2025年口腔醫(yī)療技術服務合同協(xié)議甲方（委托方）：[患者姓名或其授權代表姓名]身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：[甲方證件號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（服務提供方）：[口腔醫(yī)療機構名稱或醫(yī)生姓名]統(tǒng)一社會信用代碼/執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號：[乙方證件號碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方有意委托乙方提供口腔醫(yī)療技術服務，乙方同意接受甲方的委托，雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》及有關法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務內(nèi)容與范圍1.1乙方同意為甲方提供以下口腔醫(yī)療技術服務：（1）口腔常規(guī)檢查，包括但不限于口腔衛(wèi)生狀況評估、牙齒數(shù)目及完整性檢查、牙周狀況檢查、口腔黏膜檢查等。（2）牙體牙髓病治療，包括但不限于齲齒充填治療（使用[具體材料名稱]材料）、根管治療（包括麻醉、清理、消毒、充填、封藥等步驟）。（3）牙周病治療，包括但不限于齦上潔治（洗牙）、齦下刮治和根面平整。（4）牙齒拔除術，包括但不限于智齒拔除、殘根殘冠拔除等。（5）牙齒修復，包括但不限于[具體修復方式，如：金屬烤瓷冠修復、全瓷冠修復、樹脂嵌體修復、活動義齒修復]的制作與安裝。（6）種植牙服務，包括但不限于種植體植入術、基臺連接、牙冠修復等。（7）正畸治療，包括但不限于[具體正畸方式，如：金屬托槽固定矯正、陶瓷托槽固定矯正、自鎖托槽矯正、隱形矯正]。（8）口腔預防保健服務，包括但不限于窩溝封閉、氟化物防齲治療。（9）口腔頜面外科小手術，包括但不限于唇腭裂修復、拔牙后創(chuàng)口處理等。（10）美容修復項目，包括但不限于牙齒美白（如使用[具體美白方式名稱]）。1.2服務標準：乙方提供的服務應符合國家及地方衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術規(guī)范和標準，并保證使用合法合規(guī)的醫(yī)療器械和藥品。對于種植牙、正畸等復雜項目，具體技術標準可參照乙方公示的標準或雙方另行確認的方案。1.3服務期限：本合同項下約定的各項服務，乙方應在收到甲方首期服務費用且完成必要的術前準備后開始提供，預計在[具體時間，如：XX個月/年]內(nèi)完成。對于治療周期不確定的項目（如正畸、種植），服務期限自合同生效且首期費用支付之日起計算，直至該項目治療完成之日止，但最長不超過[具體年限，如：X年]。第二條服務費用與支付2.1收費標準：本合同項下各項服務的費用標準如下：（1）口腔常規(guī)檢查：人民幣[具體金額]元。（2）牙體牙髓病治療：根管治療，每顆人民幣[具體金額]元；充填治療，每顆人民幣[具體金額]元（不同材料價格不同）。（3）牙周病治療：齦上潔治，每顆人民幣[具體金額]元；齦下刮治，每顆人民幣[具體金額]元。（4）牙齒拔除術：根據(jù)牙齒位置和拔除難度，每顆人民幣[具體金額]元起。（5）牙齒修復：[具體修復方式]，每顆人民幣[具體金額]元起。（6）種植牙服務：種植體植入，每顆人民幣[具體金額]元；牙冠修復，每顆人民幣[具體金額]元；具體費用根據(jù)所選品牌、型號、技術等因素確定。（7）正畸治療：[具體正畸方式]，總費用人民幣[具體金額]元起。（8）口腔預防保健服務：窩溝封閉，每顆人民幣[具體金額]元；氟化物防齲，每次人民幣[具體金額]元。（9）美容修復項目：牙齒美白，每次人民幣[具體金額]元。（10）其他未列出的項目，費用由雙方另行協(xié)商確定。2.2費用總額：本合同預估總費用為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]）。此費用為預估費用，最終以實際完成的服務項目及收費標準結算。2.3支付方式：甲方應采用以下方式支付服務費用：（1）預約時支付：支付首期費用人民幣[具體金額]元。（2）治療期間支付：根據(jù)治療進度，分階段支付已完成的費用。（3）治療結束后支付：支付剩余尾款人民幣[具體金額]元。2.4支付期限：甲方應在每次應支付費用發(fā)生后的[具體天數(shù)，如：X]日內(nèi)完成支付。2.5費用調(diào)整：如遇政府指導價格調(diào)整或醫(yī)療材料成本顯著變化，導致本合同約定的費用發(fā)生重大調(diào)整，雙方應協(xié)商確定新的費用標準。乙方應在調(diào)整發(fā)生前[具體天數(shù)，如：X]日書面通知甲方。第三條雙方權利與義務3.1甲方的權利與義務：（1）甲方有權獲得本合同約定的口腔醫(yī)療技術服務，有權了解自己的病情、治療方案、預期效果及可能的風險。（2）甲方有權要求乙方提供符合國家規(guī)定和行業(yè)標準的醫(yī)療服務，有權監(jiān)督服務過程。（3）甲方有義務向乙方如實提供個人健康信息、既往病史、過敏史等與治療相關的資料，不得隱瞞或提供虛假信息。（4）甲方有義務積極配合乙方進行必要的檢查和治療，遵守乙方的診療安排和醫(yī)院管理規(guī)定。（5）甲方有義務按照本合同約定按時足額支付服務費用。（6）甲方有義務保護個人隱私和醫(yī)療信息的安全，不得泄露給無關第三方。3.2乙方的權利與義務：（1）乙方有權按照本合同約定收取服務費用。（2）乙方有權要求甲方提供必要的治療信息，并有權拒絕為不符合治療條件或可能對患者造成嚴重傷害的甲方提供服務。（3）乙方必須具備合法的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，確保提供服務的醫(yī)務人員具備相應的資質(zhì)。（4）乙方有義務為甲方提供本合同約定的口腔醫(yī)療技術服務，并確保服務符合國家及地方衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術規(guī)范和標準。（5）乙方有義務向甲方進行充分的病情告知和風險說明，包括治療的成功率、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及替代治療方案等。（6）乙方有義務采取必要的措施保障甲方的醫(yī)療安全，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。（7）乙方有義務保護甲方的個人隱私和醫(yī)療信息安全，妥善保管病歷資料，未經(jīng)甲方同意不得向他人泄露。（8）乙方有義務在服務過程中及服務完成后，向甲方提供清晰的醫(yī)療費用清單及相關的醫(yī)療文書。第四條醫(yī)療風險與免責4.1乙方將在服務前向甲方充分告知口腔醫(yī)療服務的固有風險，包括但不限于感染、麻醉意外、出血、疼痛、術后腫脹、感染、牙齒折斷、牙根吸收、種植失敗、正畸效果不理想、鄰牙損傷、牙齦萎縮、味覺改變等。4.2由于甲方自身特殊體質(zhì)、未如實告知重要病史（如心臟病、糖尿病控制不佳、凝血功能障礙等）、對治療預期過高或不合理、或發(fā)生不可抗力等不可歸責于乙方的因素，導致甲方出現(xiàn)不良后果或治療效果未達預期，乙方在已盡到合理告知、謹慎診療義務的前提下，可依法免除或相應減輕責任。4.3對于因乙方醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)活動中存在重大過失（如違反操作規(guī)程、使用劣質(zhì)材料、未進行必要檢查等）造成的甲方人身損害或財產(chǎn)損失，乙方應依法承擔相應的賠償責任。第五條隱私保護與病歷管理5.1甲方和乙方均承諾對在履行本合同過程中獲取的甲方的個人健康信息、身份信息等負有嚴格的保密義務。未經(jīng)甲方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為履行法定職責所需的除外。5.2乙方負責創(chuàng)建、保管甲方的口腔醫(yī)療病歷資料，并確保其完整、準確。甲方有權查閱、復印自己的病歷資料，乙方應提供必要的協(xié)助。病歷保管期限遵循國家相關法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。第六條合同的變更、解除與終止6.1本合同的變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。6.2除本合同另有約定外，發(fā)生下列情形之一，守約方有權書面通知違約方解除本合同：（1）一方嚴重違反本合同約定，經(jīng)守約方書面催告后[具體天數(shù)，如：X]日內(nèi)仍未糾正的。（2）乙方提供的服務存在重大質(zhì)量問題，或存在違法違規(guī)行為的。（3）甲方患有嚴重疾病或特殊情況，不宜繼續(xù)接受服務的。（4）出現(xiàn)不可抗力事件，致使本合同目的無法實現(xiàn)的。6.3雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。6.4本合同在以下情形下自然終止：（1）本合同約定的所有服務項目全部完成。（2）本合同期限屆滿，且雙方未續(xù)簽的。（3）根據(jù)本合同約定解除后。第七條違約責任7.1若甲方未按本合同約定支付服務費用的，每逾期一日，應按逾期支付金額的[具體比例，如：千分之X]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)，如：X]日，乙方有權暫停服務或解除合同，并要求甲方支付全部應付費用及違約金。7.2若乙方未按本合同約定提供服務，或提供的服務不符合約定標準，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。甲方有權要求乙方采取補救措施，或減少服務費用，或解除合同。因乙方原因造成甲方人身損害的，乙方應依法承擔醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費等損失。7.3若因甲方原因（如未如實告知病情、不配合治療）導致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果的，乙方在無重大過失的前提下，可減免相應責任或費用。7.4若任何一方違反保密義務，給對方造成損失的，應賠償對方的直接經(jīng)濟損失。第八條爭議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權向[乙方所在地/合同履行地]有管轄權的人民法院提起訴訟。第九條不可抗力9.1“不可抗力”是指雙方在簽訂合同時不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于地震、臺風、洪水、火災、戰(zhàn)爭、動亂、政府行為、法律政策重大調(diào)整等。9.2任何一方因不可抗力事件不能履行或不能完全履行本合同義務的，不承擔違約責任。但應在不可抗力事件發(fā)生后[具體天數(shù)，如：X]日內(nèi)書面通知對方，并提供相關證明文件。雙方應根據(jù)不可抗力事件的影響，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除合同。第十條法律適用與文本10.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2本合同構成雙方就本合同標的事項達成的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達成的所有口頭或書面的約定。10.3本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議