演講人：日期:腎功能衰竭患者洗腎護(hù)理目錄CATALOGUE01腎功能衰竭概述02洗腎治療原理03護(hù)理前準(zhǔn)備04透析過(guò)程護(hù)理05并發(fā)癥管理06患者教育與隨訪PART01腎功能衰竭概述腎功能減退機(jī)制急性腎衰竭（AKI）多由缺血、中毒或梗阻引起，腎小管上皮細(xì)胞壞死可逆；慢性腎衰竭（CKD）則因長(zhǎng)期高血壓、糖尿病等導(dǎo)致腎單位不可逆纖維化，最終進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD）。急性與慢性差異并發(fā)癥機(jī)制水鈉潴留引發(fā)高血壓和心衰，鉀排泄障礙導(dǎo)致高鉀血癥，鈣磷代謝紊亂引發(fā)腎性骨病，貧血?jiǎng)t與促紅細(xì)胞生成素缺乏相關(guān)。腎功能衰竭是指腎臟因急性或慢性損傷導(dǎo)致排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡的功能嚴(yán)重受損，病理生理表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）顯著下降，血肌酐和尿素氮水平升高，體內(nèi)毒素蓄積。定義與病理生理分類與分期急性腎衰竭分類分為腎前性（血容量不足）、腎性（腎實(shí)質(zhì)損傷）和腎后性（尿路梗阻），需通過(guò)尿鈉、尿滲透壓等指標(biāo)鑒別病因。慢性腎衰竭分期依據(jù)GFR分為5期（G1-G5），G5期（GFR<15ml/min）即尿毒癥期，需腎臟替代治療；KDIGO指南強(qiáng)調(diào)分期需結(jié)合白蛋白尿程度（A1-A3）。特殊類型如急慢性腎衰竭重疊（A/C型），常見(jiàn)于慢性腎病基礎(chǔ)上急性加重，需通過(guò)腎臟超聲（慢性者腎臟萎縮）和病史綜合判斷。臨床表現(xiàn)急性腎衰竭癥狀突發(fā)少尿或無(wú)尿（非梗阻性AKI）、容量負(fù)荷過(guò)重（肺水腫）、電解質(zhì)紊亂（高鉀致心律失常）、惡心嘔吐等尿毒癥毒素蓄積表現(xiàn)。慢性腎衰竭進(jìn)展癥狀早期可無(wú)癥狀，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)乏力（貧血）、皮膚瘙癢（高磷血癥）、骨痛（繼發(fā)性甲旁亢）、夜尿增多（濃縮功能障礙）。終末期全身受累心血管系統(tǒng)（尿毒癥性心包炎）、神經(jīng)系統(tǒng)（周圍神經(jīng)病變）、消化系統(tǒng)（胃炎）及血液系統(tǒng)（出血傾向）等多系統(tǒng)功能障礙。PART02洗腎治療原理血液透析機(jī)制超濾脫水原理通過(guò)調(diào)節(jié)透析液側(cè)負(fù)壓，形成跨膜壓力差，促使水分從血液側(cè)向透析液側(cè)移動(dòng)，有效清除體內(nèi)多余水分，緩解水腫和高血壓癥狀。03吸附與對(duì)流作用透析膜可吸附部分中分子毒素（如β2微球蛋白），同時(shí)高通量透析器通過(guò)對(duì)流作用清除大分子物質(zhì)，彌補(bǔ)彌散的局限性。0201彌散清除溶質(zhì)血液與透析液通過(guò)半透膜（空心纖維）接觸，利用濃度梯度差實(shí)現(xiàn)尿素、肌酐等小分子毒素的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，達(dá)到凈化血液的目的。透析液電解質(zhì)成分與血漿相似，可糾正酸堿失衡。腹膜透析機(jī)制腹膜雙向交換腹膜作為天然半透膜，毛細(xì)血管內(nèi)血液與腹腔透析液通過(guò)溶質(zhì)濃度差實(shí)現(xiàn)彌散，尿素、鉀等廢物進(jìn)入透析液；葡萄糖滲透壓差驅(qū)動(dòng)水分超濾，平衡容量負(fù)荷。透析液留腹時(shí)間調(diào)控根據(jù)溶質(zhì)分子量差異調(diào)整留腹時(shí)間，短留腹（1-2小時(shí)）優(yōu)化小分子清除，長(zhǎng)留腹（4-6小時(shí)）增強(qiáng)中分子毒素（如磷）的清除效率。持續(xù)低效清除優(yōu)勢(shì)相比血液透析的間歇性治療，腹膜透析可實(shí)現(xiàn)24小時(shí)持續(xù)溶質(zhì)清除，更接近生理狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（血鉀>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.1）或容量超負(fù)荷對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)時(shí)需緊急透析干預(yù)。急性腎損傷（AKI）血液透析適用于小分子、水溶性毒物（如甲醇、鋰）的清除，而腹膜透析對(duì)中大分子毒素（如巴比妥類）清除有限。中毒或藥物過(guò)量01020304腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<15ml/min或尿毒癥癥狀（如惡心、心包炎）出現(xiàn)時(shí)需啟動(dòng)透析，替代腎臟排泄和調(diào)節(jié)功能。終末期腎病（ESRD）腹膜透析適用于心血管不穩(wěn)定、血管通路建立困難者；血液透析更適合高分解代謝或腹膜功能喪失患者。特殊人群選擇治療適應(yīng)癥PART03護(hù)理前準(zhǔn)備患者評(píng)估血管通路評(píng)估檢查動(dòng)靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管的功能狀態(tài)，觀察是否存在感染、血栓或滲血跡象，確保通路通暢且符合透析要求。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查重點(diǎn)分析血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）及血紅蛋白水平，評(píng)估毒素蓄積程度及內(nèi)環(huán)境紊亂情況，為制定個(gè)體化透析方案提供依據(jù)。生命體征監(jiān)測(cè)評(píng)估患者血壓、心率、呼吸頻率及體溫，確保其處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免因洗腎引發(fā)心血管事件。記錄基礎(chǔ)值以對(duì)比透析過(guò)程中可能出現(xiàn)的波動(dòng)。確認(rèn)透析機(jī)已完成自檢程序，電導(dǎo)度、超濾率等參數(shù)設(shè)置準(zhǔn)確，并嚴(yán)格執(zhí)行管路消毒流程，避免交叉感染。備用電源及應(yīng)急設(shè)備需處于待命狀態(tài)。透析機(jī)校準(zhǔn)與消毒設(shè)備與材料準(zhǔn)備透析器與耗材選擇急救藥品與器材根據(jù)患者體重、殘余腎功能及并發(fā)癥（如出血傾向）選擇高通量或低通量透析器，準(zhǔn)備無(wú)菌穿刺包、抗凝劑（如肝素或枸櫞酸）及生理鹽水沖洗液。備齊腎上腺素、葡萄糖酸鈣、降壓藥等急救藥品，以及除顫儀、氧氣裝置，以應(yīng)對(duì)低血壓、心律失常等急性并發(fā)癥。治療風(fēng)險(xiǎn)告知向患者及家屬詳細(xì)解釋透析過(guò)程中可能出現(xiàn)的低血壓、肌肉痙攣、過(guò)敏反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，以及長(zhǎng)期透析導(dǎo)致的貧血、骨病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，確保其理解治療的利弊。知情同意替代方案說(shuō)明介紹腹膜透析、腎移植等其他治療方式的適應(yīng)癥與局限性，幫助患者根據(jù)自身?xiàng)l件做出知情選擇。簽署書(shū)面同意書(shū)在充分溝通后，由患者或法定代理人簽署透析治療同意書(shū)，并歸檔保存，符合醫(yī)療倫理與法律要求。PART04透析過(guò)程護(hù)理定期評(píng)估內(nèi)瘺的通暢性，避免壓迫或過(guò)度使用患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行握球鍛煉以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，同時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)保持導(dǎo)管出口處清潔干燥，定期更換敷料，監(jiān)測(cè)有無(wú)滲血、紅腫或發(fā)熱等感染征象，避免導(dǎo)管扭曲或脫出。中心靜脈導(dǎo)管的管理警惕血栓形成、狹窄或竊血綜合征，通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)血流速度，及時(shí)處理異常情況以保障透析效率。血管通路的并發(fā)癥預(yù)防血管通路護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)體溫與體重變化記錄透析前后精確測(cè)量體重以評(píng)估脫水效果，監(jiān)測(cè)體溫排除潛在感染或透析相關(guān)發(fā)熱反應(yīng)。03持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別心律失?；蛐募∪毖憩F(xiàn)，尤其對(duì)于合并心血管疾病的患者需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。02心率與血氧飽和度觀察血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中每30分鐘測(cè)量一次血壓，警惕低血壓或高血壓危象，調(diào)整超濾速率和透析液電解質(zhì)濃度以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。01低血壓的緊急干預(yù)調(diào)整透析液鈉濃度，局部熱敷或補(bǔ)充低滲鹽水，必要時(shí)給予苯二氮卓類藥物緩解癥狀。肌肉痙攣的處理過(guò)敏反應(yīng)的應(yīng)對(duì)立即停止透析，靜脈注射腎上腺素或抗組胺藥物，監(jiān)測(cè)氣道通暢性，準(zhǔn)備搶救設(shè)備應(yīng)對(duì)過(guò)敏性休克。立即暫停超濾，降低血流速，給予生理鹽水或高滲葡萄糖靜脈輸注，抬高下肢以改善回心血量。應(yīng)急處理PART05并發(fā)癥管理低血壓洗腎過(guò)程中因超濾過(guò)快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、惡心、冷汗甚至意識(shí)模糊，需立即調(diào)整超濾速率并補(bǔ)充生理鹽水。肌肉痙攣多因電解質(zhì)紊亂（如低鈣、低鈉）或快速脫水引發(fā)，常見(jiàn)于下肢腓腸肌，需通過(guò)調(diào)整透析液成分或局部熱敷緩解。感染風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期血管通路（如動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч埽┛赡芤l(fā)局部或全身感染，表現(xiàn)為紅腫、發(fā)熱或寒戰(zhàn)，需嚴(yán)格無(wú)菌操作并定期監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。失衡綜合征因血液與腦脊液滲透壓差異導(dǎo)致頭痛、嘔吐甚至抽搐，多見(jiàn)于初次透析患者，需降低血流量并延長(zhǎng)透析時(shí)間逐步適應(yīng)。常見(jiàn)并發(fā)癥識(shí)別預(yù)防策略個(gè)體化透析方案根據(jù)患者體重、殘余腎功能及心血管狀態(tài)定制超濾量和透析液電解質(zhì)濃度，避免過(guò)度脫水或電解質(zhì)失衡。血管通路維護(hù)定期評(píng)估動(dòng)靜脈瘺通暢性，避免壓迫或感染；導(dǎo)管患者需每日消毒換藥，減少細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)與水分管理控制鈉、鉀、磷攝入，限制透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%，以減輕心臟負(fù)荷和透析中低血壓風(fēng)險(xiǎn)。藥物輔助預(yù)防使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，補(bǔ)充活性維生素D調(diào)節(jié)鈣磷代謝，降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率。干預(yù)措施急性低血壓處理立即暫停超濾，抬高下肢并靜脈注射高滲葡萄糖或生理鹽水，必要時(shí)使用血管活性藥物維持血壓。01電解質(zhì)紊亂糾正針對(duì)高鉀血癥給予葡萄糖酸鈣或胰島素治療，低鈣血癥需靜脈補(bǔ)充鈣劑，并調(diào)整透析液鈣離子濃度。感染控制疑似導(dǎo)管感染時(shí)采集血培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素；嚴(yán)重感染需拔除導(dǎo)管并更換通路位置。心理支持與教育指導(dǎo)患者識(shí)別早期癥狀（如乏力、水腫），強(qiáng)化依從性，定期復(fù)查甲狀旁腺激素和鐵代謝指標(biāo)以優(yōu)化長(zhǎng)期管理。020304PART06患者教育與隨訪低蛋白飲食管理水分與電解質(zhì)平衡嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚(yú)類），避免高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果），以減輕腎臟負(fù)擔(dān)并延緩病情進(jìn)展。根據(jù)尿量和透析頻率調(diào)整每日飲水量，限制鈉、鉀、磷的攝入，避免高鉀血癥或水腫等并發(fā)癥。飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)適度運(yùn)動(dòng)建議推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），每周3-5次，每次20-30分鐘，以改善心肺功能，但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脫水或血壓波動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與維生素調(diào)整根據(jù)血檢結(jié)果補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D或鐵劑，糾正貧血和骨代謝異常，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用營(yíng)養(yǎng)制劑。自我監(jiān)測(cè)技能血壓與體重監(jiān)測(cè)每日定時(shí)測(cè)量血壓并記錄，透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的3%-5%，防止容量負(fù)荷過(guò)重引發(fā)心力衰竭。掌握頭暈、呼吸困難、肢體水腫等高危癥狀的應(yīng)對(duì)措施，如緊急限水、服用降壓藥或立即就醫(yī)。保持透析通路清潔干燥，避免壓迫或感染，學(xué)會(huì)觀察紅腫、滲血等異常情況并及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥、促紅細(xì)胞生成素等藥物，了解藥物副作用（如低血壓、高鉀血癥）及應(yīng)對(duì)方法。癥狀識(shí)別與應(yīng)急處理導(dǎo)管或瘺管護(hù)理藥物管理與依從性定期隨訪安排透析方案調(diào)整隨訪每月復(fù)查血