演講人：日期:慢性腎功能衰竭透析護理流程規(guī)范目錄CATALOGUE01治療前準備工作02透析通路建立流程03治療中監(jiān)測與管理04應(yīng)急事件處理流程05治療后護理操作06長期管理及教育PART01治療前準備工作患者評估與狀態(tài)確認生命體征監(jiān)測全面評估患者血壓、心率、體溫及血氧飽和度等指標，確保其生理狀態(tài)符合透析條件，排除急性感染或低血壓等禁忌癥。實驗室指標核查檢查患者近期血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能及凝血功能報告，重點關(guān)注血鉀、尿素氮及肌酐水平，為制定個體化透析方案提供依據(jù)。血管通路評估檢查動靜脈瘺或中心靜脈導管的功能狀態(tài)，觀察是否存在紅腫、滲血或血栓形成，確保通路通暢且無感染跡象。心理狀態(tài)與依從性評估了解患者對透析治療的認知程度及心理狀態(tài)，針對焦慮或抵觸情緒進行疏導，提高治療配合度。開機后運行自檢程序，確認電導度、溫度、超濾率及報警系統(tǒng)正常，檢查管路連接是否嚴密無漏氣。核對透析器、血路管及置換液的型號與有效期，檢查包裝是否完好，避免使用破損或污染產(chǎn)品。根據(jù)患者體重及凝血功能，精準計算肝素或低分子肝素劑量，確保抗凝效果同時降低出血風險。準備急救藥品、除顫儀及氧氣裝置，確保突發(fā)低血壓或心律失常時能迅速響應(yīng)。透析設(shè)備及耗材檢查透析機功能測試耗材完整性驗證抗凝劑配置應(yīng)急設(shè)備備用環(huán)境消毒與無菌操作準備治療區(qū)域清潔消毒無菌耗材開封流程醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)療廢物分類管理使用含氯消毒劑擦拭透析機表面、操作臺及地面，紫外線空氣消毒至少30分鐘，降低交叉感染風險。嚴格執(zhí)行七步洗手法，穿戴無菌手套、口罩及隔離衣，避免操作過程中引入病原體。采用非接觸式技術(shù)打開透析器及管路包裝，避免觸碰內(nèi)表面，連接時保持接口無菌狀態(tài)。設(shè)置專用銳器盒及感染性廢物容器，透析結(jié)束后立即分類處置廢棄耗材，防止污染擴散。PART02透析通路建立流程血管條件評估根據(jù)患者病情及血管條件，選擇自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）、人工血管移植物（AVG）或中心靜脈導管（CVC），其中AVF為長期透析的首選方案，因其感染風險低且使用壽命長。通路類型選擇術(shù)前溝通與準備向患者詳細解釋不同通路類型的優(yōu)缺點、手術(shù)風險及術(shù)后護理要點，簽署知情同意書，并完成血常規(guī)、凝血功能等必要檢查。通過超聲檢查評估患者血管直徑、彈性及血流情況，優(yōu)先選擇非優(yōu)勢側(cè)上肢的橈動脈或肱動脈，確保血管通路具備足夠的血流量和長期穩(wěn)定性。血管通路評估與選擇穿刺部位消毒操作標準消毒范圍與順序以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒，直徑不小于15cm，使用2%葡萄糖酸氯己定或碘伏溶液，避免重復(fù)涂抹已消毒區(qū)域。無菌操作規(guī)范消毒劑需自然干燥后方可穿刺，確保充分殺菌效果，若使用碘伏需等待至少2分鐘，氯己定需等待30秒以上。操作者需佩戴無菌手套，消毒后避免觸碰穿刺部位，覆蓋無菌洞巾，確保穿刺過程在最大無菌屏障下進行。消毒后等待時間導管連接與固定規(guī)范導管連接步驟檢查導管完整性及通暢性后，使用無菌技術(shù)連接透析管路，確保接口無滲漏，連接前需用生理鹽水沖洗管腔以排除空氣和血栓。01固定方法采用縫合加透明敷料雙重固定，導管彎曲處需預(yù)留適當長度避免牽拉，敷料應(yīng)標明更換日期及操作者簽名，定期檢查固定情況。02并發(fā)癥預(yù)防連接后觀察患者有無疼痛、出血或感染跡象，定期評估導管功能，如出現(xiàn)流量不足或感染癥狀需及時處理并記錄。03PART03治療中監(jiān)測與管理生命體征動態(tài)監(jiān)測血壓與心率實時監(jiān)測每小時記錄患者血壓、心率變化，重點關(guān)注透析過程中低血壓或高血壓危象風險，采用動態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備輔助評估血容量狀態(tài)。體溫及血氧飽和度追蹤持續(xù)監(jiān)測患者核心體溫及外周血氧飽和度，警惕感染性并發(fā)癥或低氧血癥發(fā)生，尤其對合并心肺疾病患者需強化監(jiān)測頻率。電解質(zhì)與酸堿平衡分析每30分鐘檢測透析液及血液中鉀、鈉、鈣等離子濃度，結(jié)合血氣分析結(jié)果及時調(diào)整置換液配方，預(yù)防嚴重電解質(zhì)紊亂。依據(jù)患者體重、凝血功能及出血風險分級計算初始肝素負荷量，透析中每2小時監(jiān)測ACT（活化凝血時間），動態(tài)調(diào)整維持劑量。個體化肝素劑量調(diào)控對于高出血風險患者，采用低分子肝素分次給藥模式，通過抗Xa因子活性檢測驗證抗凝效果，減少穿刺點滲血等并發(fā)癥。低分子肝素替代方案針對活動性出血患者，采用高流量透析聯(lián)合生理鹽水周期性沖洗管路，嚴格監(jiān)控跨膜壓變化以防管路凝血事件。無肝素透析技術(shù)實施抗凝方案執(zhí)行與調(diào)整出現(xiàn)頭痛、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，立即降低血流量并靜脈輸注高滲葡萄糖，必要時提前終止透析，后續(xù)改用遞增式透析方案。透析失衡綜合征干預(yù)發(fā)現(xiàn)蕁麻疹、呼吸困難等表現(xiàn)時，立即停用可疑透析器或管路，靜脈注射腎上腺素及糖皮質(zhì)激素，更換生物相容性更佳的透析膜材料。過敏反應(yīng)應(yīng)急處理針對下肢痛性痙攣，快速輸注高滲鹽水或調(diào)整超濾率，同步進行局部熱敷及肌肉拉伸，長期需優(yōu)化干體重評估及鈉濃度曲線設(shè)置。肌肉痙攣綜合管理并發(fā)癥早期識別處理PART04應(yīng)急事件處理流程03低血壓/失衡綜合征應(yīng)對02快速補充生理鹽水或高滲溶液通過靜脈通路輸注100-200ml生理鹽水或50ml50%葡萄糖溶液，必要時重復(fù)給藥直至血壓穩(wěn)定，需密切監(jiān)測生命體征變化。評估病因并調(diào)整透析方案排查是否因干體重設(shè)置過低、超濾率過高或溶質(zhì)清除過快導致癥狀，后續(xù)治療中需采用鈉梯度透析或延長透析時間。01立即暫停超濾并降低血流量迅速調(diào)整透析機參數(shù)，停止超濾并降低血泵速度至100ml/min以下，同時將患者置于頭低足高位以改善腦部供血。凝血或出血緊急處理體外循環(huán)管路凝血處理若靜脈壓升高或濾器顏色變暗，立即關(guān)閉血泵，避免強行回血導致血栓脫落，更換管路后重新評估抗凝策略（如調(diào)整肝素劑量或改用枸櫞酸抗凝）。03消化道/顱內(nèi)出血的緊急處置啟動多學科會診，進行急診內(nèi)鏡或影像學檢查，輸血糾正貧血，必要時暫停透析并轉(zhuǎn)為CRRT模式以減少出血風險。0201抗凝劑相關(guān)出血的干預(yù)立即停用肝素或低分子肝素，檢測凝血功能（APTT、PT），局部壓迫止血，必要時靜脈注射魚精蛋白中和肝素（1mg魚精蛋白中和100U肝素）。設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案透析機斷電應(yīng)急操作啟用備用電池維持血泵運轉(zhuǎn)，手動轉(zhuǎn)動血泵維持循環(huán)，15分鐘內(nèi)未恢復(fù)供電需終止治療，使用生理鹽水回血并記錄故障代碼。水路系統(tǒng)報警處理如出現(xiàn)電導度異常或溫度報警，立即切換至旁路模式，檢查濃縮液連接是否脫落或比例泵故障，排除問題后需重新校準機器參數(shù)。空氣監(jiān)測系統(tǒng)失效應(yīng)對手動排查管路氣泡，夾閉靜脈端管路，啟動備用空氣探測器或更換透析機，若大量空氣已進入患者體內(nèi)需立即采取左側(cè)臥位頭低足高位并吸氧。PART05治療后護理操作規(guī)范拔管操作流程拔管前需確認導管內(nèi)無血栓殘留，采用無菌技術(shù)緩慢拔除導管，避免暴力操作導致血管損傷或出血。拔管后立即用無菌紗布覆蓋穿刺點并施加適當壓力止血。壓迫時間與力度控制根據(jù)患者凝血功能調(diào)整壓迫時間，通常需持續(xù)壓迫15-20分鐘，力度均勻以避免局部血腫形成。對于凝血功能障礙患者，可延長壓迫時間至30分鐘以上并配合使用止血敷料。拔管后并發(fā)癥監(jiān)測密切觀察穿刺點有無滲血、血腫或假性動脈瘤形成，若出現(xiàn)異常需立即報告醫(yī)生并采取加壓包扎或介入止血措施。導管安全拔除與壓迫無菌敷料更換標準采用碘伏或氯己定溶液以穿刺點為中心螺旋式消毒，范圍直徑不小于5cm，消毒后待其自然干燥再覆蓋敷料，避免殘留消毒液刺激皮膚。穿刺部位消毒規(guī)范感染早期識別與處理每日評估穿刺點周圍皮膚有無紅腫、壓痛、膿性分泌物等感染征象，若出現(xiàn)體溫升高或白細胞計數(shù)異常，需采集分泌物培養(yǎng)并啟動抗生素治療。透析結(jié)束后需立即更換穿刺點敷料，使用透氣性好的無菌敷料覆蓋，并標注更換時間。敷料污染、潮濕或松動時應(yīng)立即更換，常規(guī)情況下每24小時更換一次。穿刺點護理與感染預(yù)防患者狀態(tài)交接記錄生命體征與透析參數(shù)記錄交接時需詳細記錄患者透析前后的血壓、心率、體重變化及超濾量，注明是否出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥及處理措施。030201血管通路評估內(nèi)容交接班需檢查內(nèi)瘺震顫或?qū)Ч芡〞承?，記錄穿刺點愈合情況、有無滲血或感染跡象，并評估患者對通路保護的認知程度。特殊注意事項標注對于合并糖尿病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病的患者，需重點交接其容量狀態(tài)、電解質(zhì)平衡及用藥調(diào)整情況，確保后續(xù)治療連續(xù)性。PART06長期管理及教育內(nèi)瘺護理與監(jiān)測指導患者每日檢查內(nèi)瘺震顫及雜音，避免壓迫或提重物，保持局部清潔干燥，發(fā)現(xiàn)異常（如紅腫、疼痛）需立即就醫(yī)。導管維護與感染預(yù)防中心靜脈導管患者需定期更換敷料，嚴格無菌操作，避免淋浴時浸濕導管，出現(xiàn)發(fā)熱或局部滲液時應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)護人員。血壓與體重管理每日定時測量血壓并記錄，控制體重增長不超過干體重的3%-5%，避免過量飲水導致容量負荷過重。藥物依從性監(jiān)督嚴格遵醫(yī)囑服用降壓藥、磷結(jié)合劑等，避免自行調(diào)整劑量，定期復(fù)查血鉀、血磷等指標以防電解質(zhì)紊亂。居家護理要點指導飲食與液體控制宣教優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食原則每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg，以雞蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，減少豆類等植物蛋白攝入以減輕腎臟負擔。限鹽限鉀限磷策略每日鹽攝入低于5g，避免腌制食品；高鉀食物（如香蕉、土豆）需焯水后食用；限制堅果、奶制品等高磷食物，必要時服用磷結(jié)合劑。液體攝入精準計算每日液體量=前日尿量+500ml，避免湯粥、水果等隱性水分攝入，使用刻度杯定量分配飲水時間。營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)評估定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等指標，必要時聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化食譜，預(yù)防營養(yǎng)不良或代謝異常。每季度進行貧血、骨代謝、心血管等并發(fā)癥評估，及時補充促紅素、活性維生素D等藥物，完善心臟超聲或骨密度檢查