2025理賠考試題庫及答案一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.某客戶投保重大疾病保險，等待期90天，第85天確診甲狀腺癌，保險公司應(yīng)作出的理賠決定為A.全額給付保險金B(yǎng).退還已交保費C.拒賠并解除合同D.通融給付50%保額答案：B2.車險人傷案件調(diào)解階段，被保險人未通知保險公司即與傷者達(dá)成15萬元賠償協(xié)議，事后向公司索賠。公司核定合理損失8萬元，則公司應(yīng)賠付A.15萬元B.8萬元C.0元D.8萬元及延遲利息答案：B3.健康險條款約定“初次確診”指A.首次出現(xiàn)癥狀之日B.首次就醫(yī)之日C.首次經(jīng)醫(yī)院確診之日D.首次病理報告出具之日答案：C4.團(tuán)體意外險中，被保險員工離職后未辦理批改，出差期間發(fā)生意外，保險公司應(yīng)A.全額賠付B.比例賠付C.拒賠D.退還保費答案：C5.交強險死亡傷殘限額為A.11萬元B.18萬元C.20萬元D.50萬元答案：B6.投保人對被保險人無可保利益，合同成立兩年后保險事故發(fā)生的，保險人A.必須賠付B.可以拒賠C.退還現(xiàn)金價值D.通融賠付答案：B7.醫(yī)療險費用補償原則是指A.按實際發(fā)票金額賠付B.按保單限額賠付C.被保險人不能因保險獲利D.扣除免賠額后全額賠付答案：C8.某保單指定受益人為“配偶”，投保時配偶為甲，離婚后投保人再婚配偶乙，被保險人身故，保險金應(yīng)支付給A.甲B.乙C.法定繼承人D.投保人決定答案：B9.重疾險中“冠狀動脈搭橋術(shù)”理賠標(biāo)準(zhǔn)須A.實施開胸手術(shù)B.實施微創(chuàng)介入C.植入支架≥2枚D.心電圖ST段抬高答案：A10.車險代位追償成功的款項應(yīng)優(yōu)先A.歸被保險人B.歸保險人C.沖減已付賠款D.作為利潤答案：C11.意外險中“高空作業(yè)”除外責(zé)任認(rèn)定，以出險時墜落高度超過A.2米B.3米C.5米D.10米答案：B12.投保時告知曾患“甲狀腺結(jié)節(jié)”，但未提供詳細(xì)病歷，核保評點+50%，后確診甲狀腺癌，保險公司可A.全額賠付B.比例賠付C.拒賠解除合同D.退還保費答案：B13.壽險合同復(fù)效后自殺免責(zé)期重新計算，時長為A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B14.醫(yī)療險等待期內(nèi)因“闌尾炎”住院，等待期后行“闌尾切除術(shù)”，公司應(yīng)A.全額賠付手術(shù)費B.僅賠付等待期后費用C.拒賠全部D.比例賠付答案：C15.貨運險中“倉至倉”責(zé)任起訖為A.離開起運地倉庫開始B.裝上運輸工具開始C.離廠開始D.到達(dá)收貨人倉庫終止答案：A16.家財險中，現(xiàn)金首飾盜搶限額通常為A.1000元B.5000元C.1萬元D.2萬元答案：B17.雇主責(zé)任險中，員工患職業(yè)病被認(rèn)定為工傷，公司未參保工傷保險，保險人可以A.拒賠B.全額賠付C.扣除應(yīng)由工傷基金支付部分D.比例賠付答案：C18.分紅險身故理賠時，紅利部分A.不計入保險金B(yǎng).計入保險金C.退還投保人D.歸受益人所有答案：D19.意外險中“醉酒”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，血液酒精濃度≥A.20mg/100mLB.50mg/100mLC.80mg/100mLD.100mg/100mL答案：C20.重疾險中“腦中風(fēng)后遺癥”須確診后生存滿A.30天B.90天C.180天D.1年答案：C21.車險綜合改革后，附加絕對免賠率特約條款，免賠率5%，對應(yīng)保費折扣A.5%B.10%C.15%D.20%答案：C22.短期健康險賠付率連續(xù)高于多少，監(jiān)管可叫停銷售A.80%B.85%C.90%D.95%答案：B23.保險法規(guī)定，保險人收到索賠請求后，最遲須在多少日內(nèi)作出核定A.3日B.5日C.10日D.30日答案：D24.投保人故意制造保險事故，保險人可A.通融賠付B.拒賠并解除合同C.比例賠付D.退還現(xiàn)金價值答案：B25.意外險中“猝死”通常A.屬于保險責(zé)任B.屬于除外責(zé)任C.按50%賠付D.視條款約定答案：D26.醫(yī)療險條款約定“合理且必要”費用，下列哪項通常被剔除A.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.特需病房床位費C.手術(shù)費D.檢查費答案：B27.車險代位追償權(quán)自賠付之日起幾年內(nèi)不行使而消滅A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C28.重疾險中“終末期腎病”須透析滿A.30天B.60天C.90天D.180天答案：C29.壽險保單貸款本息超過現(xiàn)金價值時，合同A.自動解除B.效力中止C.繼續(xù)有效D.降額繳清答案：B30.團(tuán)體險中，被保險人名單錯誤導(dǎo)致出險人不在名單內(nèi)，保險人A.必須賠付B.可以拒賠C.比例賠付D.退還保費答案：B二、多項選擇題（每題2分，共20分）31.下列屬于重疾險必保疾病的有A.惡性腫瘤B.急性心梗C.腦中風(fēng)后遺癥D.原位癌E.冠狀動脈搭橋術(shù)答案：ABCE32.車險人傷案件調(diào)解需收集的材料包括A.交通事故認(rèn)定書B.醫(yī)療費發(fā)票原件C.傷者身份證明D.調(diào)解協(xié)議書E.被保險人銀行卡答案：ABCD33.醫(yī)療險費用補償型與定額給付型的區(qū)別A.是否適用損失補償原則B.是否需發(fā)票原件C.是否可疊加賠付D.是否設(shè)置免賠額E.是否保證續(xù)保答案：ABC34.意外險除外責(zé)任包括A.酒后駕駛B.無證駕駛C.猝死D.高空作業(yè)墜落E.吸毒答案：ABCE35.重疾險理賠調(diào)查重點A.既往病史B.等待期內(nèi)就診記錄C.病理報告真?zhèn)蜠.醫(yī)?？ń杞o他人記錄E.家族遺傳史答案：ABCD36.下列情形中，保險金作為遺產(chǎn)的有A.未指定受益人B.受益人先于被保險人死亡C.受益人放棄受益權(quán)D.受益人故意殺害被保險人E.保單明確約定不可繼承答案：ABCD37.雇主責(zé)任險可擴(kuò)展責(zé)任A.上下班途中意外B.就餐期間意外C.職業(yè)病D.第三者財產(chǎn)損失E.法律費用答案：ABCE38.影響壽險定價因素A.預(yù)定利率B.預(yù)定發(fā)生率C.預(yù)定費用率D.稅率E.退保率答案：ABCE39.車險現(xiàn)場查勘需拍攝A.整車45°角B.車架號C.受損部位特寫D.行駛證E.駕駛員與車輛合影答案：ABCD40.分紅險紅利來源A.死差益B.利差益C.費差益D.退差益E.稅差益答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10分）41.投保時未如實告知高血壓，兩年后因腦中風(fēng)身故，保險公司必須賠付。答案：錯42.車險綜合改革后，玻璃單獨破碎險并入車損險主險責(zé)任。答案：對43.重疾險中“嚴(yán)重帕金森”須滿足自主生活能力完全喪失。答案：對44.短期健康險可以保證續(xù)保至被保險人80歲。答案：錯45.意外險職業(yè)類別越高，費率越低。答案：錯46.壽險保單貸款期間發(fā)生保險事故，保險金需先扣除貸款本息。答案：對47.家財險中，房屋主體保額不足，發(fā)生部分損失時適用比例賠償。答案：對48.貨運險中，被保險人未及時提貨導(dǎo)致貨損擴(kuò)大，保險人對擴(kuò)大部分不賠。答案：對49.分紅險紅利分配比例不得低于可分配盈余的70%。答案：對50.車險代位追償成功后，被保險人需配合簽署權(quán)益轉(zhuǎn)讓書。答案：對四、案例分析題（每題10分，共40分）案例一2024年3月1日，甲為自己投保終身壽險，保額100萬元，指定受益人為妻子乙。2025年4月10日，甲與乙協(xié)議離婚，離婚協(xié)議約定保單權(quán)益歸甲。甲未變更受益人。2025年5月20日，甲因交通事故身故。甲父母認(rèn)為保險金應(yīng)作為遺產(chǎn)平分，乙持保單主張全額受益。問題：1.保險金是否作為遺產(chǎn)？2.保險公司應(yīng)向誰支付？3.甲父母如何救濟(jì)？答案：1.根據(jù)《保險法》司法解釋三第九條，受益人約定為“配偶”且離婚后未變更，應(yīng)認(rèn)定受益人確定為“身份”而非“姓名”，離婚導(dǎo)致身份關(guān)系消滅，視為未指定受益人，保險金作為遺產(chǎn)。2.保險公司應(yīng)向甲的法定繼承人（父母、子女）支付。3.甲父母可向法院提起繼承訴訟，要求分割保險金；若乙已領(lǐng)取，可起訴乙返還不當(dāng)?shù)美?。案例?025年1月，A公司投保雇主責(zé)任險，員工B在工作時從2米高處墜落，診斷為腰椎壓縮性骨折，住院15天，醫(yī)療費3萬元，病休120天。A公司墊付全部費用后與B簽訂一次性賠償協(xié)議8萬元（含誤工、護(hù)理、精神撫慰）。A公司向保險公司索賠8萬元。保險公司核定：醫(yī)療費3萬元，誤工費按100元/天×120天=1.2萬元，護(hù)理費80元/天×15天=1200元，合計4.32萬元。問題：1.保險公司應(yīng)賠付多少？2.對精神撫慰金是否賠付？3.若B后續(xù)病情惡化，能否再向保險人主張？答案：1.保險公司按核定金額4.32萬元賠付，超出部分為A公司自愿給付，不屬保險責(zé)任。2.條款未擴(kuò)展精神損害賠償責(zé)任，不予賠付。3.雇主責(zé)任險為補償型，A公司已一次性買斷賠償，B已放棄追償權(quán)，保險人不再承擔(dān)后續(xù)費用。案例三2024年10月，丙投保重疾險保額50萬元，等待期90天。2025年1月5日（等待期內(nèi)），丙因“胸悶”門診就診，心電圖提示ST段改變，未住院。1月15日等待期結(jié)束。2月10日丙因急性心梗住院，行PCI術(shù)，術(shù)后30天申請理賠。公司提供1月5日門診病歷。問題：1.保險公司是否承擔(dān)保險責(zé)任？2.若拒賠，理由是什么？3.丙如何舉證有利？答案：1.不承擔(dān)。2.等待期內(nèi)已出現(xiàn)與保險事故相關(guān)的癥狀且未愈，屬于等待期出險。3.丙需提供1月5日后連續(xù)復(fù)診記錄，證明等待期后癥狀重新出現(xiàn)且與等待期癥狀無關(guān)；或提供二次心梗不同部位心電圖動態(tài)演變，證明為新的獨立事件。案例四2025年3月，丁駕駛私家車追尾前車，交警認(rèn)定丁全責(zé)。丁投保交強險、商業(yè)三者100萬元、車損險含絕對免賠率10%。前車損失2萬元，丁車損失1萬元。丁未投保不計免賠。問題：1.交強險賠付金額？2.商業(yè)三者險賠付金額？3.丁車車損險賠付金額？答案：1.交強險財產(chǎn)損失限額2000元。2.商業(yè)三者險賠付（20000－2000）×（1－10%）=16200元。3.車損險賠付10000×（1－10%）=9000元。五、計算題（每題10分，共20分）61.某醫(yī)療險保單約定：年保額100萬元，年免賠額1萬元，賠付比例100%，醫(yī)保報銷后余額全部承擔(dān)。被保險人住院總費用28萬元，其中醫(yī)保目錄外自費6萬元，醫(yī)保報銷14萬元。求：保險公司應(yīng)賠付金額。答案：可賠費用＝28－6－14＝8萬元，扣除免賠額1萬元，賠付7萬元。62.某重疾險保單保額50萬元，附加輕癥保額為重疾保額的30%，即15萬元。被保險人先確診輕癥“極早期惡性腫瘤”，公司賠付15萬元并豁免后續(xù)保費；兩年后確診“惡性腫瘤”，公司應(yīng)再賠付多少？答案：輕癥賠付不影響重疾保額，再次確診惡性腫瘤賠付全額50萬元。六、簡答題（每題10分，共30分）63.簡述車險代位追償?shù)倪m用條件與流程。答案：適用條件：1.事故屬于保險責(zé)任；2.第三方對損失負(fù)有賠償責(zé)任；3.保險人已履行賠償義務(wù)；4.被保險人不放棄對第三方追償權(quán)。流程：1.被保險人報案并提交索賠；2.保險人查勘定損并賠付；3.被保險人簽署權(quán)益轉(zhuǎn)讓書；4.保險人向第三方或其保險公司追償；5.追償款沖減已付賠款，多余部分退還被保險人。64.概述健康險“保證續(xù)保”與“承諾續(xù)?！钡膮^(qū)別。答案：保證續(xù)保：條款明確寫明保證續(xù)保，保險