演講人：日期:腎衰竭患者透析護(hù)理流程培訓(xùn)目錄CATALOGUE01透析前準(zhǔn)備流程02治療中操作規(guī)范03透析后護(hù)理要點(diǎn)04并發(fā)癥應(yīng)急處置05患者教育內(nèi)容06質(zhì)量管理要求PART01透析前準(zhǔn)備流程患者生命體征評估血壓監(jiān)測準(zhǔn)確測量患者血壓，評估是否存在高血壓或低血壓風(fēng)險(xiǎn)，確保透析過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定。01心率與血氧檢查記錄患者心率和血氧飽和度，排查心律失常或低氧血癥等潛在并發(fā)癥。02體溫檢測確認(rèn)患者體溫是否正常，發(fā)熱可能提示感染或其他系統(tǒng)性疾病，需進(jìn)一步評估。03體重測量精確記錄患者透析前干體重，為超濾量設(shè)定提供依據(jù)，避免容量負(fù)荷過重或不足。04血管通路檢查與準(zhǔn)備動靜脈內(nèi)瘺評估檢查內(nèi)瘺震顫、雜音及皮膚完整性，確保通路通暢且無感染、狹窄或血栓形成。02040301通路功能測試通過血流速監(jiān)測和壓力檢測評估通路功能，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查以排除異常。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理觀察導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液，嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)管消毒和封管處理。患者教育指導(dǎo)患者保護(hù)血管通路的方法，如避免壓迫、保持清潔及異常癥狀的及時(shí)報(bào)告。核對透析器、管路及穿刺包的有效期和包裝完整性，確保無污染或破損。耗材無菌檢查根據(jù)患者個(gè)體化需求配制肝素或低分子肝素，并核對劑量以避免凝血或出血風(fēng)險(xiǎn)?？鼓齽?zhǔn)備01020304完成機(jī)器開機(jī)自檢程序，確認(rèn)電導(dǎo)度、溫度、超濾控制等參數(shù)校準(zhǔn)無誤。透析機(jī)自檢檢查急救藥品、體外循環(huán)凝血處理工具及備用設(shè)備的可用性，保障突發(fā)情況應(yīng)對能力。應(yīng)急預(yù)案核查透析設(shè)備及耗材確認(rèn)PART02治療中操作規(guī)范預(yù)沖與排氣處理使用生理鹽水充分預(yù)沖透析器及管路，排除氣泡并檢查膜完整性。預(yù)沖過程中需觀察透析器纖維束是否均勻濕潤，避免凝血風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無菌操作建立體外循環(huán)管路前需徹底消毒穿刺部位，使用無菌敷料覆蓋，避免感染風(fēng)險(xiǎn)。管路連接時(shí)需確保接口緊密無滲漏，防止空氣進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。血管通路評估與選擇優(yōu)先評估患者動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管的功能狀態(tài)，選擇血流充足、穿刺難度低的部位。若使用臨時(shí)導(dǎo)管，需確認(rèn)其位置正確且無血栓形成。體外循環(huán)管路建立抗凝劑使用與劑量調(diào)整個(gè)體化抗凝方案制定根據(jù)患者體重、凝血功能及出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝劑類型（如普通肝素、低分子肝素或無肝素透析）。首次使用需監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT）以調(diào)整劑量。動態(tài)劑量調(diào)整策略治療中每30-60分鐘評估患者有無出血傾向或管路凝血跡象，及時(shí)調(diào)整抗凝劑輸注速度。對于高?；颊撸刹捎镁植胯蹤此峥鼓越档拖到y(tǒng)性出血風(fēng)險(xiǎn)。抗凝相關(guān)并發(fā)癥處理若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血或消化道出血，立即減少抗凝劑量并壓迫止血；嚴(yán)重凝血需更換管路并重新計(jì)算抗凝需求。123實(shí)時(shí)參數(shù)監(jiān)測流程血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)追蹤動脈壓、靜脈壓及跨膜壓變化，壓力異常時(shí)排查管路扭曲、凝血或流量不足等問題。每小時(shí)記錄血壓、心率以評估容量負(fù)荷狀態(tài)。電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)控每30分鐘檢測透析液電解質(zhì)濃度（如鉀、鈣），根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整碳酸氫鹽濃度，防止低鉀血癥或代謝性堿中毒。并發(fā)癥預(yù)警與干預(yù)設(shè)置超濾率報(bào)警閾值，避免過快脫水導(dǎo)致低血壓。發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)立即排查致熱原反應(yīng)，必要時(shí)終止透析并給予對癥支持。PART03透析后護(hù)理要點(diǎn)無菌操作規(guī)范撤除管路前需嚴(yán)格遵循無菌原則，佩戴無菌手套并使用消毒棉片清潔管路連接處，避免細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。操作過程中需確保環(huán)境清潔，減少空氣暴露時(shí)間。分段夾閉與分離技術(shù)先夾閉動脈端管路，再夾閉靜脈端，防止血液回流。分離時(shí)需緩慢操作，觀察有無凝血塊或異常出血，確保管路內(nèi)無殘留液體。廢棄物分類處理撤除的管路及針頭需立即放入銳器盒，避免二次污染。其他醫(yī)療垃圾按感染性廢物標(biāo)準(zhǔn)分類，并標(biāo)注“透析專用”標(biāo)簽。管路安全撤除操作壓力與時(shí)間控制穿刺點(diǎn)需用無菌紗布覆蓋后施加均勻壓力，動脈端壓迫15-20分鐘，靜脈端10-15分鐘，壓力以不出血且遠(yuǎn)端脈搏可觸及為基準(zhǔn)。穿刺點(diǎn)壓迫止血標(biāo)準(zhǔn)止血材料選擇優(yōu)先使用止血棉或止血敷料，避免普通膠布直接粘貼皮膚。若患者有凝血功能障礙，需延長壓迫時(shí)間并配合局部止血藥物。觀察與記錄止血后需檢查穿刺點(diǎn)有無血腫、淤青或滲液，記錄壓迫時(shí)間、出血量及患者主訴，異常情況需及時(shí)上報(bào)。頻率與項(xiàng)目詢問患者有無頭暈、乏力、惡心等不適，評估是否存在失衡綜合征或電解質(zhì)紊亂。同時(shí)檢查四肢末梢循環(huán)，觀察有無水腫或冰涼現(xiàn)象。癥狀評估數(shù)據(jù)對比與分析將復(fù)測數(shù)據(jù)與透析前記錄對比，分析波動原因（如超濾量、藥物影響等），并調(diào)整后續(xù)護(hù)理方案。異常數(shù)據(jù)需同步至主治醫(yī)師。透析結(jié)束后30分鐘內(nèi)復(fù)測血壓、心率、血氧飽和度及體溫，重點(diǎn)關(guān)注低血壓或高血壓傾向患者。若數(shù)值異常，需每15分鐘重復(fù)監(jiān)測直至穩(wěn)定。治療后生命體征復(fù)測PART04并發(fā)癥應(yīng)急處置低血壓緊急處理方案立即暫停超濾并降低血流速當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、冷汗、惡心等低血壓癥狀時(shí)，需立即停止超濾并調(diào)低血泵流速至100ml/min以下，同時(shí)將患者調(diào)整為頭低足高位以增加回心血量。評估干體重及抗高血壓藥物重新核算患者干體重?cái)?shù)據(jù)，核查近期降壓藥物使用情況，對長期低血壓患者應(yīng)考慮調(diào)整降壓方案或改用可調(diào)鈉透析模式?？焖傺a(bǔ)充生理鹽水或高滲葡萄糖通過體外循環(huán)管路快速輸注100-200ml生理鹽水或50%葡萄糖溶液，必要時(shí)可重復(fù)給藥直至血壓穩(wěn)定，需密切監(jiān)測中心靜脈壓變化。失衡綜合征識別干預(yù)血?dú)馀c電解質(zhì)動態(tài)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀監(jiān)測對新透析或高BUN患者采用遞增式透析方案，初始使用低效透析器并控制血流量在200ml/min以內(nèi)，必要時(shí)靜脈輸注甘露醇維持血漿滲透壓。重點(diǎn)觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、惡心、視物模糊、肌肉痙攣等早期癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為定向力障礙或癲癇發(fā)作，需每小時(shí)進(jìn)行格拉斯哥評分。每30分鐘檢測動脈血?dú)饧把c濃度，糾正過快下降的尿素氮梯度，對出現(xiàn)代謝性酸中毒者給予碳酸氫鈉緩慢糾正。123滲透壓梯度調(diào)控措施凝血事件應(yīng)對措施管路凝血分級處理發(fā)現(xiàn)透析器纖維束變黑或靜脈壓升高20mmHg時(shí)，立即追加肝素劑量；若跨膜壓急劇上升伴血流不暢，需果斷終止透析避免完全凝血。凝血功能全面評估事件后需檢測血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、APTT等指標(biāo)，排查潛在易栓癥或肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥，必要時(shí)改用低分子肝素或阿加曲班抗凝。區(qū)域性抗凝技術(shù)應(yīng)用對高凝狀態(tài)患者采用枸櫞酸局部抗凝方案，維持濾器后離子鈣在0.25-0.35mmol/L，并配備鈣劑灌注系統(tǒng)預(yù)防低鈣血癥。PART05患者教育內(nèi)容飲食與液體攝入管理控制蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)透析類型調(diào)整蛋白質(zhì)攝入，血液透析患者需保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（如瘦肉、雞蛋），腹膜透析患者需適當(dāng)限制以避免代謝廢物積累。01限制高鉀高磷食物避免香蕉、土豆等高鉀食物及加工食品中的磷酸鹽添加劑，防止血鉀過高或甲狀旁腺功能亢進(jìn)。嚴(yán)格液體管理每日液體攝入量需根據(jù)尿量和透析頻率計(jì)算，避免水鈉潴留導(dǎo)致心力衰竭或高血壓危象。補(bǔ)充水溶性維生素透析會流失B族維生素和維生素C，需在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充以避免營養(yǎng)不良。020304血管通路自我維護(hù)日常清潔與消毒觀察通路功能異常避免壓迫與負(fù)重定期監(jiān)測與評估每次接觸內(nèi)瘺或?qū)Ч芮昂笮栌每咕硐词郑┐滩课欢ㄆ谟玫夥荆档透腥撅L(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)瘺側(cè)手臂禁止測血壓、抽血或提重物，睡覺時(shí)避免壓迫，防止血栓形成或血管狹窄。每日檢查內(nèi)瘺震顫音或?qū)Ч芡〞承?，發(fā)現(xiàn)震顫減弱、紅腫滲液等立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。配合醫(yī)院進(jìn)行血管通路超聲檢查或流量監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)狹窄或血栓并干預(yù)。異常癥狀報(bào)告機(jī)制急性并發(fā)癥識別如透析后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、肌肉痙攣或意識模糊，需立即報(bào)告并記錄癥狀發(fā)生時(shí)間及誘因。感染預(yù)警信號體溫持續(xù)升高、導(dǎo)管出口膿性分泌物或寒戰(zhàn)，提示可能發(fā)生敗血癥，需緊急就醫(yī)。電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)心悸、四肢麻木提示高鉀血癥，骨痛或皮膚瘙癢可能為高磷血癥，需及時(shí)檢測電解質(zhì)水平。心理支持與隨訪建立患者-家屬-醫(yī)護(hù)三方溝通渠道，定期隨訪心理狀態(tài)，應(yīng)對焦慮或治療抵觸情緒。PART06質(zhì)量管理要求透析參數(shù)完整記錄對透析過程中出現(xiàn)的低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥需按標(biāo)準(zhǔn)表格登記，包括發(fā)生時(shí)間、處理措施及轉(zhuǎn)歸情況。并發(fā)癥登記規(guī)范化設(shè)備運(yùn)行日志存檔每日透析機(jī)自檢結(jié)果、消毒記錄及維修保養(yǎng)數(shù)據(jù)需分類存檔，保存期限應(yīng)符合醫(yī)療檔案管理規(guī)定。需詳細(xì)記錄患者每次透析的血流速、超濾量、抗凝劑用量等核心參數(shù)，確保數(shù)據(jù)可追溯性，為后續(xù)治療調(diào)整提供依據(jù)。操作記錄標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)感染防控要點(diǎn)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，明確各區(qū)域功能及物品擺放要求，避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格分區(qū)管理對透析機(jī)面板、治療車把手等高頻接觸表面執(zhí)行"一患一消毒"制度，使用含氯消毒劑擦拭并保留作用時(shí)間。高頻接觸面消毒在接觸患者前后、無菌操作前、體液暴露后及接觸患者周圍環(huán)境后，必須執(zhí)行七步洗