演講人：日期:腎絞痛急性期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)目錄CATALOGUE01疼痛評(píng)估監(jiān)測(cè)02生命體征監(jiān)測(cè)03尿液分析與監(jiān)測(cè)04影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)05腎功能相關(guān)監(jiān)測(cè)06并發(fā)癥預(yù)警監(jiān)測(cè)PART01疼痛評(píng)估監(jiān)測(cè)疼痛強(qiáng)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)010203視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）采用0-10分制評(píng)估患者主觀疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛，需每小時(shí)記錄一次動(dòng)態(tài)變化，以指導(dǎo)鎮(zhèn)痛方案調(diào)整。數(shù)字評(píng)分法（NRS）患者通過(guò)選擇1-10的數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，適用于意識(shí)清晰且能配合的患者，需結(jié)合面部表情量表（如Wong-Baker量表）提高準(zhǔn)確性。行為觀察量表（如FLACC量表）針對(duì)無(wú)法語(yǔ)言表達(dá)的患者（如兒童或意識(shí)障礙者），通過(guò)面部表情、肢體動(dòng)作、呼吸頻率等客觀指標(biāo)綜合評(píng)分，需由醫(yī)護(hù)人員每30分鐘評(píng)估一次。疼痛部位與放射特性典型疼痛定位突發(fā)性單側(cè)肋脊角或腰部劇痛，可沿輸尿管走行向同側(cè)下腹部、腹股溝及會(huì)陰部放射，需通過(guò)觸診排除闌尾炎、膽囊炎等急腹癥。體位影響評(píng)估部分患者疼痛在體位變動(dòng)時(shí)加劇（如結(jié)石移動(dòng)），需觀察患者強(qiáng)迫體位（如蜷縮側(cè)臥）與疼痛緩解的相關(guān)性。疼痛放射至睪丸或陰唇提示結(jié)石位于輸尿管下段，伴惡心嘔吐或血尿需高度懷疑泌尿系梗阻，需記錄放射路徑及持續(xù)時(shí)間。伴隨癥狀關(guān)聯(lián)性鎮(zhèn)痛藥物反應(yīng)觀察阿片類藥物效果監(jiān)測(cè)如嗎啡或哌替啶注射后30分鐘內(nèi)需評(píng)估疼痛緩解程度（目標(biāo)為VAS≤3分），同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸抑制、嗜睡等副作用，每15分鐘記錄一次生命體征。NSAIDs類藥物反應(yīng)靜脈注射酮咯酸氨丁三醇后1小時(shí)觀察炎癥指標(biāo)（如CRP）及疼痛評(píng)分，注意胃腸道出血或腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于老年或慢性腎病患者。解痙藥物協(xié)同作用如山莨菪堿聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)，需評(píng)估腸道蠕動(dòng)恢復(fù)情況（如腸鳴音）及口干、視物模糊等抗膽堿能副作用，記錄尿量變化以排除尿潴留。PART02生命體征監(jiān)測(cè)體溫變化追蹤感染性發(fā)熱監(jiān)測(cè)體溫與疼痛相關(guān)性評(píng)估非感染性低熱分析腎絞痛合并尿路感染時(shí)可能出現(xiàn)高熱（＞38.5℃），需每2小時(shí)測(cè)量體溫并記錄趨勢(shì)，警惕膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)。體溫驟升伴寒戰(zhàn)提示需緊急血培養(yǎng)及抗生素干預(yù)。部分患者因結(jié)石刺激輸尿管黏膜引發(fā)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為持續(xù)低熱（37.3-38℃），需結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白水平鑒別感染與非感染因素。劇烈疼痛可能導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性體溫升高（通常＜37.5℃），需與感染性發(fā)熱進(jìn)行鑒別，動(dòng)態(tài)觀察鎮(zhèn)痛后體溫變化。血壓與心率監(jiān)測(cè)急性腎絞痛可引發(fā)反射性血壓升高（收縮壓＞140mmHg），需在鎮(zhèn)痛同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，避免誤診為原發(fā)性高血壓急癥。疼痛性高血壓管理部分患者因劇烈疼痛出現(xiàn)心率減慢（＜50次/分）、血壓下降等迷走神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)，需警惕暈厥風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予阿托品干預(yù)。迷走神經(jīng)亢進(jìn)反應(yīng)識(shí)別若血壓進(jìn)行性下降伴心率增快（＞120次/分），需排除尿源性膿毒性休克，立即進(jìn)行液體復(fù)蘇及血管活性藥物支持。休克早期預(yù)警呼吸頻率評(píng)估阿片類藥物呼吸抑制監(jiān)測(cè)代償性呼吸增快長(zhǎng)時(shí)間腎絞痛可能引發(fā)乳酸堆積，出現(xiàn)Kussmaul呼吸（深快呼吸），需急查血?dú)夥治鲈u(píng)估代謝性酸中毒程度。劇烈疼痛可導(dǎo)致呼吸頻率加快（＞20次/分），但氧飽和度正常，需與肺栓塞等急癥鑒別，鎮(zhèn)痛后呼吸頻率應(yīng)逐步回落。使用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥后需每15分鐘監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＜8次/分為危險(xiǎn)信號(hào)），配備納洛酮拮抗劑以備急救。123酸中毒相關(guān)深大呼吸PART03尿液分析與監(jiān)測(cè)記錄24小時(shí)尿量，警惕少尿（<400ml/天）或無(wú)尿（<100ml/天），提示可能存在尿路梗阻或腎功能損傷，需結(jié)合影像學(xué)檢查評(píng)估。尿量監(jiān)測(cè)肉眼血尿（洗肉水樣或醬油色）提示結(jié)石劃傷尿路黏膜；渾濁尿可能合并感染；深黃色尿需排除脫水或膽紅素升高。顏色觀察記錄排尿次數(shù)及是否伴排尿終末疼痛，頻尿、尿急可能提示結(jié)石位于膀胱壁段或合并泌尿系感染。排尿頻率與疼痛關(guān)聯(lián)尿量及顏色記錄尿常規(guī)檢查要點(diǎn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)高倍鏡下紅細(xì)胞>3個(gè)/HPF提示血尿，需鑒別結(jié)石、腫瘤或腎炎；變形紅細(xì)胞提示腎小球源性血尿。白細(xì)胞及亞硝酸鹽白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性且白細(xì)胞>5個(gè)/HPF提示感染；亞硝酸鹽陽(yáng)性需警惕革蘭陰性菌感染，如大腸埃希菌。尿pH值與結(jié)晶酸性尿（pH<5.5）常見(jiàn)于尿酸結(jié)石；堿性尿（pH>7.0）可能為磷酸鹽結(jié)石；尿液中檢出草酸鈣或尿酸結(jié)晶可輔助結(jié)石成分判斷。病原菌鑒定≥10?CFU/ml為有意義菌尿；若合并癥狀（發(fā)熱、腰痛），即使10?CFU/ml也需干預(yù)。菌落計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)耐藥性分析ESBLs陽(yáng)性菌株需避免使用三代頭孢；耐碳青霉烯類菌株需聯(lián)合用藥或選擇多黏菌素等特殊抗生素。培養(yǎng)陽(yáng)性需明確細(xì)菌種類（如大腸埃希菌、變形桿菌）及藥敏結(jié)果，指導(dǎo)抗生素選擇；陰性結(jié)果需排除標(biāo)本污染或已使用抗生素干擾。尿培養(yǎng)結(jié)果解讀PART04影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)超聲檢查關(guān)鍵指標(biāo)結(jié)石位置與大小通過(guò)超聲明確結(jié)石在腎盂、輸尿管中的具體位置及直徑，重點(diǎn)關(guān)注輸尿管上段、中段及膀胱入口處的結(jié)石，直徑＞5mm的結(jié)石需警惕梗阻風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管擴(kuò)張狀態(tài)觀察輸尿管是否全程擴(kuò)張或局部膨隆，擴(kuò)張段與狹窄段交界處常為結(jié)石嵌頓位置，需記錄擴(kuò)張范圍（如近段、中段或全程）。腎積水程度評(píng)估腎盂分離程度（輕度＜2cm，中度2-3cm，重度＞3cm），結(jié)合腎實(shí)質(zhì)厚度判斷腎功能受損情況，若皮質(zhì)變薄提示長(zhǎng)期梗阻可能。CT掃描評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)解剖變異排查掃描范圍需覆蓋全尿路，發(fā)現(xiàn)如輸尿管狹窄、重復(fù)腎、異位血管壓迫等解剖異常，為后續(xù)治療提供依據(jù)。非增強(qiáng)CT（CT-KUB）作為金標(biāo)準(zhǔn)，需測(cè)量結(jié)石的CT值（HU值），＞1000HU提示含鈣結(jié)石，＜500HU可能為尿酸結(jié)石；同時(shí)評(píng)估結(jié)石周圍軟組織“邊緣征”以鑒別腫瘤或血塊。梗阻繼發(fā)征象包括腎周脂肪條索影（提示炎癥）、腎筋膜增厚、輸尿管周圍水腫，嚴(yán)重者可見(jiàn)腎周積液或膿腫形成。X光透視觀察要點(diǎn)動(dòng)態(tài)顯影評(píng)估腎功能間接判斷結(jié)石移動(dòng)性監(jiān)測(cè)在逆行尿路造影中觀察對(duì)比劑通過(guò)受阻部位，記錄結(jié)石造成的“截?cái)嗾鳌被颉傍B(niǎo)嘴征”，明確梗阻平面（如L3水平提示輸尿管中段結(jié)石）。術(shù)中透視下跟蹤碎石后結(jié)石碎片是否隨尿液流動(dòng)，殘留＞4mm的碎片需警惕二次梗阻風(fēng)險(xiǎn)。延遲攝片（如30分鐘）觀察對(duì)比劑排泄情況，單側(cè)不顯影提示重度梗阻或腎功能喪失，需緊急處理。PART05腎功能相關(guān)監(jiān)測(cè)通過(guò)連續(xù)測(cè)定血肌酐值計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），評(píng)估腎臟排泄功能受損程度。急性腎絞痛發(fā)作時(shí)，肌酐值短期內(nèi)升高超過(guò)基線50%提示急性腎損傷（AKI）風(fēng)險(xiǎn)。血肌酐水平追蹤動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌酐清除率需排除劇烈運(yùn)動(dòng)、高蛋白飲食等導(dǎo)致的生理性肌酐波動(dòng)。病理性升高常見(jiàn)于腎血流灌注不足、尿路梗阻或腎實(shí)質(zhì)損傷，需結(jié)合影像學(xué)檢查明確病因。區(qū)分生理性與病理性升高發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)檢測(cè)1次，穩(wěn)定后改為每日1次。血肌酐持續(xù)>442μmol/L需考慮腎臟替代治療，其半衰期長(zhǎng)（約4小時(shí)）使其成為延遲性腎功能指標(biāo)。監(jiān)測(cè)頻率與臨床意義尿素氮變化評(píng)估正常比值為10:1-20:1，比值>20提示腎前性氮質(zhì)血癥（如脫水、心衰），比值<10可能為急性腎小管壞死。需結(jié)合尿鈉、尿滲透壓等指標(biāo)綜合判斷。高蛋白飲食、消化道出血或感染時(shí)尿素氮可獨(dú)立于肌酐升高。監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)控制變量，空腹采血以減少飲食干擾，同時(shí)追蹤C(jī)反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)。尿路完全梗阻12-24小時(shí)后尿素氮可迅速上升，解除梗阻后48小時(shí)內(nèi)下降速度較肌酐更快，這對(duì)判斷梗阻解除效果具有重要參考價(jià)值。尿素氮/肌酐比值分析蛋白質(zhì)代謝影響評(píng)估梗阻性腎病特異性表現(xiàn)電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)高鉀血癥預(yù)警管理腎絞痛伴腎功能不全時(shí)，腎排鉀能力下降易致血鉀>5.5mmol/L。需每4小時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖T波高尖變化，同時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)馀懦傩愿哜浹Y。酸堿平衡紊亂識(shí)別急性尿路梗阻可導(dǎo)致Ⅰ型腎小管性酸中毒，表現(xiàn)為AG正常的高氯性代謝性酸中毒（血pH<7.35，HCO3-<22mmol/L），需監(jiān)測(cè)尿銨水平及陰離子間隙。鈣磷代謝監(jiān)測(cè)尤其對(duì)于結(jié)石性腎絞痛患者，需同步檢測(cè)血鈣、血磷及甲狀旁腺激素。高鈣血癥（>2.75mmol/L）伴低磷血癥提示原發(fā)性甲亢可能，而低鈣高磷需警惕橫紋肌溶解。PART06并發(fā)癥預(yù)警監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)篩查01腎絞痛合并感染時(shí)可能出現(xiàn)高熱（體溫＞38.5℃）或寒戰(zhàn)，提示尿路感染或腎盂腎炎風(fēng)險(xiǎn)，需緊急血常規(guī)、尿培養(yǎng)及降鈣素原檢測(cè)以明確感染程度。重點(diǎn)關(guān)注尿液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞10/HP）、亞硝酸鹽陽(yáng)性或細(xì)菌計(jì)數(shù)增加，這些均提示可能存在泌尿系統(tǒng)感染，需結(jié)合抗生素治療。炎癥標(biāo)志物如CRP＞50mg/L或血沉顯著增快時(shí)，需警惕化膿性腎盂炎或膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行影像學(xué)檢查排除腎周膿腫。0203發(fā)熱與寒戰(zhàn)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)異常指標(biāo)C反應(yīng)蛋白與血沉升高梗阻進(jìn)展評(píng)估影像學(xué)復(fù)查頻率對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如結(jié)石＞5mm或既往腎功能不全者），建議每48小時(shí)復(fù)查超聲或CT，觀察腎積水是否加重及結(jié)石移動(dòng)情況。尿量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量＜400ml或無(wú)尿時(shí)，需考慮雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻，可能引發(fā)急性腎衰竭，需立即解除梗阻并留置雙J管。疼痛性質(zhì)變化若疼痛從陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛伴腰部叩擊痛加重，可能提示梗阻進(jìn)展或腎盂內(nèi)壓持續(xù)升高，需緊急超聲或CT評(píng)估結(jié)石位置及腎積水程度。腎損傷早期信號(hào)血肌酐動(dòng)態(tài)變化血肌酐較