2025年肝膽胰外科常見病例分析測(cè)驗(yàn)及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.患者男，58歲，因“右上腹隱痛2月，皮膚鞏膜黃染1周”入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：TBil256μmol/L，DBil189μmol/L，ALT78U/L，CA19-91240U/mL。增強(qiáng)CT示：胰頭部3.2cm低密度灶，動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。最可能的病理類型為A.胰腺導(dǎo)管腺癌B.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤C.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤D.慢性腫塊型胰腺炎答案：A解析：胰頭低密度灶伴遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張、CA19-9顯著升高，典型“雙管征”提示導(dǎo)管腺癌。2.對(duì)可切除胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)，下列血管重建方式中術(shù)后血栓發(fā)生率最低的是A.門靜脈端端吻合B.腸系膜上靜脈補(bǔ)片成形C.左腎靜脈移植代門靜脈D.人工血管ePTFE間置答案：B解析：補(bǔ)片成形保留自身內(nèi)膜，吻合口張力低，湍流少，血栓率<3%。3.患者女，44歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉5cm占位，MRI呈“燈泡征”，增強(qiáng)呈持續(xù)填充，最可能的診斷是A.肝細(xì)胞腺瘤B.肝血管瘤C.肝血管肉瘤D.膽管細(xì)胞癌答案：B解析：燈泡征+持續(xù)填充為血管瘤典型表現(xiàn)。4.乙肝肝硬化患者，Child-PughA級(jí)，腫瘤3.1cm位于肝右前葉，首選治療為A.肝移植B.解剖性肝切除C.射頻消融D.TACE答案：B解析：?jiǎn)伟l(fā)≤5cm、肝功能良好，解剖切除可獲R0且保留足夠肝體積。5.膽總管結(jié)石合并急性膽管炎，Charcot三聯(lián)征外出現(xiàn)休克和意識(shí)障礙，應(yīng)屬于A.輕度膽管炎B.中度膽管炎C.重度膽管炎D.非典型膽管炎答案：C解析：按TokyoGuidelines2018，合并器官功能障礙為重度。6.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷Strasberg分型中，E2型指A.右肝管漏B.膽總管橫斷且缺損<2cmC.肝總管橫斷且缺損>2cmD.副肝管漏答案：C解析：E2為肝總管高位缺損>2cm。7.肝門部膽管癌Bismuth-CorletteⅢa型，術(shù)前引流最佳方式A.PTCD右肝管B.PTCD左肝管C.ERBD雙側(cè)D.EUS-BD答案：A解析：Ⅲa以右肝管擴(kuò)張為主，優(yōu)先引流擴(kuò)大側(cè)肝葉。8.患者術(shù)后第5天，T管引流膽汁800mL/d，色淺，ALT升高，超聲示肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，最可能A.膽總管下段水腫B.T管滑脫C.膽漏D.肝功能衰竭答案：A解析：術(shù)后早期膽汁分泌多伴輕度梗阻，常見于乳頭水腫。9.胰體尾切除術(shù)后病理：腫瘤3cm，核分裂象3/10HPF，Ki-678%，Syn(+)，CgA(+)，無(wú)轉(zhuǎn)移，分級(jí)為A.G1B.G2C.G3D.NEC答案：B解析：WHO2017，Ki-673–20%為G2。10.肝移植術(shù)后1月，ALT320U/L，膽紅素正常，F(xiàn)K506谷濃度12ng/mL，Doppler示肝動(dòng)脈RI0.9，無(wú)血栓，最可能A.急性排斥B.藥物毒性C.膽道狹窄D.保存損傷答案：A解析：肝動(dòng)脈RI升高+轉(zhuǎn)氨酶升高，首先考慮細(xì)胞排斥。11.膽總管囊腫Todani分型中，Ⅳa型指A.肝外囊狀擴(kuò)張B.肝外梭狀擴(kuò)張C.肝內(nèi)外多發(fā)囊狀擴(kuò)張D.肝內(nèi)單發(fā)囊狀擴(kuò)張答案：C解析：Ⅳa為肝內(nèi)外多發(fā)囊狀。12.患者男，65歲，胰頭癌行新輔助FOLFIRINOX4周期后腫瘤縮小至1.8cm，CA19-9降至45U/mL，下一步A.立即手術(shù)B.繼續(xù)2周期后手術(shù)C.放療+手術(shù)D.維持化療答案：A解析：腫瘤降期明顯，CA19-9<100U/mL，可手術(shù)獲益。13.肝血管瘤>10cm，位于Ⅷ段，伴明顯脹痛，首選A.肝動(dòng)脈栓塞B.開腹切除C.腹腔鏡切除D.射頻消融答案：B解析：巨大血管瘤位于Ⅷ段，開腹可控制肝靜脈出血。14.膽囊息肉>1cm，單發(fā)，基底寬，增強(qiáng)CT明顯強(qiáng)化，應(yīng)警惕A.膽固醇息肉B.炎性息肉C.腺瘤癌變D.腺肌癥答案：C解析：強(qiáng)化明顯+寬基底>1cm，腺瘤惡變風(fēng)險(xiǎn)高。15.肝包蟲外囊完整剝除術(shù)，術(shù)中不慎破囊，首要處理A.立即關(guān)腹B.高滲鹽水沖洗+更換器械C.注無(wú)水酒精D.置管引流答案：B解析：防播散，用高滲鹽水滅活頭節(jié)。16.胰瘺ISGPF分級(jí)，C級(jí)特點(diǎn)A.無(wú)臨床改變B.需介入引流C.器官功能障礙D.術(shù)后第1天淀粉酶正常答案：C解析：C級(jí)伴器官功能障礙。17.肝轉(zhuǎn)移癌同時(shí)性，原發(fā)灶已切除，轉(zhuǎn)移灶3枚，最大3cm，位于右葉，首選A.肝切除+化療B.化療+肝切除C.射頻消融D.TACE答案：B解析：先化療控制微轉(zhuǎn)移，再二期肝切除。18.膽總管下段癌，胰頭無(wú)侵犯，最適術(shù)式A.胰十二指腸切除B.膽總管局部切除C.肝外膽管切除+Roux-en-YD.內(nèi)鏡下切除答案：C解析：下段癌未侵胰頭，可局部切除+淋巴結(jié)清掃。19.肝移植術(shù)前MELD評(píng)分>30，供肝脂肪變>30%，術(shù)后易發(fā)生A.原發(fā)無(wú)功能B.膽漏C.血管血栓D.排斥答案：A解析：重度脂肪變+高M(jìn)ELD，原發(fā)無(wú)功能風(fēng)險(xiǎn)↑。20.患者女，38歲，反復(fù)右上腹痛，MRCP示“珍珠項(xiàng)鏈征”，最可能A.膽總管結(jié)石B.原發(fā)性硬化性膽管炎C.膽管癌D.胰頭癌答案：B解析：PSC典型MRCP串珠樣改變。二、共用題干單選題（每題2分，共20分）（21–25題共用）患者男，61歲，因“皮膚黃染20天”入院。TBil312μmol/L，DBil248μmol/L，CA19-9980U/mL。增強(qiáng)CT：胰頭4cm低密度灶，包繞肝總動(dòng)脈>180°，與腸系膜上靜脈(SMV)貼附<180°，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。21.按NCCN2025，該病例初始治療策略A.直接手術(shù)B.新輔助FOLFIRINOXC.放療+卡培他濱D.最佳支持答案：B解析：包繞肝總動(dòng)脈屬交界可切除，推薦新輔助。22.新輔助4周期后復(fù)查，腫瘤縮小至2.5cm，與血管間隙清晰，CA19-945U/mL，下一步A.立即手術(shù)B.繼續(xù)化療C.放療D.觀察答案：A解析：降期成功，手術(shù)獲益。23.術(shù)中發(fā)現(xiàn)SMV后壁部分受侵，最適處理A.靜脈補(bǔ)片成形B.人工血管置換C.放棄手術(shù)D.放療后二次答案：A解析：局部受侵<2cm，補(bǔ)片安全。24.術(shù)后第1天，腹腔引流液淀粉酶8400U/L，量300mL，無(wú)感染征象，分級(jí)A.無(wú)胰瘺B.生化漏C.B級(jí)胰瘺D.C級(jí)胰瘺答案：B解析：ISGPF2016，術(shù)后引流淀粉酶>3×血清，無(wú)臨床改變，為生化漏。25.術(shù)后第7天，引流液轉(zhuǎn)血性，量1200mL，HR120次/分，BP85/55mmHg，Hb65g/L，最可能A.腹腔出血B.膽漏C.胰瘺感染D.胃排空障礙答案：A解析：大量血性引流+休克，考慮腹腔出血。（26–30題共用）患者女，52歲，乙肝肝硬化，超聲發(fā)現(xiàn)肝右葉2cm結(jié)節(jié)，AFP45ng/mL，MRI：動(dòng)脈期高信號(hào)，門脈期洗脫，假包膜征(+)。26.診斷標(biāo)準(zhǔn)符合A.AASLD2025HCC影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)B.需穿刺活檢C.膽管細(xì)胞癌D.血管瘤答案：A解析：動(dòng)脈高信號(hào)+門脈洗脫+假包膜，≥1cm即可確診HCC。27.若患者合并門脈高壓，食管靜脈曲張，Child-PughA5，首選治療A.射頻消融B.肝切除C.肝移植D.TACE答案：B解析：?jiǎn)伟l(fā)≤3cm，肝功能A，切除可R0。28.術(shù)后病理：中分化HCC，切緣5mm，MVI(+)，下一步A.觀察B.輔助索拉非尼C.輔助免疫+靶向D.放療答案：C解析：2025年STORM-II研究，MVI(+)術(shù)后輔助免疫+靶向DFS獲益。29.術(shù)后第3月復(fù)查，AFP升至890ng/mL，MRI示肝左葉新發(fā)1.5cm結(jié)節(jié)，動(dòng)脈期高信號(hào)，首選A.再次切除B.射頻C.TACED.系統(tǒng)治療答案：B解析：復(fù)發(fā)單發(fā)≤2cm，射頻可根治。30.若患者拒絕侵入治療，可選系統(tǒng)方案A.阿替利珠+貝伐珠B.索拉非尼單藥C.化療D.最佳支持答案：A解析：2025年IMbrave150更新，免疫聯(lián)合仍是一線。三、共用題干多選題（每題3分，共15分）31.患者男，56歲，胰體尾癌行R0切除，病理：T3N1M0，G2，KRASG12D突變，術(shù)后輔助化療可選A.mFOLFIRINOXB.吉西他濱+卡培他濱C.吉西他濱+白蛋白紫杉醇D.放療+卡培他濱答案：A、B、C解析：NCCN2025，R0但N(+)推薦含吉西他濱或FOLFIRINOX。32.肝移植絕對(duì)禁忌證A.肝外惡性腫瘤B.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓C.活動(dòng)性膿毒血癥D.門靜脈廣泛血栓答案：A、B、C解析：廣泛門脈血栓為相對(duì)禁忌，可靜脈搭橋。33.膽總管結(jié)石ERCP取石并發(fā)癥A.胰腺炎B.出血C.穿孔D.膽管炎答案：A、B、C、D34.肝血管瘤手術(shù)指征A.破裂出血B.直徑>5cm且癥狀明顯C.不能排除惡性D.合并Kasabach-Merritt綜合征答案：A、B、C、D35.胰瘺高危因素A.肥胖B.胰管直徑<3mmC.軟胰D.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)>6h答案：A、B、C、D四、案例分析題（共45分）36.（15分）患者男，49歲，因“右上腹絞痛伴發(fā)熱38.9℃”急診入院。查體：Murphy征(+)。實(shí)驗(yàn)室：WBC18×10?/L，NE88%，TBil65μmol/L，ALT120U/L，ALP320U/L。超聲：膽囊多發(fā)結(jié)石，壁厚5mm，膽總管直徑10mm，下端結(jié)石1.2cm。(1)給出完整診斷及依據(jù)。(2)列出急診處理步驟及藥物。(3)若ERCP失敗，下一步方案。(4)術(shù)后48h出現(xiàn)右上腹劇痛，腹穿抽出血性液體，Hb降至70g/L，CT示肝包膜下血腫，處理原則。答案：(1)急性結(jié)石性膽囊炎合并急性膽管炎（Charcot三聯(lián)征+影像）。(2)①補(bǔ)液+哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h；②急診ERCP+EST+取石+ENBD；③24h內(nèi)LC。(3)中轉(zhuǎn)PTCD或腹腔鏡膽總管探查。(4)立即DSA或手術(shù)止血，肝動(dòng)脈栓塞或開腹縫扎，輸血糾正休克。37.（15分）患者女，62歲，因“皮膚黃染1月”入院。TBil410μmol/L，CA19-92100U/mL。MRI：肝門部膽管梗阻，腫瘤2cm，BismuthⅣ型，左肝管擴(kuò)張顯著，右肝管輕度擴(kuò)張，門靜脈右支受侵。(1)術(shù)前評(píng)估需完善哪些檢查。(2)若FLR28%，擬行PVE，選擇哪側(cè)及技術(shù)要點(diǎn)。(3)PVE后2周，F(xiàn)LR升至42%，但CA19-9升至3500U/mL，是否手術(shù)？(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈右支根部環(huán)周受侵，處理策略。答案：(1)①三維重建CT；②肝功能ICG15；③PET-CT排遠(yuǎn)處；④膽道鏡刷檢病理。(2)栓塞右側(cè)門靜脈，用NBCA+彈簧圈，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑。(3)CA19-9升高提示進(jìn)展，若影像無(wú)新增轉(zhuǎn)移，仍可手術(shù)，術(shù)中快速病理決定。(4)行門靜脈右支切除+人工血管間置，確保切緣陰性。38.（15分）患者男，55歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰頭2cm囊性灶，MRI：寡房囊性，壁結(jié)節(jié)8mm，無(wú)胰管擴(kuò)張，CEA5ng/mL，CA19-925U/mL。(1)給出可能的鑒別診斷。(2)若EUS-FNA囊液CEA850ng/mL，細(xì)胞學(xué)見黏液，診斷？(3)按2025AGA指南，手術(shù)指征？(4)若行腹腔鏡胰十二指腸切除，預(yù)防胰瘺技術(shù)要點(diǎn)。答案：(1)IPMN、MCN、SCN、SPT。(2)分支胰管型IPMN伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。(3)壁結(jié)節(jié)>5mm+囊液CEA>192ng/mL，建議手術(shù)。(4)①胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜吻合；②使用5-0PDS連續(xù)縫合；③胰管內(nèi)支架外引流；④生物膠封閉吻合口；⑤放置腹腔引流，術(shù)后監(jiān)測(cè)淀粉酶。五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）39.闡述2025年NCCN對(duì)交界可切除胰腺癌的新輔助治療方案及循證依據(jù)。答案：推薦mFOLFIRINOX或吉西他濱+白蛋白紫杉醇4–6周期，后評(píng)估手術(shù)。依據(jù)ALLIANCEA021501試驗(yàn)，新輔助FOLFIRINOX組R0率提高至85%，中位OS32月vs直接手術(shù)24月（p=0.04）。40.描述腹腔鏡肝切除中肝靜脈出血的階梯式處理策略。答案：①降低中心靜脈壓<5cmH?O；②Pringle手法阻斷15+5min；③小破口以5-0Prolene“8”字縫合；④大破口以血管夾側(cè)壁鉗夾后縫合；⑤必要時(shí)全肝血流阻斷+腔靜脈轉(zhuǎn)流；⑥氬氣刀+生物膠封閉針眼；⑦中轉(zhuǎn)開腹。41.解釋肝移植術(shù)后早期移植物功能不良(EAD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施。答案：標(biāo)準(zhǔn)：A