超基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有接受超基本醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相應(yīng)服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供超基本醫(yī)療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及具體描述（一）服務(wù)項目1.個性化醫(yī)療方案定制：甲方根據(jù)乙方的身體狀況、病史、家族病史、生活習(xí)慣等因素，為乙方量身定制專屬的醫(yī)療方案，包括但不限于疾病診斷、治療建議、康復(fù)計劃等。2.高端醫(yī)療設(shè)備檢查：使用先進的高端醫(yī)療設(shè)備，如[具體設(shè)備名稱1]、[具體設(shè)備名稱2]等，為乙方進行全面、精準(zhǔn)的身體檢查，以輔助疾病的診斷和治療。3.專家會診：組織甲方內(nèi)部各領(lǐng)域的專家以及邀請外部知名專家，針對乙方的病情進行多學(xué)科會診，共同商討最佳治療方案。4.特殊治療手段：提供一些超出常規(guī)基本醫(yī)療范疇的特殊治療手段，如[具體特殊治療手段1]、[具體特殊治療手段2]等，但需根據(jù)乙方的病情及身體狀況，經(jīng)專家評估后確定是否適用。（二）服務(wù)流程1.預(yù)約掛號：乙方通過電話、網(wǎng)絡(luò)平臺或現(xiàn)場預(yù)約等方式，提前與甲方預(yù)約超基本醫(yī)療服務(wù)的時間和項目。2.初診：乙方按照預(yù)約時間前往甲方醫(yī)療機構(gòu)，進行初步的身體檢查和信息采集，醫(yī)生詳細了解乙方的病情及相關(guān)情況。3.方案制定：甲方醫(yī)療團隊根據(jù)初診結(jié)果，為乙方制定個性化醫(yī)療方案，并向乙方詳細解釋方案內(nèi)容、治療預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險等。4.檢查與治療：乙方根據(jù)方案安排，接受高端醫(yī)療設(shè)備檢查和特殊治療手段等服務(wù)，在治療過程中，甲方醫(yī)護人員密切關(guān)注乙方的身體反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。5.會診：如遇復(fù)雜病情，甲方組織專家會診，會診專家共同分析病情，提出專業(yè)意見，形成最終的治療決策。6.康復(fù)指導(dǎo)：治療結(jié)束后，甲方為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、運動、心理調(diào)節(jié)等方面的建議，幫助乙方盡快恢復(fù)健康。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取超基本醫(yī)療服務(wù)費用。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，在必要時調(diào)整醫(yī)療方案，但應(yīng)提前通知乙方并說明理由。對乙方提供的個人信息及病情信息予以保密，但法律另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供超基本醫(yī)療服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。配備專業(yè)的醫(yī)療團隊，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等，為乙方的醫(yī)療服務(wù)提供保障，并確保相關(guān)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗。向乙方詳細說明超基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險、費用等信息，確保乙方充分了解并同意接受服務(wù)。按照約定的時間和方式為乙方提供服務(wù)，如因特殊原因需要變更服務(wù)時間或方式，應(yīng)提前通知乙方并取得乙方同意。在服務(wù)過程中，妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，按照規(guī)定期限存檔，并在乙方需要時提供查閱和復(fù)印服務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解超基本醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、流程、風(fēng)險、費用等信息，要求甲方進行詳細解釋。根據(jù)自身病情和需求，自主決定是否接受甲方提供的超基本醫(yī)療服務(wù)及具體服務(wù)項目。在接受服務(wù)過程中，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度等方面提出意見和建議。查閱和復(fù)印自己的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料。2.義務(wù)如實向甲方提供個人基本信息、病史、家族病史、過敏史等與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求和安排，按時接受超基本醫(yī)療服務(wù)，積極配合甲方的治療方案，遵守醫(yī)囑。按照本協(xié)議約定及時支付超基本醫(yī)療服務(wù)費用。尊重甲方的醫(yī)護人員，不得干擾醫(yī)療秩序，不得侮辱、誹謗醫(yī)護人員。三、服務(wù)費用及支付方式（一）服務(wù)費用1.甲方提供的超基本醫(yī)療服務(wù)費用總計為人民幣[X]元。該費用包含個性化醫(yī)療方案定制費、高端醫(yī)療設(shè)備檢查費、專家會診費、特殊治療手段費以及康復(fù)指導(dǎo)費等各項服務(wù)費用，但不包括可能產(chǎn)生的藥品費、醫(yī)療器械費等額外費用。2.如乙方在服務(wù)過程中因病情需要增加或變更服務(wù)項目，雙方應(yīng)根據(jù)實際情況另行協(xié)商確定費用，并簽訂補充協(xié)議。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。2.剩余服務(wù)費用在甲方完成全部超基本醫(yī)療服務(wù)后，經(jīng)乙方確認無異議后[X]個工作日內(nèi)支付完畢。3.甲方應(yīng)在收到乙方預(yù)付款后開具相應(yīng)的發(fā)票；在收到乙方全部服務(wù)費用后，開具正式的全額發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供超基本醫(yī)療服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還乙方已支付的全部服務(wù)費用，并按照服務(wù)費用總額的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方違約行為給乙方造成身體損害或其他損失的，甲方還應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若甲方未妥善保管乙方的醫(yī)療資料，導(dǎo)致乙方醫(yī)療資料遺失或損壞，影響乙方后續(xù)就醫(yī)或權(quán)益的，甲方應(yīng)采取措施予以補救，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人信息及病情信息，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及違約金。如乙方仍未支付，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部服務(wù)費用及按照服務(wù)費用總額的[X]%計算的違約金。2.若乙方提供虛假信息，導(dǎo)致甲方制定的醫(yī)療方案失誤或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.若乙方違反醫(yī)囑，不配合甲方的治療方案，影響治療效果或?qū)е虏∏榧又氐?，乙方自行承?dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成全部超基本醫(yī)療服務(wù)并乙方支付全部服務(wù)費用之日止。2.