腎內科慢性腎病患者腎性貧血治療指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02鐵劑補充治療01腎性貧血概述03促紅細胞生成素治療04輸血治療策略05原發(fā)病控制與綜合管理06營養(yǎng)支持與生活調整腎性貧血概述01定義與發(fā)病機制腎功能損傷與貧血關聯(lián)鐵利用障礙與炎癥狀態(tài)EPO合成減少的核心作用腎性貧血是由于慢性腎臟?。–KD）患者腎小球濾過率（GFR）持續(xù)低于30ml/min，導致促紅細胞生成素（EPO）分泌不足、鐵代謝紊亂及尿毒癥毒素蓄積，進而引發(fā)的正色素正細胞性貧血。腎臟是EPO的主要合成器官，腎功能衰竭時EPO生成顯著下降，直接抑制骨髓紅系祖細胞增殖與分化，導致紅細胞生成減少。慢性炎癥因子（如IL-6、TNF-α）上調鐵調素水平，阻礙腸道鐵吸收和巨噬細胞鐵釋放，進一步加重貧血。臨床表現(xiàn)與診斷標準典型癥狀患者常表現(xiàn)為乏力、心悸、活動耐量下降、皮膚黏膜蒼白等貧血共性癥狀，嚴重者可合并心絞痛或心力衰竭。分期評估根據(jù)CKD分期（GFR<60ml/min）和貧血嚴重程度（Hb分級）綜合判斷，需動態(tài)監(jiān)測Hb、網織紅細胞計數(shù)及鐵代謝指標（血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度）。實驗室診斷依據(jù)需滿足血紅蛋白（Hb）男性<130g/L、女性<120g/L（WHO標準），且需排除其他貧血病因（如缺鐵、溶血或血液系統(tǒng)疾?。ＤI功能進行性惡化糖尿病腎病、高血壓腎損害等基礎疾病可加速EPO缺乏和鐵代謝異常，同時合并感染或營養(yǎng)不良會進一步惡化貧血。合并癥影響醫(yī)源性因素長期使用ACEI/ARB類藥物可能抑制EPO活性，血液透析中的失血或頻繁采血也是貧血加重的誘因。CKD病程越長、GFR越低，貧血發(fā)生率越高，終末期腎?。‥SRD）患者貧血患病率可達90%以上。病因與危險因素鐵劑補充治療02硫酸亞鐵作為一線口服鐵劑，需空腹服用以提高吸收率，但可能引起胃腸道刺激癥狀如惡心、便秘，建議搭配維生素C增強鐵吸收。多糖鐵復合物胃腸道耐受性較好，適合長期服用，且不受飲食影響，可隨餐服用，尤其適用于老年或消化功能較差的患者。富馬酸亞鐵含鐵量較高，需注意劑量控制以避免鐵過載，建議分次服用并監(jiān)測血清鐵蛋白水平。緩釋鐵劑減少胃腸道副作用，但吸收率相對較低，需根據(jù)患者耐受性和鐵缺乏程度個體化調整劑量?？诜F劑的選擇與用法對于存在吸收障礙、嚴重胃腸道反應或依從性差的患者，靜脈補鐵可作為替代方案?？诜F劑無效或不耐受蔗糖鐵安全性較高，過敏反應少；右旋糖酐鐵需做過敏試驗，輸注過程中密切監(jiān)測生命體征。蔗糖鐵與右旋糖酐鐵01020304當患者血清鐵蛋白低于特定閾值且轉鐵蛋白飽和度顯著降低時，需優(yōu)先考慮靜脈補鐵以快速糾正貧血。絕對鐵缺乏根據(jù)體重和缺鐵程度計算總劑量，分次輸注以避免急性鐵過載，同時監(jiān)測肝腎功能及電解質平衡。劑量與療程靜脈補鐵的適應癥與注意事項鐵代謝監(jiān)測與療效評估每3個月檢測一次，指導鐵劑調整，避免鐵過載或治療不足，目標值為維持鐵蛋白在合理范圍。血清鐵蛋白與轉鐵蛋白飽和度治療后血紅蛋白上升速度應控制在合理區(qū)間，過快可能增加心血管風險，過慢需排查其他貧血原因。血紅蛋白動態(tài)變化合并感染或慢性炎癥時，鐵蛋白可能假性升高，需結合C反應蛋白等指標綜合判斷鐵儲備狀態(tài)。炎癥指標干擾當轉鐵蛋白飽和度降低但鐵蛋白正常時，需考慮鐵利用障礙，可能需聯(lián)合促紅細胞生成素治療。功能性鐵缺乏評估促紅細胞生成素治療03藥物種類與給藥方式重組人促紅細胞生成素（rhEPO）包括短效制劑（如α-EPO、β-EPO）和長效制劑（如達依泊汀α），短效制劑需每周1-3次皮下或靜脈注射，長效制劑可每1-4周給藥一次，顯著降低給藥頻率。030201持續(xù)性紅細胞生成素受體激動劑（CERA）如甲氧基聚乙二醇-EPOβ，通過化學修飾延長半衰期，每月僅需給藥1次，適用于依從性差或需長期治療的患者。給藥途徑選擇皮下注射生物利用度更高且劑量需求較低，但可能引起局部反應；靜脈注射適用于血液透析患者，需結合臨床場景個體化選擇。劑量調整與目標血紅蛋白初始劑量設定根據(jù)患者體重（50-100IU/kg/次）及貧血嚴重程度制定，每周分2-3次給藥，避免過快糾正貧血導致高血壓等風險。動態(tài)調整策略每2-4周監(jiān)測血紅蛋白（Hb）水平，若Hb上升速度＞1g/dL/月或未達目標（10-11.5g/dL），需減少或增加劑量20%-25%，確保平穩(wěn)達標。特殊人群調整合并炎癥、鐵缺乏或惡性腫瘤者需更高劑量；老年患者及心血管疾病患者應謹慎調整，目標Hb不宜超過11g/dL以降低血栓風險。EPO可能激活血管收縮機制并增加血液黏稠度，需定期監(jiān)測血壓，必要時聯(lián)合降壓藥或抗凝治療，尤其關注透析患者動靜脈瘺通暢性。不良反應監(jiān)測與管理高血壓與血栓事件罕見但嚴重，表現(xiàn)為EPO治療后Hb驟降且網織紅細胞減少，需立即停藥并檢測抗EPO抗體，切換免疫抑制治療或輸血支持。純紅細胞再生障礙（PRCA）EPO治療會加速鐵消耗，需同步監(jiān)測轉鐵蛋白飽和度（TSAT≥20%）和血清鐵蛋白（≥100ng/mL），及時補充靜脈鐵劑以避免功能性缺鐵。鐵代謝紊亂輸血治療策略04輸血適應癥與禁忌癥嚴重貧血癥狀當患者血紅蛋白水平顯著降低并伴隨明顯臨床癥狀（如心悸、呼吸困難、乏力）時，需考慮輸血治療以快速改善組織缺氧狀態(tài)。急性失血或手術前準備對于因消化道出血或外傷導致急性失血的患者，或需進行重大手術前血紅蛋白未達安全閾值的患者，輸血可作為緊急干預手段。禁忌癥范圍存在嚴重容量負荷過重、未控制的高血壓或充血性心力衰竭的患者應謹慎評估輸血風險；對輸血成分過敏或有嚴重輸血反應史者需禁用。輸血前的評估與準備實驗室指標確認需全面檢測血紅蛋白、血細胞比容、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度及腎功能指標，明確貧血程度及潛在病因。血型與交叉配血評估患者心血管功能、容量狀態(tài)及是否存在感染跡象，必要時進行超聲心動圖或容量負荷試驗。嚴格進行ABO血型、RhD血型鑒定及交叉配血試驗，確保血液成分相容性，降低免疫性溶血風險?；颊郀顟B(tài)評估即時反應監(jiān)測輸血后需監(jiān)測血清鐵蛋白及血紅蛋白動態(tài)變化，預防鐵過載；出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹或呼吸困難時需考慮遲發(fā)性溶血或輸血相關肺損傷。遲發(fā)性并發(fā)癥管理長期隨訪計劃對反復輸血患者制定個體化隨訪方案，定期評估鐵代謝、感染風險及造血功能，優(yōu)化后續(xù)治療策略。輸血過程中密切觀察患者生命體征，包括體溫、心率、血壓及血氧飽和度，警惕急性溶血反應或過敏反應。輸血后監(jiān)測與并發(fā)癥處理原發(fā)病控制與綜合管理05慢性腎臟病的規(guī)范化治療通過腎活檢、影像學檢查和實驗室指標明確原發(fā)病因，根據(jù)GFR水平實施分級診療策略，延緩腎功能惡化進程。病因診斷與分期管理通過低蛋白飲食配合酮酸制劑，將24小時尿蛋白定量控制在0.5g以下，減輕腎小球高濾過狀態(tài)。蛋白尿管理采用ACEI/ARB類藥物控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病患者需維持糖化血紅蛋白≤7%，減少血管內皮損傷。血壓與血糖控制010302定期監(jiān)測鈣磷代謝，使用磷結合劑維持血磷1.13-1.78mmol/L，補充活性維生素D預防繼發(fā)性甲旁亢。代謝紊亂糾正04透析充分性與貧血改善透析方案優(yōu)化血液透析患者應保證每周KT/V≥1.2，腹膜透析患者周CCr≥50L，通過延長透析時間或增加頻率改善尿毒癥毒素清除。02040301EPO抵抗處理排查炎癥狀態(tài)（hs-CRP＞5mg/L）、繼發(fā)性甲旁亢（iPTH＞300pg/ml）等EPO抵抗因素，必要時調整給藥途徑和劑量。鐵代謝監(jiān)測每月檢測血清鐵蛋白（維持200-500μg/L）和轉鐵蛋白飽和度（20%-50%），靜脈補鐵更適用于透析患者鐵缺乏糾正。透析相關溶血防治嚴格監(jiān)控透析液溫度、滲透壓和消毒劑殘留，選擇生物相容性好的透析膜減少機械性溶血發(fā)生。腎移植后的貧血管理免疫抑制劑調整監(jiān)測他克莫司/環(huán)孢素血藥濃度，避免過量使用MMF等骨髓抑制藥物，適時轉換為mTOR抑制劑改善造血微環(huán)境。病毒感染篩查定期檢測CMV、EBV、B19病毒載量，對病毒相關性貧血及時采用更昔洛韋或靜脈丙球治療。鐵儲備評估移植后3個月內每兩周檢測鐵代謝指標，對絕對性鐵缺乏優(yōu)先選擇口服補鐵，合并炎癥時考慮靜脈補鐵。腎功能恢復監(jiān)測通過測定移植腎GFR評估EPO分泌能力，當GFR穩(wěn)定＞60ml/min且血紅蛋白持續(xù)低于110g/L時啟動EPO治療。營養(yǎng)支持與生活調整06優(yōu)質蛋白與熱量攝入優(yōu)先選擇雞蛋、瘦肉、魚類等優(yōu)質蛋白來源，減少非必需氨基酸攝入，降低腎臟代謝負擔。建議每日蛋白質攝入量控制在0.6-0.8g/kg體重，避免過度消耗體內蛋白質儲備。高生物價蛋白選擇通過增加碳水化合物和健康脂肪（如橄欖油、堅果）的攝入，確保每日熱量達到30-35kcal/kg體重，防止因熱量不足導致蛋白質分解供能。熱量補充策略限制高磷食物（如乳制品、動物內臟）的攝入，結合磷結合劑使用，減少血磷水平對貧血治療的干擾。低磷飲食管理微量元素與維生素補充鐵劑補充方案根據(jù)血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度指標，選擇口服或靜脈鐵劑補充。口服鐵劑需與維生素C同服以提高吸收率，靜脈鐵劑適用于腸道吸收障礙患者。促紅細胞生成素輔助治療在鐵代謝達標基礎上，聯(lián)合使用促紅細胞生成素（ESA），定期監(jiān)測血紅蛋白水平，避免過快糾正貧血引發(fā)心血管風險。葉酸與維生素B12補充針對營養(yǎng)不良或胃腸道吸收功能受損患者，補充葉酸（5mg/日）和維生素