急危重癥患者護(hù)理評(píng)估演講人：日期:目錄CATALOGUE02系統(tǒng)專項(xiàng)評(píng)估方法03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)鍵領(lǐng)域04應(yīng)急干預(yù)評(píng)估要點(diǎn)05動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄規(guī)范06多學(xué)科溝通協(xié)調(diào)01基礎(chǔ)評(píng)估流程規(guī)范01基礎(chǔ)評(píng)估流程規(guī)范PART初始快速評(píng)估要素氣道與呼吸狀態(tài)評(píng)估優(yōu)先確認(rèn)患者氣道是否通暢，觀察胸廓起伏、呼吸頻率及節(jié)律，評(píng)估是否存在呼吸困難、發(fā)紺或異常呼吸音（如哮鳴音、濕啰音），必要時(shí)立即采取吸痰、給氧或氣管插管等干預(yù)措施。循環(huán)功能評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)篩查快速檢查脈搏強(qiáng)度、心率、血壓及末梢循環(huán)（如皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間），識(shí)別休克早期表現(xiàn)（如脈壓差縮小、四肢厥冷），同時(shí)評(píng)估有無(wú)大出血或心律失常等危及生命的循環(huán)問(wèn)題。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化意識(shí)水平，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)能力，排除腦疝、卒中或嚴(yán)重顱腦損傷等緊急情況。123生命體征監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)根據(jù)病情選擇無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，高血壓危象患者需每5-15分鐘記錄一次，低血容量性休克患者則需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）數(shù)據(jù)綜合判斷液體復(fù)蘇效果。持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)通過(guò)脈搏血氧儀（SpO?）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氧合狀態(tài)，目標(biāo)值維持在94%以上，若低于90%需調(diào)整氧療方案或排查肺栓塞、ARDS等病因。體溫與代謝指標(biāo)追蹤高熱患者需每30分鐘復(fù)測(cè)體溫并采取物理降溫，低體溫患者需逐步復(fù)溫；同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、乳酸水平以評(píng)估組織灌注與代謝狀態(tài)?，F(xiàn)病史關(guān)鍵細(xì)節(jié)系統(tǒng)記錄慢性疾病（如糖尿病、心衰）、手術(shù)史及過(guò)敏史，特別關(guān)注抗凝藥、免疫抑制劑等可能影響治療決策的藥物使用情況。既往史與用藥史整合社會(huì)支持與轉(zhuǎn)運(yùn)信息了解家屬聯(lián)系方式、患者基礎(chǔ)生活能力及入院前救治經(jīng)過(guò)（如急救人員用藥記錄），為后續(xù)多學(xué)科協(xié)作提供依據(jù)。重點(diǎn)詢問(wèn)癥狀起始時(shí)間、誘因、進(jìn)展特點(diǎn)及緩解因素，如胸痛患者需明確疼痛性質(zhì)、放射部位及伴隨癥狀（大汗、惡心），以鑒別心梗、主動(dòng)脈夾層等急癥。病史信息采集要點(diǎn)02系統(tǒng)專項(xiàng)評(píng)估方法PART通過(guò)脈搏血氧儀動(dòng)態(tài)評(píng)估組織氧合狀態(tài)，低于90%需警惕低氧血癥，并結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)一步判斷。血氧飽和度（SpO2）觀察是否存在氣道梗阻體征（如三凹征、喉鳴音），評(píng)估痰液性質(zhì)及咳痰能力，必要時(shí)進(jìn)行氣道吸引或插管干預(yù)。氣道通暢性01020304監(jiān)測(cè)患者每分鐘呼吸次數(shù)及呼吸模式是否規(guī)律，異常呼吸如潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸可能提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)或代謝紊亂。呼吸頻率與節(jié)律通過(guò)聽(tīng)診判斷呼吸音性質(zhì)（濕啰音、哮鳴音等），結(jié)合胸部X線或CT明確肺部病變范圍及嚴(yán)重程度。肺部聽(tīng)診與影像學(xué)呼吸系統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估維度持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，心率增快或減慢可能反映容量不足、心功能不全或心律失常。血壓與心率通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量右心房壓力，評(píng)估血容量狀態(tài)及心臟前負(fù)荷，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略。中心靜脈壓（CVP）壓迫甲床后觀察顏色恢復(fù)時(shí)間，超過(guò)2秒提示外周灌注不足，常見(jiàn)于休克早期。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）010302每小時(shí)尿量低于0.5ml/kg提示腎灌注不足，四肢厥冷可能為循環(huán)衰竭的早期表現(xiàn)。尿量與末梢溫度04顱神經(jīng)功能檢查重點(diǎn)評(píng)估腦干功能，如角膜反射、吞咽反射消失可能預(yù)示腦干功能衰竭。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）從睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三方面量化意識(shí)障礙程度，評(píng)分≤8分需考慮氣管插管保護(hù)氣道。瞳孔對(duì)光反射觀察瞳孔大小、對(duì)稱性及對(duì)光反應(yīng)，單側(cè)散大固定可能提示腦疝形成，需緊急處理。疼痛刺激反應(yīng)通過(guò)壓眶或捏斜方肌評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位能力，去皮質(zhì)強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直提示嚴(yán)重腦損傷。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估工具03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)鍵領(lǐng)域PART壓瘡風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)皮膚狀態(tài)評(píng)估重點(diǎn)檢查骨突部位（如骶尾、足跟、肘部）的皮膚完整性，觀察是否存在發(fā)紅、水腫、硬結(jié)或破損，結(jié)合患者活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及潮濕暴露頻率綜合評(píng)分。活動(dòng)能力分級(jí)采用Braden量表評(píng)估患者自主翻身能力，長(zhǎng)期臥床或脊髓損傷患者需每2小時(shí)調(diào)整體位，使用減壓墊或氣墊床降低局部壓力。營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白及BMI指數(shù)，低蛋白血癥或體重過(guò)輕患者需制定高蛋白飲食計(jì)劃，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)因素藥物影響因素篩查降壓藥、鎮(zhèn)靜劑及利尿劑等易致頭暈或體位性低血壓的藥物，調(diào)整給藥時(shí)間并加強(qiáng)用藥后監(jiān)護(hù)。03評(píng)估患者步態(tài)穩(wěn)定性及肌力，帕金森病或卒中后偏癱患者需配備助行器，康復(fù)師介入進(jìn)行平衡訓(xùn)練。02平衡功能缺陷意識(shí)與認(rèn)知障礙譫妄、癡呆或鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者需加裝床欄，夜間啟用離床報(bào)警系統(tǒng)，并避免使用約束帶以減少并發(fā)癥。01血流動(dòng)力學(xué)異常長(zhǎng)期制動(dòng)、惡性腫瘤或既往VTE病史患者需每日評(píng)估Caprini評(píng)分，推薦梯度壓力襪聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預(yù)防。高危人群識(shí)別抗凝禁忌管理對(duì)出血傾向患者采用機(jī)械預(yù)防措施，如足底靜脈泵，并定期超聲檢查股靜脈、腘靜脈血流信號(hào)。監(jiān)測(cè)下肢周徑差異（＞3cm）、Homans征陽(yáng)性及皮溫升高，結(jié)合D-二聚體檢測(cè)結(jié)果判斷血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓預(yù)警指征04應(yīng)急干預(yù)評(píng)估要點(diǎn)PART通過(guò)觀察患者胸廓起伏、聽(tīng)診呼吸音、檢查口腔異物等，判斷是否存在氣道阻塞。若出現(xiàn)鼾聲、喘鳴或呼吸暫停，需立即采取頭后仰-抬下頜法或使用口咽通氣道干預(yù)。氣道管理優(yōu)先級(jí)判定氣道通暢性評(píng)估結(jié)合血氧飽和度（SpO?）、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及皮膚黏膜顏色，評(píng)估低氧血癥程度。SpO?持續(xù)低于90%或存在二氧化碳潴留時(shí)，需考慮氣管插管或機(jī)械通氣支持。氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)嘔吐、咯血或吞咽功能障礙患者，需評(píng)估誤吸可能性。采用改良洼田飲水試驗(yàn)或床旁纖維喉鏡檢查，高風(fēng)險(xiǎn)者需禁食并準(zhǔn)備負(fù)壓吸引設(shè)備。誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)收縮壓較基線下降超過(guò)20%，或脈壓差縮小至20mmHg以下，伴心率增快（>100次/分）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒），提示循環(huán)灌注不足。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常皮膚濕冷、花斑紋，尿量減少（<0.5ml/kg/h），血乳酸水平升高（>2mmol/L），反映細(xì)胞代謝由有氧轉(zhuǎn)為無(wú)氧狀態(tài)。組織缺氧表現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活導(dǎo)致的醛固酮分泌增加，均屬于休克早期代償期特征。神經(jīng)內(nèi)分泌代償反應(yīng)休克早期識(shí)別特征格拉斯哥昏迷量表（GCS）應(yīng)用從睜眼反應(yīng)（1-4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）三方面量化評(píng)估?？偡帧?分為重度昏迷，9-12分為中度障礙，13-14分為輕度障礙。瞳孔反射與腦干功能觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及角膜反射。雙側(cè)瞳孔散大固定提示腦疝形成，而不對(duì)稱散大可能為顱內(nèi)血腫壓迫動(dòng)眼神經(jīng)。特殊意識(shí)狀態(tài)鑒別譫妄表現(xiàn)為注意力渙散伴幻覺(jué)，需與代謝性腦病區(qū)分；去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢屈曲、下肢伸直）與去大腦強(qiáng)直（四肢伸直）分別提示大腦皮層或腦干損傷。意識(shí)障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)05動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄規(guī)范PART評(píng)估頻率設(shè)定原則根據(jù)患者病情危重程度（如意識(shí)狀態(tài)、循環(huán)穩(wěn)定性、呼吸支持需求等）制定差異化評(píng)估頻次，如極危重患者需每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定后可調(diào)整為每小時(shí)評(píng)估。病情分級(jí)決定頻率在實(shí)施血管活性藥物輸注、機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整或術(shù)后特殊護(hù)理階段，需縮短監(jiān)測(cè)間隔，確保實(shí)時(shí)捕捉治療反應(yīng)及潛在并發(fā)癥。治療干預(yù)關(guān)聯(lián)性調(diào)整結(jié)合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、護(hù)理專家及監(jiān)測(cè)設(shè)備技術(shù)人員的建議，動(dòng)態(tài)優(yōu)化評(píng)估計(jì)劃，避免過(guò)度監(jiān)測(cè)或遺漏關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。多學(xué)科協(xié)作共識(shí)參數(shù)異常報(bào)告流程分級(jí)預(yù)警機(jī)制設(shè)定參數(shù)閾值分級(jí)（如黃色預(yù)警、紅色預(yù)警），明確不同級(jí)別對(duì)應(yīng)的響應(yīng)人員（責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、ICU團(tuán)隊(duì)）及上報(bào)時(shí)限，確?？焖俜旨?jí)處置?？缦到y(tǒng)自動(dòng)警報(bào)整合監(jiān)護(hù)設(shè)備與醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵參數(shù)（如血氧飽和度＜90%、收縮壓＜80mmHg）的實(shí)時(shí)彈窗及短信推送，同步觸發(fā)電子病歷記錄。標(biāo)準(zhǔn)化溝通模板采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）模式結(jié)構(gòu)化傳遞異常信息，包括參數(shù)偏離值、趨勢(shì)變化、已采取措施及需支援內(nèi)容，減少信息傳遞誤差。電子化記錄關(guān)鍵項(xiàng)生命體征趨勢(shì)圖譜系統(tǒng)自動(dòng)生成體溫、心率、血壓、呼吸頻率的時(shí)序曲線圖，支持疊加顯示輸液量、藥物劑量等治療事件，輔助臨床決策分析。護(hù)理措施追溯字段記錄吸痰、體位調(diào)整、鎮(zhèn)靜評(píng)分等操作的具體時(shí)間、執(zhí)行人及效果評(píng)價(jià)，形成完整護(hù)理鏈路，便于質(zhì)量審查與交接班核查。多模態(tài)數(shù)據(jù)集成兼容影像報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如乳酸值、血?dú)夥治觯┡c床旁超聲結(jié)論的關(guān)聯(lián)展示，提供綜合評(píng)估面板，避免信息碎片化。06多學(xué)科溝通協(xié)調(diào)PART危急值傳遞機(jī)制信息化系統(tǒng)支持通過(guò)電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)彈窗警示危急值，同步推送至值班醫(yī)護(hù)移動(dòng)終端，避免人工傳遞導(dǎo)致的延誤或遺漏。閉環(huán)管理要求接收方需復(fù)述危急值內(nèi)容并簽字確認(rèn)，護(hù)理人員同步記錄患者生命體征變化及干預(yù)措施，形成從報(bào)告到處置的完整閉環(huán)。標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告流程建立統(tǒng)一的危急值報(bào)告模板，明確檢測(cè)科室、臨床科室及護(hù)理單元的責(zé)任分工，確保檢驗(yàn)結(jié)果在10分鐘內(nèi)傳遞至責(zé)任醫(yī)師并記錄復(fù)核。包括最新生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出入量平衡、血管活性藥物使用劑量及療效評(píng)價(jià)等關(guān)鍵指標(biāo)，需量化對(duì)比前次交接數(shù)據(jù)?；颊邉?dòng)態(tài)評(píng)估數(shù)據(jù)重點(diǎn)說(shuō)明待執(zhí)行的檢查項(xiàng)目（如CT預(yù)約）、未達(dá)標(biāo)的治療目標(biāo)（如血壓控制范圍）、需特殊觀察的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如腦疝先兆）。未完成診療事項(xiàng)詳細(xì)交接呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、深靜脈導(dǎo)管維護(hù)情況、引流液性狀及量，標(biāo)注需重點(diǎn)巡檢的儀器報(bào)警閾值。設(shè)備與管路狀態(tài)交接班核心內(nèi)容家屬溝通重點(diǎn)事項(xiàng)病情變化客觀描述