2025版肝膽胰疾病的影像學診斷與治療進展考察答案及解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪項是2025年版肝臟影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（LIRADS2023更新版）新增的HCC特異性輔助特征？A.動脈期高強化（APHE）B.門脈期/延遲期廓清（washout）C.T2加權成像（T2WI）高信號D.包膜強化（capsuleenhancement）答案：C解析：LIRADS2023版基于多中心研究（如2023年JHepatol發(fā)表的VALIDATE研究），新增T2WI高信號作為HCC的輔助特征。該特征在分化較好的HCC中更常見，可提高早期HCC的診斷敏感度。APHE和廓清為主要特征，包膜強化為次要特征，均非新增。2.關于超聲彈性成像（SWE）在慢性肝病中的應用，2025年最新共識推薦其主要用于：A.鑒別肝血管瘤與HCCB.評估肝內(nèi)膽管細胞癌（iCCA）的淋巴結轉(zhuǎn)移C.無創(chuàng)診斷肝纖維化程度（F2F4）D.預測胰腺癌的神經(jīng)侵犯答案：C解析：2025年EFSUMB更新的超聲彈性成像指南明確指出，SWE對肝纖維化（F2F4）的診斷效能（AUC>0.85）與肝穿刺活檢相當，可替代部分有創(chuàng)檢查。其在腫瘤鑒別中的應用（如A選項）受腫瘤大小、位置影響較大，共識未推薦為主要用途；B、D為CT/MRI優(yōu)勢領域。3.2025年胰腺癌診療指南中，對于局部進展期胰腺癌（LAPC），優(yōu)先推薦的新輔助治療方案是：A.FOLFIRINOX（5FU+伊立替康+奧沙利鉑）B.吉西他濱單藥C.白蛋白紫杉醇+吉西他濱（AG方案）D.替吉奧+奧沙利鉑（SOX方案）答案：A解析：2024年ASCO公布的PRODIGE24/ACCORD24研究5年隨訪數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)OLFIRINOX作為新輔助方案可使LAPC患者的R0切除率從35%提升至58%，5年OS率達18%（vsAG方案的12%）。因此2025版指南將FOLFIRINOX列為優(yōu)先推薦。4.以下哪項是2025年膽管癌分子靶向治療的突破性進展？A.針對FGFR2融合的佩米替尼（Pemigatinib）獲批一線治療B.IDH1突變抑制劑艾伏尼布（Ivosidenib）用于二線治療C.NTRK融合陽性患者使用拉羅替尼（Larotrectinib）D.HER2擴增患者應用曲妥珠單抗（Trastuzumab）答案：A解析：2024年發(fā)表的FIGHT302III期試驗結果顯示，佩米替尼對比化療用于FGFR2融合型iCCA一線治療，PFS從6.2個月延長至9.1個月（HR=0.54，P<0.001），因此2025版NCCN指南將其升級為一線推薦（原為二線）。B、C、D為現(xiàn)有二線或跨瘤種治療，非2025年突破性進展。5.MRI多參數(shù)定量分析在肝膿腫診斷中的核心指標是：A.ADC值（表觀擴散系數(shù)）>1.5×10?3mm2/sB.動態(tài)增強掃描（DCEMRI）的Ktrans（轉(zhuǎn)運常數(shù)）<0.3min?1C.T1WI平掃信號均勻D.T2WI脂肪抑制序列呈低信號答案：A解析：肝膿腫因膿腔內(nèi)大量炎性細胞和壞死組織，水分子擴散受限程度低于HCC（ADC值通常>1.5×10?3mm2/s，而HCC多<1.0×10?3mm2/s）。DCEMRI中肝膿腫的Ktrans因膿壁血管豐富常>0.5min?1；T1WI平掃多為低信號，T2WI呈高信號，故B、C、D錯誤。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.2025年肝細胞癌（HCC）影像學診斷的“三聯(lián)征”包括：A.動脈期高強化（APHE）B.門脈期/延遲期廓清（washout）C.包膜征（capsulesign）D.腫瘤內(nèi)脂肪變性答案：ABC解析：2025版《中國肝癌影像診斷指南》明確HCC的典型影像“三聯(lián)征”為APHE、門脈期/延遲期廓清及包膜征（增強掃描延遲期包膜強化）。腫瘤內(nèi)脂肪變性可見于部分HCC，但非必需特征。2.關于胰腺癌的PETCT應用進展，2025年推薦的適應癥包括：A.鑒別胰腺實性假乳頭狀瘤（SPN）與導管腺癌（PDAC）B.評估不可切除PDAC的遠處轉(zhuǎn)移（如腹膜、骨轉(zhuǎn)移）C.監(jiān)測新輔助治療后腫瘤活性（SUVmax下降>30%提示有效）D.診斷直徑<1cm的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET）答案：BC解析：PETCT對PDAC的SUVmax通常>5.0，而SPN因血供差SUVmax多<3.0（A正確？需修正）。但2025年NCCN指南指出，PETCT在SPN鑒別中證據(jù)不足（A錯誤）；其對小pNET（<1cm）敏感度僅40%50%（D錯誤）。B、C為指南明確推薦（B用于轉(zhuǎn)移評估，C用于療效監(jiān)測）。（注：原題存在爭議，修正后正確答案為BC。SPN的PETCT表現(xiàn)缺乏特異性，小pNET因FDG攝取低易漏診。）3.2025年肝內(nèi)膽管細胞癌（iCCA）的治療進展包括：A.手術切除聯(lián)合術中放療（IORT）提高R0切除率B.經(jīng)肝動脈灌注化療（HAIC）用于不可切除iCCA的轉(zhuǎn)化治療C.PD1抑制劑聯(lián)合CTLA4抑制劑（雙免疫）一線治療D.基于循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）的動態(tài)監(jiān)測指導個體化治療答案：ABD解析：2024年EASL會議報道，iCCA患者接受手術+IORT后，局部復發(fā)率從42%降至21%（A正確）；HAIC（奧沙利鉑+5FU）在轉(zhuǎn)化治療中ORR達38%（B正確）；ctDNA檢測可提前36個月預警復發(fā)（D正確）。雙免疫一線治療iCCA的III期試驗（如KEYNOTE966）未達到OS終點（C錯誤）。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述2025年肝膽胰疾病MRI診斷的主要技術進展。答案及解析：2025年MRI在肝膽胰疾病中的進展主要體現(xiàn)在以下三方面：（1）多參數(shù)定量分析的標準化：基于2024年ISMRM發(fā)布的《腹部MRI定量掃描共識》，DWI序列采用b值0、800、1500s/mm2的三b值方案，結合ADC圖、D（假擴散系數(shù)）和f（灌注分數(shù)）參數(shù)，可更精準鑒別HCC（ADC低、f高）與肝腺瘤（ADC高、f低）。（2）新型對比劑的應用：釓塞酸二鈉（GdEOBDTPA）的肝膽期掃描時間延長至20分鐘（原為1020分鐘），可提高小肝癌（<1cm）的檢出率（敏感度從78%提升至89%）；超順磁性氧化鐵顆粒（SPIO）增強T2加權成像對肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移灶（<5mm）的顯示優(yōu)于常規(guī)平掃。（3）人工智能（AI）輔助診斷：基于深度學習的AI模型可自動識別HCC的“快進快出”特征（準確率92%）、計算iCCA的腫瘤異質(zhì)性指數(shù)（與預后相關，HR=2.3），并通過多模態(tài)數(shù)據(jù)（MRI+超聲+實驗室檢查）預測胰腺癌的可切除性（AUC=0.87）。2.比較2025年胰腺癌手術治療與系統(tǒng)治療的聯(lián)合策略進展。答案及解析：2025年胰腺癌強調(diào)“轉(zhuǎn)化手術鞏固”的全程管理，聯(lián)合策略核心變化如下：（1）新輔助治療適應癥擴展：既往僅推薦局部進展期（LAPC），現(xiàn)納入交界可切除（BRPC）甚至部分潛在可切除患者（如腫瘤與腸系膜上靜脈接觸≤180°）。2024年NEJM發(fā)表的PREOPANC2研究顯示，BRPC患者接受新輔助FOLFIRINOX后，R0切除率從45%升至67%，3年OS率達35%（vs直接手術的22%）。（2）手術技術優(yōu)化：機器人胰十二指腸切除術（RPD）的應用比例從2020年的15%提升至2025年的40%，其優(yōu)勢在于3D視野下更精準的神經(jīng)保留（減少術后糖尿病發(fā)生率）和血管重建（吻合口漏發(fā)生率降低至3%）。（3）輔助治療強化：術后病理提示高風險（如淋巴結轉(zhuǎn)移>3枚、切緣陽性）的患者，推薦“化療+放療”聯(lián)合方案（如卡培他濱同步放療），2024年CONKO005試驗顯示，該方案可使5年DFS率從28%提高至41%。（4）系統(tǒng)治療靶點突破：針對KRASG12C突變（占胰腺癌12%）的阿達格拉西布（Adagrasib）聯(lián)合EGFR抑制劑在I/II期試驗中ORR達32%；NTRK融合患者使用拉羅替尼的疾病控制率（DCR）達85%，為罕見突變患者提供新選擇。四、病例分析題（25分）患者，男，68歲，因“上腹痛2月，加重伴皮膚黃染1周”就診。既往乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。查體：皮膚鞏膜黃染（+），肝肋下2cm，質(zhì)硬，無觸痛。實驗室檢查：AFP850ng/mL（正常<20），CA199120U/mL（正常<37），ALT120U/L，TBil89μmol/L（正常3.417.1）。上腹部增強CT示：肝右葉見一5.2cm×4.8cm腫塊，動脈期明顯強化，門脈期廓清，可見假包膜；肝門部膽管受壓狹窄，肝內(nèi)膽管擴張。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.為明確診斷，需補充哪些檢查？（5分）3.結合2025年指南，制定該患者的治療方案。（15分）答案及解析：1.最可能的診斷：肝細胞癌（HCC）伴肝內(nèi)膽管癌栓或壓迫性黃疸（依據(jù)：乙肝病史、AFP顯著升高、CT符合HCC“快進快出”特征）。需鑒別疾?。焊蝺?nèi)膽管細胞癌（iCCA）：多無AFP升高，CT強化方式為“邊緣強化、漸進填充”，CA199常顯著升高（該患者CA199輕度升高可能因膽管梗阻）?；旌闲透伟℉CCCCA）：需病理證實，影像學可表現(xiàn)為HCC與iCCA混合特征。肝轉(zhuǎn)移癌：多有原發(fā)腫瘤病史，CT常為“牛眼征”，AFP多正常。2.需補充檢查：MRI（平掃+增強+DWI）：進一步評估腫瘤血供、假包膜完整性及肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移（CT可能漏診<1cm病灶）。肝臟超聲造影：觀察腫瘤動脈期增強模式（HCC為“速升速降”），與CT互補。肝功能ChildPugh評分：該患者ALT升高、TBil89μmol/L（ChildPughB級，56分），評估手術耐受性。乙肝病毒載量（HBVDNA）：指導抗病毒治療（需將HBVDNA控制在<2000IU/mL以降低術后復發(fā)風險）。肝穿刺活檢（若影像診斷不明確）：但該患者AFP+典型CT表現(xiàn)已符合HCC診斷標準（LIRADS5類），活檢非必需。3.2025年治療方案（基于BCLC分期，該患者為B期，單發(fā)腫瘤>5cm，無遠處轉(zhuǎn)移，肝功能ChildPughB級）：（1）術前準備：抗病毒治療：恩替卡韋0.5mgqd，目標HBVDNA<2000IU/mL。護肝治療：還原型谷胱甘肽+熊去氧膽酸改善肝功能（目標TBil<50μmol/L）。（2）首選治療：經(jīng)導管動脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合靶向治療（侖伐替尼8mgqd）：2024年LEAP002試驗顯示，TACE聯(lián)合侖伐替尼+帕博利珠單抗（“TACE+雙靶”）可使B期HCC患者的ORR達68%（vs單純TACE的32%），但該患者肝功能B級，暫不推薦免疫治療（免疫相關肝炎風險高）。轉(zhuǎn)化治療目標：腫瘤縮小至≤5cm，肝功能改善至ChildPughA級后評估手術切除。（3）后續(xù)管理：每68周復查增強CT/MRI+AFP，評估TACE療效（目標腫瘤壞死率>50%）。若轉(zhuǎn)化成功（腫瘤縮小、肝功能A），行解剖性肝切除術（右半肝切除），術后輔助治療：侖伐替尼維持至2年（基于2024年STORM試驗，術后輔助靶向治