尊敬的患者及家屬：您好！因您的病情需要，擬行深靜脈穿刺置管術(shù)（穿刺部位：□頸內(nèi)靜脈□鎖骨下靜脈□股靜脈□其他：________）。為使您及家屬充分了解手術(shù)相關(guān)風險，履行醫(yī)療告知義務，現(xiàn)將手術(shù)可能存在的風險及注意事項告知如下，請您仔細閱讀并慎重考慮。一、患者基本信息姓名：________年齡：________歲性別：□男□女診斷：________________________既往史：________________________二、手術(shù)目的深靜脈穿刺置管術(shù)主要用于：1.建立長期、安全的靜脈輸液通道，便于輸注高濃度藥物、營養(yǎng)液或進行大量補液；2.監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），評估循環(huán)容量及心功能；3.開展血液凈化、血漿置換等特殊治療；4.快速輸血、輸液以搶救休克或重癥患者。三、手術(shù)潛在風險及并發(fā)癥（包括但不限于以下情況）（一）穿刺相關(guān)并發(fā)癥1.出血/血腫：穿刺過程中可能損傷血管（如動脈、靜脈分支），導致局部出血、皮下血腫；嚴重時需壓迫止血、血腫清除或輸血治療。2.感染：穿刺部位或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染（如局部紅腫、發(fā)熱、敗血癥），可能需要拔除導管、抗感染治療，甚至引發(fā)感染性休克。3.氣胸/血胸（多見于頸內(nèi)、鎖骨下靜脈穿刺）：穿刺針或?qū)Ыz誤入胸腔，導致氣體（氣胸）或血液（血胸）積聚；嚴重時需胸腔閉式引流、吸氧甚至手術(shù)干預。4.血管損傷：動脈損傷：誤穿動脈（如頸總動脈、鎖骨下動脈），可能引發(fā)大出血、假性動脈瘤或動脈栓塞，需壓迫、栓塞或手術(shù)修復；神經(jīng)損傷：穿刺刺激或損傷周圍神經(jīng)（如臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)），可出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、活動障礙或呼吸困難，多數(shù)可逐漸恢復，少數(shù)可能遺留后遺癥。（二）導管相關(guān)并發(fā)癥1.導管堵塞：血液凝固、藥物沉淀或?qū)Ч芘で鷮е螺斠翰粫?，需溶栓、更換導管或重新穿刺。2.導管移位/斷裂：導管脫出血管、進入心臟或其他部位，或因外力（如牽拉、擠壓）斷裂，可能需要介入或手術(shù)取出。3.血栓形成：導管刺激血管內(nèi)膜引發(fā)血栓，可導致深靜脈血栓（DVT）或肺栓塞（PE），表現(xiàn)為肢體腫脹、胸痛、咯血；需抗凝、溶栓或取栓治療，嚴重時危及生命。（三）全身反應及其他1.過敏反應：對穿刺材料（如導管、導絲）或術(shù)中用藥（如局麻藥、肝素）過敏，可出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、過敏性休克，需緊急抗過敏治療。2.心律失常：導管或?qū)Ыz刺激心臟（如進入右心房、右心室），引發(fā)早搏、心動過速甚至室顫，需調(diào)整導管位置或急救處理。3.迷走反射：穿刺刺激導致心動過緩、低血壓、惡心嘔吐，需暫停操作、補液、使用阿托品等藥物。4.其他意外：因患者解剖變異（如血管畸形、胸廓畸形）、病情危重（如休克、凝血功能障礙）等因素，可能出現(xiàn)難以預料的并發(fā)癥，甚至危及生命。四、知情同意聲明我們已向您（及家屬）詳細解釋了深靜脈穿刺手術(shù)的目的、方法及上述風險，您（及家屬）已充分理解手術(shù)的必要性及潛在風險，愿意承擔相應風險并決定：□同意行深靜脈穿刺置管術(shù)□不同意行深靜脈穿刺置管術(shù)，選擇其他治療方式：________患者簽名：________日期：____年____月____日家屬（關(guān)系：________）簽名：________日期：____年____月____日五、醫(yī)護人員聲明經(jīng)治醫(yī)師已向患者及家屬履行上述告知義務，解答了相關(guān)疑問：醫(yī)師簽名：________日期：____年____月____日護士簽名（如涉及）：________日期：____年____月____日備注：本告知書僅為常見風險說明，具體風險因患者個體差異、病情