內(nèi)科

第三章臨床?？谱o(hù)理常規(guī)

第一節(jié)內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

?、患者入院應(yīng)給予熱情接待，介紹分管醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)的規(guī)章制度，填寫各種規(guī)定項(xiàng)目，

并及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)助患者熟悉環(huán)境。

二、遵醫(yī)囑給予分級(jí)護(hù)理、通知飲食。

三、新入院患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，連測(cè)3日，體溫正常者以后每日測(cè)量1次。

如體溫在37.5"C以上，每日測(cè)量4次，體溫在38.5℃以上，每4小時(shí)測(cè)量1次。體溫恢復(fù)正

常3日后，改為每日測(cè)1次。如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量。

四、新入院患者測(cè)量身高、體重、血壓并記錄，每日記錄大便次數(shù)。

五、評(píng)估各種安全問題，根據(jù)情況給予告知和預(yù)防措施。

六、患者入院次日晨，收纂血、大小便及?？瞥Ｒ?guī)標(biāo)本送檢(急診例外)。

七、做好晨晚間護(hù)理，保持病室整齊、清潔、安靜、安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，做好

心理護(hù)理和衛(wèi)生指導(dǎo)。

八、建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好疾病診治的健康教育工作。

分級(jí)護(hù)理常規(guī)

(一)特級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)

(1)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

(2)重癥監(jiān)護(hù)患者；

(3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者：

(4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

(5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者：

(6)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者：

(7)其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2.護(hù)理要求

(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命征；

(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管

路護(hù)理等，實(shí)施安全措施：

(5)保持患者的舒適和功能體位；

(6)實(shí)施床旁交接班。

(二)一級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)

(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

(2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

(3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

(4)生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2.護(hù)理要求

(1)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)觀察患者病情，測(cè)量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；'

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如E1腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管

路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(三)二級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)

(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

2.護(hù)理要求

(1)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(四)三級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)

(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

(2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2.護(hù)理要求

(1)每3小時(shí)巡視患者，觀查患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第二節(jié)重癥護(hù)理常規(guī)

一、危重患者護(hù)理常規(guī)

危重患者是指那些病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。這些患者通常合并多臟器

功能不全，病情重、復(fù)雜且變化快，隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，因此需要嚴(yán)密的、連續(xù)的病情觀察

和全面的監(jiān)護(hù)與治療。

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.病室保持安靜，室溫適宜，空氣流通，限制探視?加強(qiáng)心理護(hù)理，以消除其緊張情緒，

同時(shí)應(yīng)做好生活護(hù)理，對(duì)于使用氣管插管或氣管切開的患者，鼓勵(lì)其用手勢(shì)、眼神、書寫等表達(dá)

自己的要求。

3.密切監(jiān)測(cè)生命征的變化，加強(qiáng)巡視，按時(shí)測(cè)量T、P、R、BP等，觀察各個(gè)系統(tǒng)(如中樞神

經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等)監(jiān)測(cè)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處

理，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。

4.掌握給氧的濃度和靜脈輸液的速度、量及給藥順序，注意配伍禁忌。常規(guī)使用周圍靜脈

留置針或中心靜脈置管，并保持通暢，以便急救時(shí)給藥。保持各種導(dǎo)管通暢。

5.注意大小便情況，監(jiān)測(cè)尿液的量、性狀，必要時(shí)留置導(dǎo)尿或外導(dǎo)尿。保持大便通暢，觀

察和記錄大便的顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理，并做好護(hù)理記錄。

6.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)病情和醫(yī)囑給予禁食、鼻飼、流質(zhì)或少量飲食、特殊飲食等，必要時(shí)遵

囑予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證供給足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

7.預(yù)防各種并發(fā)癥，防止交叉感染。做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染；根據(jù)

病情使用氣墊床，協(xié)助患者定期翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽等，預(yù)防壓瘡和肺部感染：協(xié)助患者

做肢體的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮與血管栓塞；使用有創(chuàng)機(jī)械通氣患者應(yīng)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)

性肺炎。

8.認(rèn)真做好交接班工作。交接內(nèi)容：生命體征、24小時(shí)出入量、輸液、皮膚、各種引流管、

特殊治療情況、標(biāo)本的留取完成情況、?？谱o(hù)理執(zhí)行情況、患者的心理需求。

9.加強(qiáng)心理護(hù)理。

二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)

昏迷即意識(shí)活動(dòng)喪失，是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？?/p>

有無(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。為了較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)意識(shí)障礙的程度，國(guó)際上通用

Glasgow昏迷評(píng)定表，包括睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：15分正常；15?13分輕

度昏迷；9~12分中度昏迷；8——5分重度昏迷。8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，

3—5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡的危險(xiǎn)?；杳曰颊咭话闶怯娠B內(nèi)病變或全身性疾

病如過(guò)敏、中暑、嚴(yán)重感染等引起。

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.按危重患者護(hù)理常規(guī)。

3.密切監(jiān)測(cè)病情變化，按病情的嚴(yán)重程度或按醫(yī)囑，確定意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸

及血壓的觀察測(cè)量時(shí)間?；杳猿跗诓∏閲?yán)重者測(cè)量時(shí)間每15'-'-'30分鐘一次，病情較輕者每

0.5--'1小時(shí)測(cè)一次，病情穩(wěn)定后可改為每4小時(shí)1次。應(yīng)經(jīng)常呼喚患者，以了解意識(shí)情況，

如有病情變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。

4.預(yù)防意外損傷：躁動(dòng)不安者，須安裝床欄，必要時(shí)應(yīng)用約束帶，以防墜床。有痙攣抽搐

時(shí)，應(yīng)用牙墊，以防舌咬傷。如有活動(dòng)性假牙，應(yīng)取出，以防誤吸入氣管。如有舌后墜時(shí)，應(yīng)用

拉舌鉗將舌拉出，必要時(shí)做好氣管切開物品準(zhǔn)備。如有氣管切開，按氣管切開護(hù)理。經(jīng)常修剪指

甲，以防抓傷。

5.預(yù)防肺部感染：保持呼吸道通暢，定時(shí)拍背，及時(shí)吸痰。無(wú)禁忌癥時(shí)床頭抬高30”-'45

度，患者平臥時(shí)應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，口中有分泌物或嘔吐物時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸出。注意保暖，避免受涼,

若用熱水袋，水溫不超過(guò)50℃,嚴(yán)防燙傷。

6.預(yù)防口腔炎：做好口腔護(hù)理，口唇干燥時(shí)涂潤(rùn)滑油，對(duì)于張口呼吸患者，應(yīng)用濕紗布覆

蓋口腔，保持呼吸道濕潤(rùn)。

7.預(yù)防角膜損傷：患者眼瞼不能閉合時(shí)，應(yīng)每日2,--.4次涂以抗生素軟膏，加蓋生理鹽

水紗布，保持濕潤(rùn)及清潔。

8.預(yù)防壓瘡：保持皮膚清潔，床鋪干燥平整，每2小時(shí)翻身一次，定時(shí)進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，

防止肌肉萎縮。

9.預(yù)防泌尿道感染，留置導(dǎo)尿者，按留置導(dǎo)尿常規(guī)護(hù)理。保持大便通暢，三天未解大便者,

可按醫(yī)囑給予緩瀉劑或小量不保留灌腸。

10.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，按醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

11.保持各導(dǎo)管通暢，妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。

12.昏迷患者須戴有粘貼式手腕身份識(shí)別卡（注明病區(qū)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、年齡等）。

三、休克患者護(hù)理常規(guī)

休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流不足所引起

的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身應(yīng)激反應(yīng)。根據(jù)休

克的病因可分為過(guò)敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、神經(jīng)性休克。休克患

者的病情復(fù)雜，變化多端，進(jìn)展迅速，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行處理，積極預(yù)防并

發(fā)癥，做好各種護(hù)理記錄。

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。.

2.按危重患者護(hù)理常規(guī)。

3.條件允許，將患者安置在搶救室或監(jiān)護(hù)病房，室溫22一—25"C,濕度50%?60%左右，

保持通風(fēng)良好，空氣清新，設(shè)專人護(hù)理，保持病室安靜，避免過(guò)多搬動(dòng)患者，建立護(hù)理記錄，詳

細(xì)記錄病情變化、24小時(shí)出入液體量及各種治療、護(hù)理等。

4.體位：休克患者體位很重要，最有利的體位是頭部和下肢均抬高300,或者使用休克褲，

以利于改善呼吸和靜脈回流。

5.體溫：大多數(shù)患者有體溫下降、怕冷等表現(xiàn)，需要適當(dāng)保暖，不用熱水袋，以免皮膚血

管擴(kuò)張，影響重要器官的血流量和增加氧的消耗。在感染性休克持續(xù)高熱時(shí)，可給予物理降溫，

因低溫能降低對(duì)氧的消耗，達(dá)到保護(hù)腦組織的作用。

6.及時(shí)給予氧氣吸入，提高血氧含量，按病情調(diào)節(jié)氧流量，必要時(shí)建立人工氣道。

7.保持呼吸道通暢，清醒患者鼓勵(lì)其有效咳嗽和深呼吸，昏迷者隨時(shí)吸出呼吸道分泌物，

如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并做好氣管插管或氣管切開及機(jī)械輔助呼吸的準(zhǔn)備。

8.輸液：開放兩條靜脈通路，必要時(shí)采用中心靜脈黃管，以利于快速補(bǔ)充血容量和保證靜

脈給藥。遵囑給予擴(kuò)容及血管活性藥物。并做好輸血準(zhǔn)備。

9.記出入量：密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液體量，以供補(bǔ)液計(jì)劃作參考。留

置導(dǎo)尿管，以觀察和記錄單位時(shí)間尿量，擴(kuò)容的有效指標(biāo)是每小時(shí)尿量維持在30ml以上。

10.監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以利于補(bǔ)液，若中心靜脈壓低于5厘米水柱，應(yīng)補(bǔ)充血容量；若中心

靜脈壓高于15厘米水柱，表示心功能不全，應(yīng)預(yù)防急性肺水腫的發(fā)生，控制輸液速度并報(bào)告醫(yī)

生。

11.預(yù)防肺部感染：如有人工氣道，注意口腔護(hù)理，給予霧化吸入，鼓勵(lì)患者咳痰。不能咳

痰者及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，以防止肺部感染。

12.保持患者安靜，躁動(dòng)者應(yīng)適當(dāng)采用約束帶，并加用護(hù)欄，以防碰傷或墜床，或按醫(yī)囑給

予鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于疼痛性休克者可先給予止痛劑，但診斷不明確者慎用止痛劑。

13.給予高碳水化合物、高維生素、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)，但腎功能障礙者應(yīng)控制蛋白

質(zhì)的入量。不能進(jìn)食者，應(yīng)按醫(yī)囑給予鼻飼飲食或從靜脈路補(bǔ)充。

14.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，按時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和觀察神志、瞳孑L、肢端溫度、皮膚

顏色變化。預(yù)防休克肺、心力衰竭、腎功能衰竭及D1C的發(fā)生，并及時(shí)記錄護(hù)理特護(hù)單。

15。做好心理護(hù)理：搶救時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜、忙而不亂、快而有序。待病情穩(wěn)定后，對(duì)清醒患者

應(yīng)做好安慰和解釋工作，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同忖做好家屬工作。

四、高熱患者護(hù)理常規(guī)

高熱是指病理性的體溫升高，是人體對(duì)于致病因子的一種全身反應(yīng)。高熱是指體溫在39"C

以上，超過(guò)41℃稱為過(guò)高熱，高熱超過(guò)1?2周，尚未查明原因者稱不明熱。引起發(fā)熱的病因可

分為感染性和非感染性兩大類。前者最為多見，如細(xì)菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮

膚感染等，后者主要由變態(tài)反應(yīng)性疾病如藥物熱、血清病以及植物神經(jīng)功能紊亂和代謝疾病所引

起。高熱時(shí)人體各系統(tǒng)產(chǎn)生一系列相應(yīng)的變化，如新陳代謝加強(qiáng)，呼吸心跳次數(shù)增加，特別是神

經(jīng)細(xì)胞對(duì)高熱更加敏感，可發(fā)生變性，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)澹語(yǔ)、神志不清、全身抽搐，甚至昏迷，因

此對(duì)■高熱患者應(yīng)積極降溫，避免高熱給患者帶來(lái)的痛苦。

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.絕對(duì)臥床休息。嚴(yán)密觀察病情變化，體溫高于38.5"C時(shí)，應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、

脈搏、呼吸，處于體溫變化過(guò)程中的患者應(yīng)2小時(shí)測(cè)量一次并做記錄，或按病情需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)。

3.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食，多吃水果，

多飲水，保證每II攝水量達(dá)2500?3000ml,不能進(jìn)食者，應(yīng)按醫(yī)囑從靜脈路補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分，同

時(shí)監(jiān)測(cè)患者的尿量和出汗情況以便掌握補(bǔ)液情況，保持大便通暢。

4.體溫高于39"C以上者，應(yīng)給予物理降溫（冷敷、溫水擦浴、冷生理鹽水灌腸等），以降低

代謝率，減少耗氧量。冷濕敷法，是用冷水或冰水浸透毛巾敷于頭面部和血管豐富處如胭窩、大

腿根部、腋下、頸部，每10〃一'15分鐘更換1次，注意留出一側(cè)肢體測(cè)體溫；用冷生理鹽水灌

腸，嬰兒每次100?300ml,兒童500ml；或采用針灸療法如針刺曲池、合谷、手三里、足三里等

穴位。

5.通過(guò)物理降溫仍不能使患者體溫下降者，應(yīng)按醫(yī)囑給予藥物降溫。用藥后30分鐘測(cè)量體

溫，觀察熱型。出汗多者應(yīng)及時(shí)更內(nèi)衣，防止感冒，如體溫急驟下降，大量出汗，面色蒼白，四

肢發(fā)冷，應(yīng)立即給予保暖，以免降溫過(guò)快或過(guò)低而導(dǎo)致患者虛脫，?般體溫應(yīng)控制在不低于37C。

6.力口強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2?3次，進(jìn)食前后、醒來(lái)、睡前漱口，口唇干裂者可涂石蠟油。

7.對(duì)于躁動(dòng)、幻覺的患者，護(hù)士應(yīng)守護(hù)照料或允許親人陪護(hù)，防止發(fā)生意外，同時(shí)加用護(hù)

欄，必要時(shí)用約束帶，以防碰傷或墜床。由于發(fā)熱引起的精神癥狀，除降溫外，遵醫(yī)囑給予適量

的鎮(zhèn)靜劑。防止舌咬傷，可用開口器置于上下磨牙間，如舌后墜應(yīng)用舌鉗拉出，注意呼吸情況，

必要時(shí)給予氧氣吸入。

8.保持病室安靜，減少探視，室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，但注意做好患者保暖工作，

防止患者受涼、感冒。

9.可疑傳染病者在確診前，應(yīng)做好床邊隔離，預(yù)防交叉感染。

10.做好心理護(hù)理，保持患者心情愉快。

五、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)護(hù)理常規(guī)

DIC是多種疾病發(fā)展過(guò)程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重病理狀態(tài)，而不是獨(dú)立的疾病。特征為血管內(nèi)凝

血被激活，微循環(huán)血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶酶大量生成，臨床出

現(xiàn)出血、臟器功能障礙、微血管病性溶血及休克。常見易于并發(fā)DIC的疾病有感染性疾病、血管

性疾病、羊水栓塞、休克、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、廣泛性手術(shù)、急性白血病等。急性DIC病情

變化迅速，如不及時(shí)治療，往往危及生命，應(yīng)提高警惕，嚴(yán)密觀察病情變化。

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.按危重患者護(hù)理常規(guī)。

3.絕對(duì)臥床休息，勿搬動(dòng)患者，如有休克按休克患者護(hù)理常規(guī)，并注意保曖。

4.建立靜脈通路，按醫(yī)囑給予藥物治療，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓平

穩(wěn)。

5.保持呼吸道通暢，有呼吸困難及紫組者，應(yīng)保持空氣新鮮和通暢，定期開窗通風(fēng)，保持

室內(nèi)安靜，防止患者因煩躁而加重呼吸困難，給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。如昏迷或抽搐患者

應(yīng)由專人護(hù)理，及時(shí)清除患者鼻、口腔內(nèi)異物或分泌物，以保持呼吸道通暢。

6.嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有寒戰(zhàn)、發(fā)紂等應(yīng)立即吸氧。

特別注意出血傾向，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及早搶救，并做好記錄。注意觀察尿量、尿色變化，血尿者

應(yīng)留取尿標(biāo)本送檢，并記24小時(shí)出入量。若有重要臟器功能袁竭忖應(yīng)做相應(yīng)的護(hù)理，詳細(xì)記錄。

7.給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。如患者有消化道出血應(yīng)禁食，不能進(jìn)食者給予鼻

飼或遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

8.對(duì)于意識(shí)障礙者要采取安全保護(hù)措施，如加用護(hù)欄、約束帶等。

9.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。病室定期消毒，防止交叉感染。

10.按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶治療。正確、按時(shí)給藥，嚴(yán)格掌

握劑量，嚴(yán)密觀察治療效果，正確采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)按醫(yī)

囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。

11.進(jìn)行肌內(nèi)、靜脈注射后應(yīng)壓迫針眼部位至少5分鐘，以防出血或血腫。

12.鼻出血患者可用1%麻黃素棉球填塞鼻腔；牙齦出血時(shí)，用1%麻黃素或0.1%腎上腺

素棉球壓迫止血，并注意觀察止血效果。

13.若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏、眼花、嘔吐、血壓增高等腦出血癥狀，應(yīng)立即將患者的頭

部抬高并給予冷敷，按醫(yī)囑給予止血、降壓藥物和輸新鮮血。若為昏迷患者按昏迷患者常規(guī)護(hù)理。

14.心理護(hù)理：因DIC病情變化迅速，患者及家屬精神、心理壓力大，因此搶救時(shí)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)保

持安靜，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度認(rèn)真、操作輕柔、動(dòng)作敏捷，使患者有安全感。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，并

向家屬作好解釋和安撫工作，避免他們的不良情緒影響患者。

第三節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理

一、風(fēng)濕性心瓣膜病護(hù)理常規(guī)

由于急性風(fēng)濕性心臟炎癥遺留的慢性心瓣膜病稱為風(fēng)濕性心瓣膜病。臨床上常累及二尖瓣及

主動(dòng)脈瓣，易合并心力衰竭、心房顫動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎和栓塞等并發(fā)癥。

1?.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.風(fēng)濕活動(dòng)期患者必須臥床休息，出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，給予半坐臥位：長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)定時(shí)

翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、易消化食物，少量多餐。有心衰者，應(yīng)限制攝

入鈉鹽和水分。

4.注意保暖，防止受涼、感冒、勞累。

5.應(yīng)密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命征，如有心力衰竭、腦栓塞、心房顫動(dòng)等并發(fā)癥，遵醫(yī)囑給予

相應(yīng)的處理。

6.符合“風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

7.出院指導(dǎo)：注意居住環(huán)境條件和抗鏈球菌感染，女性注意經(jīng)期衛(wèi)生，育齡婦女應(yīng)在醫(yī)生

指導(dǎo)下妊娠。

二、心絞痛護(hù)理常規(guī)

心絞痛是指在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌急劇的暫時(shí)缺

血、缺氧引起的臨床綜合征。其典型特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛，可放射至心前區(qū)及左上

肢尺側(cè)。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，遵囑給予硝酸酯類藥物，并監(jiān)測(cè)生命體征變化，直至緩解。

3.患者感胸悶時(shí)，可給予吸氧2?4L/min,發(fā)作頻繁時(shí)應(yīng)臥床休息，協(xié)助患者做好生活護(hù)

理。

4.低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量飲食，多食蔬菜、水果及富含纖維素的食物，少量多餐，

戒煙限酒,不飲濃茶、咖啡。

5.觀察病情變化，注意心絞痛的時(shí)間和性質(zhì)的變化，如疼痛增頻或加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

6.保持病室安靜，保證患者充足睡眠。

7.緩解期應(yīng)保持適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，減少心絞痛發(fā)作。

8.做好心理護(hù)理，安慰患者解除緊張情緒。

9.對(duì)需行介入治療的患者，做好相應(yīng)的護(hù)理。

10.符合“不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

11.符合“慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

12.出院指導(dǎo)：隨身攜帶“保健盒”，學(xué)會(huì)正確使用藥物；避免誘因，心絞痛發(fā)作時(shí)采取自

我應(yīng)急措施，識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀。

三、高血壓病護(hù)理常規(guī)

原發(fā)性高血壓病是以血壓增高為主的臨床綜合征。病程較長(zhǎng)，進(jìn)展較緩慢，逐漸導(dǎo)致靶器官

心、腦、腎及大血管的損害，是腦卒中和冠心病的主要危險(xiǎn)因素。

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.保持病室安靜，光線輕柔，盡量減少探視：進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，減少

不良刺激，保證充足睡眠。高血壓急癥者應(yīng)臥床休息。

3.給予低鹽（＜6克/目）、低脂、低熱量飲食，多吃蔬菜、水果，戒煙限酒。

4.定期監(jiān)測(cè)血壓，并注意降壓藥物的不良反應(yīng)。

5.觀察病情變化和注意并發(fā)癥的護(hù)理，如患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、昏迷

等高血壓危象時(shí)，應(yīng)立即絕對(duì)臥床休息，吸氧，準(zhǔn)備好搶救藥品，遵醫(yī)囑快速降壓、鎮(zhèn)靜，并根

據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整降壓藥物。

6.如出現(xiàn)心力衰竭、腦出血、尿毒癥等并發(fā)癥時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理。

7.做好心理護(hù)理，保持平和穩(wěn)定的情緒。

8.指導(dǎo)患者選擇正確的活動(dòng)方式，加強(qiáng)有規(guī)則的有氧運(yùn)動(dòng)，減輕體重，合理安排生活。

9.符合“腎血管性高血壓臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

10.出院指導(dǎo)：①正確測(cè)量血壓的方法：②按時(shí)服藥，不隨意增減藥物；③定期復(fù)查。

四、心力衰竭護(hù)理常規(guī)

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及射血能力受損而引起的一組綜合征。

心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部位可分為左心衰、右心

衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)

展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸：右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、

頸靜脈怒張。

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2廈｝床休息，限制體力活動(dòng)，并根據(jù)病情協(xié)助患者取適當(dāng)?shù)捏w位。急性左心衰時(shí)取端坐位，

雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

3.給予低鹽、高維生素飲食，少量多餐，多吃蔬菜、水果，禁煙限酒。遵囑嚴(yán)格限制液體

及鈉鹽攝入量，?般輕度水腫鈉鹽攝入＜6克/日，重度水腫＜1克/日。

4.遵醫(yī)囑每天準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量、稱體重，稱體重應(yīng)注意：在早飯前同一時(shí)間排尿后，

穿等量衣服，脫鞋。囑咐患者保持大便通暢，不能用力排便。

5.根據(jù)病情給予吸氧2"—4L/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻導(dǎo)管給氧(氧流量6"'8L/分)，

病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，有助于

消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度(30%)或給予間斷吸入。

6.遵囑給予利尿劑、ACE1/ARB、醛固酮、強(qiáng)心劑、B受體阻滯劑等藥物，并注意藥物的不

良反應(yīng)。

7.應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡

心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等。

8.控制輸液速度，每分鐘不超過(guò)20?30滴。

9.嚴(yán)密觀察病情變化，測(cè)量生命征并記錄。

10.病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床活動(dòng)，避免深靜脈血栓形成。

11.符合“急性左心功能衰竭臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

12.出院指導(dǎo)：每天準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量、體重，注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，按

時(shí)準(zhǔn)確服藥，定期復(fù)診，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

五、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴(yán)重而持

久的缺血，導(dǎo)致心肌急性缺血性壞死，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇

烈疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血清心肌壞死標(biāo)記物增高、心電圖進(jìn)行性改變，?？砂l(fā)生心律失常、

休克和心力衰竭。

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.按危重患者常規(guī)護(hù)理。

3.未進(jìn)行再灌注治療前絕對(duì)臥床休息，生活護(hù)理由護(hù)理人員協(xié)助完成。

4.給予低脂肪、低膽固醇、低鹽易消化的食物，少量多餐，宜多吃水果和蔬菜，預(yù)防便秘，

疼痛劇烈時(shí)應(yīng)禁食。

5.給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化并記錄，備好搶救藥品及儀器。

6.遵囑予間斷或持續(xù)性吸氧2—-4L/min,必要時(shí)面罩吸氧。

7.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、止痛、抗凝及硝酸酯類藥物。

8.對(duì)需給予介入治療或溶栓療法的患者，做好相應(yīng)的護(hù)理。

9.保持大便通暢，指導(dǎo)患者避免用力排便，如便秘可用緩瀉劑。

10.有心律失常、心力衰竭、休克等并發(fā)癥的患者，給予相應(yīng)的護(hù)理。

11.符合“急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

12.符合“急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

13.出院指導(dǎo)：養(yǎng)成不增加心臟負(fù)擔(dān)的生活習(xí)慣，戒煙限酒，保持良好的心態(tài)和樂觀情緒，

堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以提高生活質(zhì)量。隨身攜帶“保健盒”，學(xué)會(huì)正確使用藥物：避

免誘因，心絞痛發(fā)作時(shí)采取自我應(yīng)急措施，識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀。

六、心律失常護(hù)理常規(guī)

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位或傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。心律失常的

種類很多，其中不少是需要進(jìn)行急救的，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察心電圖改變，辯認(rèn)心律失常類型，防止

向嚴(yán)重的心律失常轉(zhuǎn)化。

1.按心內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。，

2.給予易消化的食物，避免飽餐，避免刺激性食物，禁煙限酒，多食纖維素豐富的食物，

保持大便通暢。

3.給予心電監(jiān)護(hù)，觀察記錄心率、心律變化。

4.密切觀察病情變化，注意心律失常發(fā)作類型和持續(xù)時(shí)間，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5.準(zhǔn)備好抗心律失常藥品及搶救器械，如除顫器、臨時(shí)起搏器等。

6.對(duì)于室顫等嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)立即搶救。

7.護(hù)士要安慰患者，減輕焦慮，增強(qiáng)信心，鼓勵(lì)患者與疾病做斗爭(zhēng)。

8.符合“病態(tài)竇房結(jié)綜合癥臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

9.符合“持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

10.符合“房性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

11.符合“心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。'

12.符合“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速介入治療臨床路徑”進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按路徑進(jìn)行護(hù)理。

13.指導(dǎo)患者或家屬測(cè)量脈搏的方法，并告知正常心率的范圍，以利于自我監(jiān)測(cè)病情。心動(dòng)過(guò)

緩的患者避免屏氣動(dòng)作。

14.出院指導(dǎo)：養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，保持情緒穩(wěn)定，按時(shí)服藥，定期復(fù)診。有

暈厥史的病人應(yīng)避免從事駕駛及高空作業(yè)等危險(xiǎn)工作，以免意外。

七、心臟驟停護(hù)理常規(guī)

心臟驟停是指心臟射血功能的突然中止。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然意識(shí)喪失，頸（股）動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，呼吸停止，即可診斷，應(yīng)立即進(jìn)

行心肺復(fù)蘇；同時(shí)呼救。

1.心肺復(fù)蘇：將患者置于去枕仰臥位，臥于硬板床上或背部安放按壓板，保持呼吸道通暢。

①胸外心臟按壓＞100次/分；②人工呼吸：立即予簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助呼吸；③人工呼吸與胸

外按壓的比例:2：30?

2.立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予復(fù)蘇藥物。

3.給予心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)描記心電圖。

4.如出現(xiàn)室顫，立即行電除顫術(shù)，根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)哪芰窟M(jìn)行除顫。

5.給予冰帽保護(hù)腦細(xì)胞，按醫(yī)囑予脫水和人工冬眠等療法。

6.密切監(jiān)護(hù)病情變化，維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，做好各項(xiàng)搶救記錄。

復(fù)蘇后護(hù)理：

1.維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次心臟驟停，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.及時(shí)糾正各種心律失常。

3.及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥和酸中毒。

4.繼續(xù)予冬眠藥物及頭部降溫以促進(jìn)腦復(fù)蘇，降溫至直腸溫度維持在32c為好。

5.監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，若每小時(shí)少于30ml,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

6.密切監(jiān)護(hù)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟的再停搏。

7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

8.患者意識(shí)恢復(fù)后給予心理支持。

八、植入式起搏器植入術(shù)護(hù)理常規(guī)

心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動(dòng)和

收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。

（一）術(shù)前護(hù)理

1.向患者及家屬做好解釋工作，介紹起搏器的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)術(shù)中配合，練習(xí)床上排便。

2.皮膚準(zhǔn)備：遵囑手術(shù)部位備皮，范圍包括雙頸胸部、雙腋窩、雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部，

做好個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)日晨更換清潔患服，脫下活動(dòng)性假牙、飾品、手表等物品。

3.術(shù)前晚保證充足睡眠。

4.術(shù)前建立靜脈通路于左側(cè)肢體。

5.術(shù)前遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。

6.患者車送導(dǎo)管室后，應(yīng)各好床位和心電監(jiān)護(hù)儀。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.絕對(duì)臥床休息2?3天，禁右側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)，防止電極脫落，起搏失靈。

2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察起搏器的起搏功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.觀察傷口有無(wú)滲血.，保持敷料干燥，用1千克沙袋壓迫傷口6~12小時(shí)，每2小時(shí)解除

壓迫5分鐘。術(shù)后7天拆線。

4.遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染，觀察體溫變化。

5.做好出院指導(dǎo)：避開強(qiáng)磁場(chǎng)及高電壓場(chǎng)所，防止電離輻射；隨身攜帶起搏器使用卡：教會(huì)

患者數(shù)脈搏，堅(jiān)持必要的藥物治療，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)側(cè)肢體避免提重物、大幅度活動(dòng)，禁止在

起搏器部位用力搓擦，檢查該部位有無(wú)紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)，定期隨訪。

九、同步電復(fù)律護(hù)理常規(guī)

電復(fù)律是將適當(dāng)強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，使心肌各部同時(shí)除極，讓心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自

律性的竇房結(jié)恢復(fù)其主導(dǎo)功能，控制心搏，即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

（一）術(shù)前護(hù)理

1.復(fù)律前應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明復(fù)律的目的及過(guò)程，消除患者的緊張情緒。

2.遵醫(yī)囑做術(shù)前檢查（血電解質(zhì)等），停用洋地黃類藥物1?2天。給予改善心功能、糾正酸

中毒與低鉀血癥的藥物。有心房顫動(dòng)的病人，復(fù)律前應(yīng)進(jìn)行充分的抗凝治療。

3.術(shù)前日晚應(yīng)保證患者良好的睡眠。

4.復(fù)律當(dāng)日晨禁食，以免術(shù)中嘔吐。

5.檢查除顫器、心電監(jiān)護(hù)的性能，備齊搶救藥品及器械。

（二）術(shù)中護(hù)理

1.患者安排CCU病房，排空大小便，仰臥于硬板床上，松開衣領(lǐng)與褲帶，取下活動(dòng)性假牙

及金屬物品，連接除顫器上的心電導(dǎo)聯(lián)。

2.吸氧，建立靜脈通路，遵囑予以鎮(zhèn)靜藥物緩慢靜推，達(dá)到患者睫毛反射開始消失的深度。

3.電極板均勻涂以導(dǎo)電糊或墊以生理鹽水紗布，分別放置于胸骨右緣第2—3肋間及心

尖部，電極板與皮膚緊密接觸。

4.確保選擇同步按鈕。

5.確保所有工作人員離開患者、病床及儀器，按需選擇能量、充電、放電。

6.電復(fù)律后立即描記心電圖。

（三）術(shù)后護(hù)理

1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律的變化。

2.絕對(duì)臥床休息24小時(shí)，做好生活護(hù)理。清醒后2小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食，以免惡心、嘔吐。

3.觀察肢體活動(dòng)，注意有無(wú)栓塞和皮膚灼傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，如有給予相應(yīng)的護(hù)理。

十、冠狀動(dòng)脈造影（CAG術(shù)）護(hù)理常規(guī)

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是利用X線不透明的心導(dǎo)管經(jīng)外周動(dòng)脈送入冠狀動(dòng)脈開口處，將造影劑直接

注入冠脈，使冠脈在X線下顯影，為冠心病的診治提供最可靠的依據(jù)。

（一）術(shù)前護(hù)理

1.做好患者及家屬的解釋工作，介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)中配合要點(diǎn)，練習(xí)床上排便。

2.皮膚準(zhǔn)備：遵囑手術(shù)部位備皮，范圍包括雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部和（或）右前臂，做好個(gè)人

衛(wèi)生，術(shù)日晨更換清潔患服，脫下活動(dòng)性假牙、飾品、手表等物品。

3.遵囑予抗血小板聚集藥物術(shù)前口服。

4.術(shù)前晚保證充足睡眠。

5.術(shù)前建立靜脈通路于左側(cè)肢體。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，囑時(shí)患者排空小便，車送導(dǎo)管

室。

（一）術(shù)后護(hù)理

1.經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者保持平臥位、穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，穿刺處沙袋壓迫6--.8小

時(shí)。

2.經(jīng)槎動(dòng)脈穿刺的患者，保持術(shù)側(cè)腕部伸直，適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)上肢（平臥時(shí)，術(shù)側(cè)上肢抬高

45"''60度；坐位時(shí)，術(shù)側(cè)上肢前臂抬高至胸部以上），每15””20分鐘活動(dòng)術(shù)側(cè)手指。禁止在術(shù)側(cè)

肢體進(jìn)行一切操作。?

3.觀察穿刺處出血情況，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢溫度、皮膚顏色變化。

4激0量血壓、脈搏每小時(shí)1次，連續(xù)6次，注意有無(wú)心絞痛發(fā)作。

5.囑咐患者多飲水，促進(jìn)造影劑的排出。

6.24小時(shí)后拆除加壓繃帶，用紗布敷蓋或輸液貼貼穿刺處，注意局部皮膚顏色、溫度等變

化。如無(wú)并發(fā)癥可下床活動(dòng)。

十一、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI術(shù)）護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1.安慰患者，向患者及家屬做好解釋工作，介紹手術(shù)大致過(guò)程及術(shù)中配合要點(diǎn)，練習(xí)床上

排便。

2.完成術(shù)前常規(guī)檢查，了解各臟器功能。

3.皮膚準(zhǔn)備：遵囑手術(shù)部位備皮，包括雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部和（或）右前臂，做好個(gè)人衛(wèi)生,

術(shù)日晨更換清潔患服，脫下活動(dòng)性假牙、飾品、手表等物品。

4.遵囑予抗血小板等藥物術(shù)前口服。若是急診手術(shù)者，應(yīng)遵囑給予負(fù)荷量的阿斯匹林和玻立

維嚼服。

5.保證充足睡眠，必要時(shí)予安定口服。

6.術(shù)前建立靜脈路于左側(cè)肢體。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，囑患者排空小便，車送導(dǎo)管室。

（一）術(shù)后護(hù)理

1.持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)24小時(shí)，嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、呼吸、ST—T段的改變，注意

是否胸悶痛出現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血及心肌梗死征兆。

2.經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者保持平臥位、穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)。

3.經(jīng)槎動(dòng)脈穿刺的患者,保持術(shù)側(cè)腕部伸直,適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)上肢（平臥時(shí),術(shù)側(cè)上肢抬高45”60

度；坐位時(shí)，術(shù)側(cè)上肢前臂抬高至胸部以上），每15"20分鐘活動(dòng)術(shù)側(cè)手指。禁止在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)

行一切操作。

4.經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的，術(shù)后4?6小時(shí)協(xié)助醫(yī)生拔除動(dòng)脈鞘管，穿刺處以1公斤沙袋壓迫6」-8

小時(shí)。注意觀察病情，如有低血壓或心率減慢等應(yīng)積極配合醫(yī)生處理。'

5.觀察穿刺處出血情況，評(píng)估雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢皮膚顏色、溫度變化。

6.抗生素預(yù)防感染，拔除鞘管后遵醫(yī)囑予抗凝治療和鼓勵(lì)多飲水以促進(jìn)造影劑排出。

7.24小忖后拆除加壓繃帶，用紗布敷蓋或輸液貼貼穿刺處，注意局部皮膚顏色、溫度等變

化。如無(wú)并發(fā)癥可下床活動(dòng)。

十二、射頻消融術(shù)護(hù)理常規(guī)

射頻消融術(shù)是治療心律失常的?種導(dǎo)管治療技術(shù)。射頻消融儀通過(guò)導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻

電能，在導(dǎo)管頭端與局部的心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達(dá)到一定溫度（46?90"C）后，使特定

的局部心肌細(xì)胞脫水、變形、壞死，自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。

（一）術(shù)前護(hù)理

1.術(shù)前停用抗心律失常藥物3天或5個(gè)半衰期以上。

2.安慰患者，向患者及其家屬做好解釋工作，介紹手術(shù)大致過(guò)程及術(shù)中配合要點(diǎn)，練習(xí)床

上排大小便。

3.完成術(shù)前常規(guī)檢查，了解各臟器功能。進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行食道調(diào)

搏、Holter等檢查。

4.皮膚準(zhǔn)備：遵囑手術(shù)部位備皮，包括雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部、前胸及雙側(cè)腋窩，做好個(gè)人

衛(wèi)生，術(shù)日晨更換清潔患服，脫下活動(dòng)性假牙、飾品、手表等物品。

5.保證充足睡眠，必要時(shí)幣安定口服。

6.術(shù)前建立靜脈路于左側(cè)肢體，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，囑患者排空小便，車送導(dǎo)管室。

（一）術(shù)后護(hù)理

1.持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)24小時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察心率、心律、血

壓等的變化。并注意詢問患者感受，及時(shí)發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、氣胸、心臟壓塞、血栓與栓塞等術(shù)

后并發(fā)癥，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.保持平臥位休息24小時(shí)。

3.經(jīng)股靜脈穿刺者穿刺處以lk9沙袋壓迫6小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)；經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，

拔鞘管后穿刺處以lk9沙袋壓迫12小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)。

4.觀察穿刺處出血情況，評(píng)估雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢皮膚顏色、溫度變化。

5.遵囑予抗生素預(yù)防感染。

6.術(shù)中有用造影劑的患者，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水以促進(jìn)造影劑排出。

7.加強(qiáng)心理護(hù)理，協(xié)助做好生活護(hù)理。

8.24小時(shí)后拆除加壓繃帶，用紗布敷蓋或輸液貼貼穿刺處，注意局部皮膚顏色、溫度等變

化。如無(wú)并發(fā)癥可下床活動(dòng)。

十三、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）護(hù)理常規(guī)

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏是常見的一種機(jī)械循環(huán)輔助的方法，是指通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣

囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開1：3遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，在心臟舒張期，氣囊

充氣，在心臟收縮前，氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟的作用。

（一）術(shù)前護(hù)理

1.安慰患者，向患者及其家屬做好解釋工作，介紹手術(shù)大致過(guò)程及術(shù)中配合?要點(diǎn)，練

習(xí)床上排大小便。

2.完成術(shù)前常規(guī)檢查，了解各臟器功能。

3.檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況并作標(biāo)記。

4.皮膚準(zhǔn)備：遵囑手術(shù)部位備皮，包括雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部，做好個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)日晨更換清

潔患服，脫下活動(dòng)性假牙、飾品、手表等物品。

5.遵囑予抗血小板等藥物術(shù)前口服。若是急診手術(shù)者，應(yīng)遵囑給予負(fù)荷量的阿司匹林和玻

立維嚼服。

6.保證充足睡眠，必要時(shí)予安定口服。

7.術(shù)前建立靜脈路于左側(cè)肢體，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，囑患者排空小便，車送導(dǎo)管室。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.送人CUU病房嚴(yán)密觀察病情，持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患者生命體征（理想心率是80~100次/分）、

意識(shí)狀態(tài)、尿量、心排出量、心臟指數(shù)、心電圖變化（主要是反搏波形變化情況）、搏動(dòng)壓力情況

等，觀察循環(huán)輔助的效果，如出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.保持臥床休息。穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)，半臥位應(yīng)小于45。角，避免曲膝屈貌引起球囊打

折。

3.保持穿刺部位干燥和清潔，每小時(shí)觀察穿刺局部有無(wú)出血和血腫情況，注意觀察雙足背

動(dòng)脈搏動(dòng)情況和雙下肢皮膚顏色、溫度變化以及患者自我感覺情況。每卜I更換敷料?，預(yù)防感染。

4.遵囑使用肝素鹽水（500mINS加入5000單位肝素液配制）每0.5~1小時(shí)沖洗測(cè)壓管道或

用一次性壓力換能器自動(dòng)2—4ml/h沖管，保持管道通暢，以免血栓形成。

5.遵囑予抗凝治療和抗生素預(yù)防感染。

6.鼓勵(lì)多飲水以促進(jìn)造影劑排出。

7.加強(qiáng)心理護(hù)理，協(xié)助做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。對(duì)意識(shí)不清患者還應(yīng)注意做好安全護(hù)理。

8.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，根據(jù)病情逐漸減少主動(dòng)脈球囊反搏比率，最后停在反搏，進(jìn)行觀察。

每次變換頻率間隔應(yīng)在1小時(shí)左右，停止反搏后帶管觀察的時(shí)間不可超過(guò)2?3小時(shí)，以免發(fā)生

IABP球囊導(dǎo)管血栓形成。

9.撤除IABP時(shí)協(xié)助醫(yī)生拔除IABP球囊導(dǎo)管,穿刺處予重新加壓包孔后以lk9沙袋壓迫6”—8

小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)24小時(shí)。

10.拔管后24小時(shí)拆除加壓繃帶，用紗布敷蓋或輸液貼貼穿刺處，注意局部皮膚顏色、溫

度等變化。如無(wú)并發(fā)癥可下床活動(dòng)。

十四、先天性心血管病封堵術(shù)護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1.全麻患兒按全麻術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.安慰患者，向患者家屬做好解釋工作，介紹手術(shù)大致過(guò)程及術(shù)中配合要點(diǎn)，練習(xí)床上

排大小便。

3.完成術(shù)前常規(guī)檢查，了解各臟器功能。

4.皮膚準(zhǔn)備：遵囑手術(shù)部位備皮，包括雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部，做好個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)日晨更

換清潔患服，脫下活動(dòng)性假牙、飾品、手表等物品。

5.保證充足睡眠，必要時(shí)予安定口服。

6.術(shù)前建立靜脈路于左側(cè)肢體，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，囑患者排空小便，車送導(dǎo)管室。

（一）術(shù)后護(hù)理

1.全麻患兒按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2：持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)24小時(shí)，嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、尿色的變化，常規(guī)檢查血常規(guī)、

尿

常規(guī)、凝血功能等，并詢問患者的感受，注意觀察有無(wú)發(fā)生溶血、血栓與栓塞、封堵器脫落、心

律失常等并發(fā)癥，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.術(shù)后第二日拍攝X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查觀察封堵器的位置和殘余分流情況。

4.保持平臥位、穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)24小時(shí)。

5.觀察穿刺處出血情況，評(píng)估雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢皮膚顏色、溫度變化。

6.遵囑予抗凝治療和抗生素預(yù)防感染。

7.鼓勵(lì)多飲水以促進(jìn)造影劑排出。

8.加強(qiáng)心理護(hù)理，協(xié)助做好生活護(hù)理。

9.24小忖后拆除加壓繃帶，用紗布敷蓋和輸液貼貼穿刺處，注意局部皮膚顏色、溫度等變

化。如無(wú)并發(fā)癥可下床活動(dòng)。

十五、心瓣膜狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1.全麻患兒按全麻術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.安慰患者，向患者及其家屬做好解釋工作，介紹手術(shù)大致過(guò)程及術(shù)中配合要點(diǎn)，練習(xí)床

上排大小便。

3.完成術(shù)前常規(guī)檢查，了解各臟器功能。

4.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)者，應(yīng)經(jīng)食管超聲探查有無(wú)左心房血栓，有血栓者或慢性心房顫

動(dòng)的患者應(yīng)在術(shù)前充分應(yīng)用華法林抗凝。

5.經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)肺動(dòng)脈瓣收縮壓力階差。

6.皮膚準(zhǔn)備：遵囑手術(shù)部位備皮，包括雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部，做好個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)日晨更換

清潔患服，脫下活動(dòng)性假牙、飾品、手表等物品。

7.保證充足睡眠，必要時(shí)予安定口服。

8.術(shù)前建立靜脈路子左側(cè)肢體，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，囑患者排空小便，車送導(dǎo)管室。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.全麻患兒按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)24小時(shí)，嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸的變化，注意觀察病情，并詢問

患者感受，觀察有無(wú)出現(xiàn)心臟壓塞、體循環(huán)動(dòng)脈血栓與栓塞、出血、右心室流出道損傷等并發(fā)癥,

如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.術(shù)后第二日復(fù)查超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)擴(kuò)張效果。

4.保持平臥位、穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，穿刺處以lk9沙袋壓迫6"8小時(shí)。

5.觀察穿刺處出血情況，評(píng)估雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢皮膚顏色、溫度變化。

6.遵囑予抗生素預(yù)防感染。術(shù)前已有血栓者或慢性心房顫動(dòng)的患者應(yīng)遵囑繼續(xù)予抗凝治療。

7.加強(qiáng)心理護(hù)理，協(xié)助做好生活護(hù)理。

8.24小時(shí)后拆除加壓繃帶，用紗布敷蓋和輸液貼貼穿刺處，注意局部皮膚顏色、溫度變化

等。如無(wú)并發(fā)癥可下床活動(dòng)。

第四節(jié)消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

1.按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.重癥患者應(yīng)臥床休息，密切觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、甲床顏色、肢體溫度、周

圍靜脈充盈情況。

3.密切觀察腹痛、腹瀉、腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐、嘔吐物、糞便及各種引流管、引

流液的情況。

4.密切觀察腹部體征如壓痛、反跳痛及腹膜刺激征。

5.監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。

6.根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)闹委燂嬍?，指?dǎo)患者少食多餐，飲食應(yīng)清淡易消化，避免刺激性食

物，忌煙酒。

7.禁食患者應(yīng)給予口腔護(hù)理，腹瀉患者應(yīng)保持肛周皮膚干燥、保持床單元整潔及患者身體

的清潔以防濕疹及壓瘡。

8.危重患者如消化道大出血，應(yīng)備好?？茡尵任锲?。如三腔二囊管、靜脈留置針等，建立

靜脈通道維持有效循環(huán)血量。

9.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同疾病的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離，如接觸隔離、空氣

隔離及飛沫隔離等。

二、消化性潰瘍護(hù)理常規(guī)

消化性潰瘍系指發(fā)生于胃腸道粘膜的慢性潰瘍，其形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有

關(guān)。病程呈周期性反復(fù)發(fā)作，與緩解期相互交替，有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可

因精神情緒不良或服非留體抗炎藥誘發(fā)。發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。臨床上十二指腸潰瘍較胃

潰瘍多見。

1.潰瘍發(fā)作期應(yīng)臥床休息，避免精神緊張和情緒波動(dòng)。

2.觀察上腹部疼痛的部位、性質(zhì)和變化。典型者有輕度或中度劍突下持續(xù)疼痛，可被抗

酸藥或進(jìn)食所緩解。如果疼痛急劇且部位固定，放射至背部，不能被抗酸藥緩解，常提示有

后壁慢性穿孔；突然發(fā)生上腹劇痛迅速延及全腹時(shí)應(yīng)考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者說(shuō)明可

能并發(fā)出血。

3.飲食護(hù)理指導(dǎo)患者建立合理的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)。潰瘍發(fā)作期宜少量多餐，避免餐

間零食和睡前進(jìn)食，使胃酸分泌有規(guī)律，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物(如面食類能有效中和

胃酸)，避免刺激性的食物和飲料。忌煙酒。

4用藥護(hù)理指導(dǎo)患者合理用藥，并注意觀察藥效及不良反應(yīng)。如抗酸劑應(yīng)在飯后和睡前

服用，片劑應(yīng)嚼服，乳劑給藥前應(yīng)充分搖勻。

5.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)預(yù)防和避免潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，如幽門螺桿菌(HP)感染、服用非倒體

抗炎藥、吸煙、長(zhǎng)期處在緊張、焦慮的心理狀態(tài)等。

6.嚴(yán)密觀察患者生命體征、腹痛、嘔吐物、糞便的情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

三、上消化道出血護(hù)理常規(guī)

上消化道出血系指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽管等病變引

起的出血.；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。大量出血一般指在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)的

失血量超出1000ml或占循環(huán)血容量的20%。上消化道大量出血為臨床常見急重癥，其主要臨床

表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。

1.絕對(duì)臥床休息，去枕平臥，頭側(cè)一邊，立即建立有效的靜脈通道，緊急配血、輸血。盡

快補(bǔ)充血容量；備好吸引器，保持呼吸道通暢，給氧，安定患者情緒。備好三腔二囊管等搶救物

品。做好血管介入下血管栓塞術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其要對(duì)脈搏、血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。觀察每小時(shí)的尿量，周圍靜脈

尤其是頸靜脈的充盈情況，皮膚和甲床的色澤、肢體溫濕度，出血嚴(yán)重程度。

3.觀察失血性周圍循環(huán)衰竭征象：如頭暈、心悸、惡心、口渴、黑朦與暈厥，出現(xiàn)意識(shí)模

糊、脈搏細(xì)速、血壓下降、進(jìn)而皮膚濕冷、尿量減少甚至無(wú)尿?yàn)槭а孕菘说谋憩F(xiàn)。

4.出血活動(dòng)期有劇烈嘔吐應(yīng)禁食；潰瘍病出血可予溫涼清流質(zhì)，以中和胃酸。大便轉(zhuǎn)黃后

予以少渣半流質(zhì)。

5.肝硬化門脈高壓出血時(shí)要防止并發(fā)肝性腦病，及時(shí)酸化腸道，清除腸內(nèi)積血。監(jiān)測(cè)精神

和意識(shí)狀態(tài)的變化。

6.正確判斷出血是否停止。脈搏、血壓反復(fù)測(cè)定均正常，大便潛岫試驗(yàn)陰性，腸鳴音正常，

提示

出血停止。

出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：

(1)反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；

(2)黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；

(3)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)足量補(bǔ)液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快

速補(bǔ)液輸血后血壓仍有波動(dòng)、中心靜脈壓不穩(wěn)定；

(4)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容測(cè)定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；

(5)在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；

(6)門脈高壓的患者原有脾腫大，在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。

四、肝硬化護(hù)理常規(guī)

肝硬化是一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用引起肝臟的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝損傷。病理特

點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生、正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，形成假小葉。

臨床表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能減退和門脈高壓，晚期可出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.絕對(duì)臥床休息，保證充足的睡眠，精神安定，避免疲勞。臥床時(shí)盡量取平臥位，以增加

肝、腎血流量。大量腹水者可取半臥位，應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴

嚏、用力排便等。

2.飲食治療的原N-給予高熱量、高蛋白、多維生素、低脂、少渣飲食。忌生、冷、熱刺激

性食物。每日總熱量為2500—3000千卡，有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每日500—

一800mg(氯化鈉1.2?2.09),進(jìn)水量限制在每日1000ml左右。食管胃底靜脈曲張者，禁止食

用帶骨刺的堅(jiān)硬食物及辛辣刺激的飲料，進(jìn)餐時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，藥物應(yīng)磨成粉末。

3.配合做好腹水穿刺術(shù)的護(hù)理，觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，每天

測(cè)體重、腹圍。使用利尿劑如氨體舒通、速尿或放腹水等應(yīng)注意有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

4.皮膚護(hù)理：保持床鋪干燥平整，每日用溫水擦浴，衣著宜柔軟、寬大，定時(shí)更換體位，

以防止發(fā)生壓瘡或感染。皮膚瘙癢者給予止瘁處理，以免皮膚破損和感染。

5.保持大便通暢，必要時(shí)用酸性或中性液體灌腸，禁用肥皂水灌腸。

6.觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)及定向力的反應(yīng)，防止肝性腦病的發(fā)生。

五、肝性腦病護(hù)理常規(guī)

是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要臨床特征的綜合

征。臨床上主要表現(xiàn)為行為失常、意識(shí)障礙和昏迷。

1.密切觀察意識(shí)狀態(tài)，如患者思維和認(rèn)知的改變，進(jìn)行簡(jiǎn)易智力測(cè)試，觀察撲翼樣震顫等

病理體征，正確判斷肝性腦病的臨床分期。

2.對(duì)意識(shí)不清，煩躁澹妄的患者應(yīng)注意保護(hù)，可加床欄，必要時(shí)用約束帶，防止發(fā)生墜床

及撞傷等意外。尊重患者的人格，切忌嘲笑患者的異常行為。

3.避免各種誘因，如應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥，快速利尿和大量放腹水，大量蛋白質(zhì)丟失

及水電解質(zhì)平衡紊亂等，防止加重肝臟損害。

4.飲食護(hù)理原則：給予低脂、高碳水化合物、高維生素的飲食，每II熱量保證2000——2500

千卡左右，蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)根據(jù)肝性腦病患者的病情變化限制或禁用；有腹水和浮腫患者，應(yīng)給

予低鹽飲食，限制入液量。

六、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起的胰腺及其周圍組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以

急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心嘔吐、血及尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。是常見的消化系統(tǒng)急癥之一。

1.臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位如彎腰、曲膝側(cè)臥位。因劇痛在床上輾轉(zhuǎn)躁動(dòng)者需加護(hù)

欄，注意安全防護(hù)。

2.遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，如阿托品、654—2。止痛效果不佳時(shí)遵醫(yī)囑配合使用其他止痛

藥如哌替噓。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。

3.腹痛、腹脹明顯者應(yīng)禁食2?3天，重者行胃腸減壓，減少胰液分泌，待腹痛癥狀消失后，

可給少量無(wú)脂，低熱量、低蛋白流質(zhì)，逐漸恢復(fù)低脂飲食。

4.行胃腸減壓者，觀察和記錄引流液的量、性質(zhì)及顏色。觀察患者皮膚粘膜色澤、彈性有

無(wú)變化，判斷失水程度。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。禁食患者每天的入液量應(yīng)

在3000ml以上，維持水、電解質(zhì)平衡。

5-撻食期和胃腸減壓者應(yīng)做好口腔護(hù)理，口唇干裂者給予溫水濕潤(rùn)和石蠟油涂抹。

6.及時(shí)留取各種標(biāo)本。監(jiān)測(cè)血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血鈣的變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。?/p>

癥胰腺炎應(yīng)注意有無(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn)。

7.出血壞死性胰腺炎應(yīng)做好搶救藥品及用物準(zhǔn)備，防止低血容量休克。

8.迅速開放靜脈通道，必要時(shí)配血，備血，給予血漿、清蛋白，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度，

必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓以決定輸液量和速度。

七、潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)

潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主

要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)有腹瀉、粘液膿血便、腹痛和里急后重。有活動(dòng)期與緩解

期交替反復(fù)發(fā)作的慢性病程。

1.病情活動(dòng)期臥床休息。

2.飲食護(hù)理：予營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、低纖維素的飲食。發(fā)作期予流質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)后

改為營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食。病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。避免冷飲、水果及多纖維的

蔬菜，忌食刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。

3.注意防止因低鉀、根劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或鴉片酊而誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

4.皮膚護(hù)理（肛門護(hù)理）：長(zhǎng)期反復(fù)腹瀉，刺激肛門皮膚，容易導(dǎo)致糜爛，應(yīng)保持皮膚清潔

干燥。每次便后用軟紙擦拭肛門，每日用堿性肥皂與溫水沖洗肛門兩次。

5.保留灌腸護(hù)理：保留灌腸前囑患者排便或予排便性灌腸一次，以減輕腹壓及清潔腸道，

便于藥物吸收。睡眠前灌入藥物為宜，灌腸時(shí)臀部應(yīng)抬高locm。口管要細(xì)，插入要深，約15"?

20cm,溶液流速宜慢，壓力要低（液面距肛門不超過(guò)30cm）,以便于藥物保留。囑患者保留時(shí)間1

小時(shí)以上，以利于藥物吸收。保留灌腸要掌握“細(xì)、深、少、慢、溫、靜”的操作原則，即肛管

細(xì)，插入深，液量少，流速慢，溫度適宜（39?40℃）,灌腸后靜臥。

八、消化道息肉電凝切除術(shù)護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前檢查出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間、血小板及心電圖、肝腎功能。如有凝血機(jī)制異

常，待治療糾正后方可施行手術(shù)。

2.胃息肉電切術(shù)前12小時(shí)禁食。

3.腸息肉切除術(shù)，進(jìn)行經(jīng)口全消化道清潔洗腸。注意忌服甘露醇，勿用甘油灌腸。

4.術(shù)后絕對(duì)臥床休息I?2天。

5.嚴(yán)密觀察生命體征及腹痛情況，警惕出血、穿孔等并發(fā)癥。

6.術(shù)后2小時(shí)根據(jù)麻醉復(fù)蘇情況進(jìn)流質(zhì)飲食，一般2?3天后改為半流質(zhì)。

7.根據(jù)病情使用止血藥、抗生素。

九、肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)護(hù)理常規(guī)