壓瘡護理標(biāo)準(zhǔn)操作流程示范壓瘡（壓力性損傷）作為長期臥床、術(shù)后康復(fù)及重癥患者的常見并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦與醫(yī)療成本，還可能延緩康復(fù)進程。建立科學(xué)規(guī)范的護理操作流程，是降低壓瘡發(fā)生率、提升護理質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐與循證護理證據(jù)，系統(tǒng)闡述壓瘡護理的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，為臨床護理人員提供實用參考。一、壓瘡風(fēng)險動態(tài)評估流程（一）評估工具選擇臨床推薦采用Braden量表（包含感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力6個維度）進行風(fēng)險分層，評分≤12分為高風(fēng)險，需立即啟動預(yù)防措施；13-14分為中風(fēng)險，15-18分為低風(fēng)險。對于特殊人群（如肥胖、水腫患者），可結(jié)合Norton量表或臨床經(jīng)驗補充評估。（二）評估實施時機新入院患者2小時內(nèi)完成首次評估；病情變化（如術(shù)后、意識改變、活動能力下降）、轉(zhuǎn)科患者即刻復(fù)評；高風(fēng)險患者每日評估，中/低風(fēng)險患者每周至少2次評估。（三）評估內(nèi)容與記錄重點觀察骨隆突處（骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)等）皮膚顏色、溫度、完整性及患者主觀感受（疼痛、麻木）。評估結(jié)果需同步記錄于護理文書，明確標(biāo)注高風(fēng)險區(qū)域，為后續(xù)護理措施提供依據(jù)。二、壓瘡預(yù)防護理核心流程（一）體位管理與減壓操作1.體位變換高風(fēng)險患者每2小時翻身1次（可結(jié)合翻身卡記錄時間），采用30°側(cè)臥體位（避免90°壓迫），在肩胛、髖部、膝關(guān)節(jié)等骨隆突處墊減壓枕（如凝膠墊、氣墊圈），保持肢體功能位。使用便盆時避免拖拽，可墊軟枕減少局部壓力。2.器具輔助減壓臥床患者推薦使用交替式減壓床墊（充氣頻率根據(jù)患者體重調(diào)整）；坐輪椅患者每15-30分鐘抬臀1次（或使用減壓坐墊），單次坐位時間不超過2小時；足跟部可使用懸浮足跟墊，避免直接接觸床面。（二）皮膚清潔與保護1.清潔流程用溫水（38-40℃）輕柔清潔皮膚，避免用力擦拭；大小便失禁患者使用pH中性沐浴液，清潔后立即擦干，重點擦干皮膚褶皺處（如腹股溝、腋窩）。2.皮膚保護干燥皮膚每日涂抹保濕乳（含凡士林、甘油成分），避免使用含酒精的消毒劑；易受壓區(qū)域（如骶尾部）可預(yù)防性使用皮膚保護膜（液體敷料），形成透氣防護層；出現(xiàn)紅斑時，避免按摩（防止加重組織損傷），可冷敷（溫度≤32℃）緩解炎癥。（三）營養(yǎng)支持與系統(tǒng)管理1.營養(yǎng)評估聯(lián)合營養(yǎng)師采用微型營養(yǎng)評定法（MNA）評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，重點關(guān)注血清白蛋白、血紅蛋白水平。2.飲食干預(yù)高風(fēng)險患者每日攝入蛋白質(zhì)≥1.2g/kg（如雞蛋、魚肉、豆制品）；維生素C（新鮮果蔬）、鋅（瘦肉、堅果）等營養(yǎng)素需充足；吞咽障礙患者遵醫(yī)囑實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保證每日熱量供應(yīng)。三、分期壓瘡針對性護理流程（一）Ⅰ期壓瘡（非蒼白性紅斑）護理重點：解除壓力，促進血液循環(huán)。操作步驟：1.每1小時觀察紅斑消退情況，避免該部位再次受壓；2.清潔后涂抹水膠體敷料（薄型），每日更換1次，觀察皮膚顏色變化；3.若紅斑持續(xù)超過30分鐘不消退，報告醫(yī)生評估是否調(diào)整減壓方案。（二）Ⅱ期壓瘡（部分皮層損傷，水皰/淺潰瘍）護理重點：保護創(chuàng)面，預(yù)防感染。操作步驟：1.未破水皰：用無菌紗布覆蓋，避免摩擦，每2日觀察完整性；2.已破水皰：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除腐皮后，選擇水膠體敷料（厚型）或泡沫敷料，根據(jù)滲液情況每1-3日更換；3.疼痛明顯時，遵醫(yī)囑使用局部鎮(zhèn)痛藥（如利多卡因凝膠）。（三）Ⅲ/Ⅳ期及不可分期壓瘡（全皮層/組織壞死）護理重點：清創(chuàng)引流，促進肉芽生長。操作步驟：1.外科清創(chuàng)：由醫(yī)生評估是否需銳器清創(chuàng)（如壞死組織>25%），術(shù)后用碘伏（0.5%）消毒創(chuàng)面周圍皮膚；2.創(chuàng)面處理：根據(jù)滲液量選擇敷料（滲液多→藻酸鹽敷料；滲液少→水膠體/泡沫敷料），每1-2日更換，觀察有無膿性分泌物；3.感染控制：體溫升高、創(chuàng)面異味時，留取分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素；4.體位管理：避免創(chuàng)面直接受壓，可采用懸浮床或定制減壓裝置。四、健康教育與多學(xué)科協(xié)作（一）患者及家屬教育指導(dǎo)家屬掌握正確翻身方法（如雙人軸線翻身）、減壓器具使用技巧（如氣墊床充氣調(diào)節(jié)）；教會患者自我觀察（如坐輪椅時感覺臀部疼痛需立即抬臀）；強調(diào)營養(yǎng)飲食的重要性，提供個性化食譜（如吞咽障礙患者的流食配方）。（二）團隊協(xié)作機制護士：負(fù)責(zé)風(fēng)險評估、基礎(chǔ)護理、創(chuàng)面觀察，及時與醫(yī)生溝通病情；醫(yī)生：制定清創(chuàng)、抗感染方案，評估手術(shù)指征（如壓瘡惡變）；營養(yǎng)師：動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，監(jiān)測血清蛋白水平；康復(fù)師：指導(dǎo)患者進行肢體功能鍛煉，減少制動時間。五、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進建立壓瘡護理質(zhì)控小組，每月抽查護理記錄、創(chuàng)面愈合情況，分析高風(fēng)險案例；定期開展護理查房，分享疑難病例（如糖尿病患者壓瘡）的處理經(jīng)驗；每季度更新流程（結(jié)合最新指南，如2023年NPUAP壓瘡防治指南），確保護理措施循證有效。壓瘡護理是