缺血性卒中表型分型系統(tǒng)提案2025以及新的診斷檢測(cè)(例如，延長(zhǎng)門診心臟監(jiān)測(cè))有了更多的認(rèn)識(shí)。因此，過(guò)去30年間，已有數(shù)種分類系統(tǒng)被提出或用于幫助根據(jù)可能的病因?qū)θ毖宰渲谢颊哌M(jìn)行亞型分型。最早的系統(tǒng)之一是TOAST(急性卒中治療中的ORG10172試驗(yàn)),它將缺血性卒中患者分為5類(心源性栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、小血管疾病、隱源性和其他已確定病因的卒中)。該系統(tǒng)的局限性包括未指定所需的最少檢查，以及無(wú)論是否完成完整的診斷評(píng)估，或存在>1種潛在的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，或在完成完整評(píng)估后未檢測(cè)到任何潛在機(jī)制，都將缺血性卒中標(biāo)記為隱源性。隨后出現(xiàn)了病因分類系統(tǒng)，它進(jìn)一步將每個(gè)TOAST類別細(xì)分為明確、很可能或可能3個(gè)子類別；以及ASCOD標(biāo)準(zhǔn)(動(dòng)脈粥樣硬化、小血管疾病、心臟病理、其他原因和夾層),該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)每種潛在機(jī)制與卒中因果關(guān)系的可能性程度對(duì)缺血性卒中患者進(jìn)行分類。自這些分類系統(tǒng)發(fā)表以來(lái)，該領(lǐng)域?qū)π略鰣?bào)告的機(jī)制(例如，頸動(dòng)脈蹼)、證實(shí)有效的新療法(例如，卵圓孔未閉封堵術(shù))以及新的診斷檢測(cè)(例如，延長(zhǎng)門診心臟監(jiān)測(cè))有了更多的認(rèn)識(shí)。因此，需要一個(gè)更新的缺血性卒中分類系統(tǒng)來(lái)整合這些進(jìn)展，從而實(shí)現(xiàn)更有針對(duì)性的檢查并可能改善基于可能機(jī)制重新分類不明來(lái)源栓塞性卒中患者的重要性不明來(lái)源栓塞性卒中的概念于2014年首次提出，作為一組先前被歸類為隱源性、病因不明但看似栓塞性卒中的標(biāo)簽。ESUS被定義為非腔隙性梗死，無(wú)導(dǎo)致50%或以上管腔狹窄的潛在大動(dòng)脈粥樣硬化，或無(wú)主要心源性栓塞源或任何其他非典型缺血性卒中機(jī)制，并且需要完成標(biāo)準(zhǔn)化但略顯簡(jiǎn)化的診斷評(píng)估。該診斷評(píng)估包括腦成像、顱外和顱內(nèi)血管成像、至少24小時(shí)連續(xù)心臟遙測(cè)和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。隨后對(duì)ESUS概念進(jìn)行了測(cè)試，以觀察其是否會(huì)改變臨床實(shí)踐，當(dāng)時(shí)的想法是，由于心源性卒中(例如，心房顫動(dòng)引起的卒中)患者受益于抗凝治療，也許ESUS患者同樣也會(huì)受益于抗凝治療，因?yàn)闄C(jī)制相和NAVIGATE-ESUS)顯示，直接口服抗凝藥在預(yù)防復(fù)發(fā)性缺血性卒增加了心臟風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物作為額外的試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)，但仍未看服抗凝藥在復(fù)發(fā)性缺血性卒中方面優(yōu)于阿司匹林。這些發(fā)現(xiàn)在一項(xiàng)ESUS試驗(yàn)的薈萃分析中得到了證實(shí)。ESUS概念是對(duì)TOAST隱源性卒中標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)，試圖將看似栓塞性梗死的人群限制在即使完成了所需的診斷評(píng)估也無(wú)法確定病因的患者。然而，研究表明，這種方法導(dǎo)致近六分之一的急性缺血性卒中患者未能確定明確的機(jī)制。這可能是因?yàn)镋SUS和TOAST中的最低診斷評(píng)估不足以識(shí)別某些缺血性卒中機(jī)制，包括一些具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和其他識(shí)別后能改變治療的機(jī)制。識(shí)別缺血性卒中患者的可能機(jī)制不僅僅是一項(xiàng)學(xué)術(shù)工作；它通常改變臨床管理，并增加患者對(duì)其卒中的了解，可能有助于提高對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防措施的依從性。此外，它允許探索針對(duì)特定亞組的特定療法的試驗(yàn)。因此，考慮擴(kuò)大最低檢查范圍以識(shí)別可能的機(jī)制并相應(yīng)地重新分類患者是非常重要的。對(duì)新的缺血性卒中分類系統(tǒng)的需求我們提出了一個(gè)更全面、實(shí)用且可推廣的缺血性卒中患者診斷評(píng)估(表1)和檢查清單，以幫助確定與心源性栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、小血管病或其他已確定病因(例如，高凝狀態(tài)、遺傳性疾病、醫(yī)源性原因和夾層)相關(guān)的明確、很可能或可能的機(jī)制。這也擴(kuò)展了最少診斷評(píng)估，便于患者的重新分類，并可能改善卒中二級(jí)預(yù)防策略。這個(gè)系統(tǒng)，即缺血性卒中表型分型系統(tǒng)，也將為針對(duì)不同缺血性卒中亞型的靶向治療和隨機(jī)試驗(yàn)創(chuàng)建一個(gè)新框架。ISPS25由合著者通過(guò)共識(shí)制定。類別表1類別最少二次檢查在選定患者中潛在有用的檢查心臟生物標(biāo)志物(例NT-proBNP)礎(chǔ)代謝套餐、凝血如果年齡<60歲或PTT升實(shí)炎癥生物標(biāo)志物(例室細(xì)胞沉降率)紅蛋白、藥物篩綜合征檢測(cè)(抗心磷脂抗檢自身免疫抗體(例查考慮HIV和梅毒白I)如，抗核抗體、抗腦成死則進(jìn)行腦像胞胞漿抗體)血頭頸部的CT血管管成像或MR血成管成像(從主動(dòng)脈如果臨床懷疑夾層，則進(jìn)行脂肪抑制序列的MRAMRI,頸動(dòng)脈斑塊類類別最少初步檢查最少二次檢查在選定患者中潛在有用的檢查像弓到頂點(diǎn)的研究)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖心(帶發(fā)泡試驗(yàn)*)如果年齡<60歲*,則進(jìn)行臟(如果有左心室經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(帶發(fā)泡心臟MRI或心臟CT成疾病證據(jù)則使用試驗(yàn))像Definity造影劑)心臟節(jié)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和延長(zhǎng)連續(xù)門診心臟節(jié)律監(jiān)律至少24小時(shí)遙測(cè)測(cè)瘤適合年齡和風(fēng)險(xiǎn)篩因素的腫瘤篩查查癥狀):例如，無(wú)法解釋的腫瘤標(biāo)志物(例如，類別遺傳類別遺傳檢測(cè)*最少初步檢查最少二次檢查有用的檢查如果為腔隙性卒中且懷疑遺傳原因，則進(jìn)行遺傳咨詢(及可能的檢測(cè))。如果年齡<50歲，有如下情況考慮檢測(cè)法布里?。簾o(wú)法解釋的慢性腎臟病、心肌病、嚴(yán)重肢體疼痛和燒灼感(肢端感覺(jué)異常)或紅色或紫色皮膚病變(血管角化瘤)、T1加權(quán)像丘腦枕高信號(hào)(丘腦枕征)或無(wú)法解釋的基底動(dòng)脈延長(zhǎng)。如果存在無(wú)法解釋的小細(xì)胞性貧血，檢查血紅*在某些情況下可在門診進(jìn)行。ANA,抗核抗體；ANCA,抗中性粒細(xì)碳水化合物抗原；CBC,全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；CEA,癌胚抗原；振；MRA,磁共振血管成像；MRI,磁共振成像；NT-proBNP,N-末端B型利鈉肽原；PTT,部分凝血活酶時(shí)間；SSA,抗干燥綜合征A型抗體；SSB,抗干燥綜合征B型抗體。需要強(qiáng)調(diào)兩個(gè)重要點(diǎn)。首先，與TOAST、病因分類系統(tǒng)和ASCOD分類類似，識(shí)別一個(gè)潛在機(jī)制并不表示該機(jī)制與缺血性卒中之間存在明確的因果關(guān)系，而是提供了一種可能的解釋，因?yàn)榭赡芡瑫r(shí)存在導(dǎo)致缺血性卒中的其他原因。其次，本文中描述的最少診斷評(píng)估僅旨在識(shí)別至少一種可能的機(jī)制，不應(yīng)限制醫(yī)生在臨床情況需要時(shí)進(jìn)行額外的檢查。第三，下述機(jī)制的患病率在世界各地可能有所不同，因此在尋求特定卒中病因的額外檢查時(shí)應(yīng)考慮地理位置。最少初步診斷評(píng)估和缺血性卒中亞型除了仔細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查外，缺血性卒中患者的初步診斷評(píng)估通常包括以下內(nèi)容。腦成像(腦計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像),如果CT未發(fā)現(xiàn)梗顱內(nèi)和顱外血管成像，包括頭頸部的CT或磁共振血管成像，或從主動(dòng)脈弓到頂點(diǎn)的研究，并仔細(xì)審查以尋找主動(dòng)脈弓疾病、顱外狹窄性或亞狹窄性病變以及其他血管疾病(例如，夾層或頸動(dòng)脈蹼)。12導(dǎo)聯(lián)心電圖。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(對(duì)于PFO封堵術(shù)優(yōu)于藥物治療的患者進(jìn)行發(fā)泡試驗(yàn)，如果有左心室疾病的證據(jù)則使用Definity造影劑)。如果初始心電圖未顯示房顫，則進(jìn)行至少24小時(shí)的連續(xù)心臟節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查(全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、基礎(chǔ)代謝套餐、D-二聚體、肌鈣蛋白、血脂套餐、糖化血紅蛋白、凝血套餐，并在有指征時(shí)進(jìn)行HIV和梅毒檢測(cè))。該評(píng)估將允許識(shí)別一些主要的栓塞源、動(dòng)脈粥樣硬化或其他已明確的機(jī)制，并將一些缺血性卒中分類為小血管疾病。*心源性栓塞-明確：心腔內(nèi)血栓；很可能：心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)(病史或心電圖檢測(cè)到，或設(shè)備在12個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到且最長(zhǎng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥24小時(shí))、4周內(nèi)ST段抬高型心肌梗死、射血分?jǐn)?shù)<30%、感染性或非感染性心內(nèi)膜炎、卵圓孔未閉且卵圓孔未閉相關(guān)卒中因果可能性評(píng)分很可能、左心腫瘤；可能：重度二尖瓣狹窄、12個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到房顫且最長(zhǎng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間<24小時(shí)、卵圓孔未閉且卵圓孔未閉相關(guān)卒中因果可能性評(píng)分可能、左心室動(dòng)脈瘤、左心室致密化不全。*大動(dòng)脈粥樣相應(yīng)動(dòng)脈50%至99%狹窄、升主動(dòng)脈粥樣斑塊≥4毫米、斑塊內(nèi)出血、(針對(duì)顱內(nèi)血管)偏心性血管壁強(qiáng)化；可能：潰瘍性或突出性主動(dòng)脈粥樣斑塊。*常規(guī)小血管疾病-明確：腔隙性梗死和至少一項(xiàng)小血管疾病危險(xiǎn)因素和有常規(guī)小血管疾病影像學(xué)標(biāo)志物證據(jù)(例如，陳舊性腔隙性梗死或中度至重度腦白質(zhì)病或皮質(zhì)下腦微出血)。很可能：腔隙性梗死和至少一項(xiàng)小血管疾病危險(xiǎn)因素和無(wú)小血管疾病標(biāo)志物影像學(xué)證據(jù)(例如，陳舊性腔隙性梗死或中度至重度腦白質(zhì)病或皮質(zhì)下腦微出血)。*其他已明確：如果符合其他已明確機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)(例如，夾層、頸動(dòng)脈蹼、腫瘤、高計(jì)算機(jī)斷層掃描；ECG,心電圖；EF,射血分?jǐn)?shù)；ESUS,不明來(lái)源栓塞性卒中；MRA,磁共振血管成像；MRI,磁共振成像；PTT,部分凝血活酶時(shí)間；SLE,系統(tǒng)性紅斑狼瘡；STEMI,ST段抬高型心肌梗死；TEE,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖；TTE,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。明確因果關(guān)系很可能因果關(guān)系可能因果關(guān)系房顫或心房撲動(dòng)(病史重度二尖瓣狹備在12個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到動(dòng)(12個(gè)月內(nèi)檢且最長(zhǎng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥測(cè)到且最長(zhǎng)發(fā)作心源性栓塞段抬高型心肌梗死；射時(shí));卵圓孔未閉血分?jǐn)?shù)<30%;感染性且卵圓孔未閉相或非感染性心內(nèi)膜炎；關(guān)卒中因果可能卵圓孔未閉且卵圓孔未性評(píng)分為可能；明確因果關(guān)系很可能因果關(guān)系可能因果關(guān)系閉相關(guān)卒中因果可能性左心室動(dòng)脈瘤；評(píng)分為很可能；左心腫左心室致密化不大動(dòng)脈粥樣硬相應(yīng)動(dòng)脈50%-99%狹潰瘍性或贅生性化(梗窄；升主動(dòng)脈粥樣斑塊主動(dòng)脈粥樣斑死灶嚴(yán)斑塊伴腔內(nèi)血栓≥4毫米；斑塊內(nèi)出血塊；非狹窄性潰格位于;偏心性血管壁強(qiáng)化(針瘍性動(dòng)脈粥樣硬受累動(dòng)對(duì)顱內(nèi)血管)化斑塊脈區(qū)域內(nèi))腔隙性梗死和至少腔隙性梗死和至少一一項(xiàng)小血管疾病危項(xiàng)小血管疾病危險(xiǎn)因險(xiǎn)因素和有常規(guī)小素和無(wú)常規(guī)小血管疾常規(guī)小血管疾病標(biāo)志物證病標(biāo)志物影像學(xué)證據(jù)血管疾據(jù)(例如，陳舊性皮(例如，陳舊性皮質(zhì)下病質(zhì)下腔隙性梗死或腔隙性梗死或中度至重中度至重度腦白質(zhì)度腦白質(zhì)病或皮質(zhì)下微病或皮質(zhì)下微出血)出血)其他已確定病因明確因果關(guān)系很可能因果關(guān)系可能因果關(guān)系活動(dòng)性腫瘤證據(jù)和不活動(dòng)性腫瘤證明原因卒中和符合以活動(dòng)性腫瘤證腫瘤相據(jù)和不明原因卒關(guān)中和消耗性心內(nèi)膜炎高凝狀態(tài)遺傳性脈病、伴有皮質(zhì)下梗下標(biāo)準(zhǔn)之一：D-二聚體據(jù)和不符合明≥2.5mg/dL;三區(qū)域確或很可能標(biāo)準(zhǔn)征；并發(fā)靜脈血栓栓塞抗體綜合征疾病死和白質(zhì)腦病的常據(jù)非動(dòng)脈可逆性腦血管收縮粥樣硬綜合征；靜脈性梗不伴血栓的頸動(dòng)脈蹼明確因果關(guān)系很可能因果關(guān)系可能因果關(guān)系 (梗死急性或亞急性頸動(dòng)灶嚴(yán)格脈夾層累動(dòng)脈醫(yī)源性血管、心臟或神經(jīng)外或藥物科術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)使用生的缺血性卒中藥物篩查可卡因或甲基苯丙胺陽(yáng)性與ESUS對(duì)主要心源性栓塞的定義一致，以下實(shí)體被視為心源性栓塞亞型：已知或心電圖檢測(cè)到的房顫或心房撲動(dòng)；心腔內(nèi)血栓、機(jī)械心臟瓣膜、左心腫瘤(例如，黏液瘤或纖維彈性瘤)、重度二尖瓣狹窄、4周內(nèi)的ST段抬高型心肌梗死、左心室射血分?jǐn)?shù)<30%、感染性或非感染性心內(nèi)膜炎證據(jù)、如果PFO相關(guān)卒中因果可能性分類為明確、很可能或可能的PFO、左心室心尖部動(dòng)脈瘤或左心室致密化不全。大動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)于梗死灶嚴(yán)格位于受累動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)的患者，以下實(shí)體可被視為大血管疾病亞型：存在具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的動(dòng)脈粥樣硬化血管病變，例如導(dǎo)致50%至99%管腔狹窄或伴有腔內(nèi)血栓，或在高分辨率斑塊MRI(如果進(jìn)行)上顯示斑塊潰瘍或斑塊內(nèi)出血，或在血管壁成像(如果進(jìn)行)上顯示顱內(nèi)血管壁強(qiáng)化。升主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊≥4毫米或伴有腔內(nèi)血栓或潰瘍性或突出性斑塊。常規(guī)小血管缺血性疾病對(duì)于在大腦半球、丘腦和腦干的穿支動(dòng)脈分布區(qū)出現(xiàn)腔隙性梗死(彌散加權(quán)成像上皮質(zhì)下梗死直徑≤2厘米)的患者，如果其至少具有1項(xiàng)獲得性小血管疾病主要危險(xiǎn)因素(例如，高血壓、糖尿病和吸煙),則缺血性卒其他已明確機(jī)制當(dāng)識(shí)別出以下缺血性卒中機(jī)制時(shí)，可歸類為"其他已明確機(jī)制"類別：(1)非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈或靜脈血管病變頸動(dòng)脈蹼臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)證實(shí)的感染性或炎癥性血管炎可逆性腦血管收縮綜合征煙霧病或煙霧綜合征主動(dòng)脈夾層腦靜脈血栓形成(2)遺傳性疾病伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病鐮狀細(xì)胞病(3)腫瘤相關(guān)已知的活動(dòng)性癌癥(4)高凝狀態(tài)(5)醫(yī)源性或非法藥物使用血管或神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)生的缺血性卒中。藥物使用，例如可卡因或甲基苯丙胺。機(jī)制未明的卒中完成上述檢查后，如果未識(shí)別出任何潛在機(jī)制，二次診斷評(píng)估可能有助于識(shí)別至少一種潛在機(jī)制。最少檢查范圍見(jiàn)表1,旨在發(fā)現(xiàn)以下潛設(shè)備檢測(cè)到的房顫ESUS的里程碑定義僅要求進(jìn)行24小時(shí)心臟監(jiān)測(cè)即可將卒中分類為ESUS,這可能顯著低估了房顫作為根本原因的患病率。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，延長(zhǎng)心臟監(jiān)測(cè)與隱源性卒中患者房顫?rùn)z出率增加相關(guān)。外部記錄器和植入式心臟監(jiān)測(cè)器在房顫?rùn)z測(cè)方面均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。此外，PERDIEM試驗(yàn)比較了ICM與30天心臟監(jiān)測(cè)器在缺血性卒中(66%為隱源性)患者中檢測(cè)房顫的情況，結(jié)果顯示1年時(shí)ICM的檢出率高于30天外部監(jiān)測(cè)器(15.3%對(duì)4.7%)。ICM組的復(fù)發(fā)性卒中少于30天組(3.3%對(duì)5.3%),但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。此外，一項(xiàng)薈萃分析顯示，ESUS中房顫?rùn)z出率是已知病因卒中的1.8倍，因此，ESUS中38%的設(shè)備檢測(cè)到的房顫可能是致病性的，而非偶發(fā)且與本次ESUS事件無(wú)關(guān)?？梢院侠淼丶僭O(shè)，在監(jiān)測(cè)過(guò)程早期通過(guò)植入式心臟監(jiān)測(cè)器檢測(cè)到的房顫更可能是致病性的，而在監(jiān)測(cè)過(guò)程后期檢測(cè)到的房顫發(fā)作更可能是偶發(fā)性的。因此，根據(jù)CRYSTAL-AF試驗(yàn)中連續(xù)心臟監(jiān)測(cè)3年內(nèi)30%的檢出率，12%的ESUS可能歸因于潛在的房顫，這對(duì)應(yīng)于監(jiān)測(cè)頭12個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到的房顫發(fā)生率。因此，在監(jiān)測(cè)頭12個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到的房顫發(fā)作，與12個(gè)月后檢測(cè)到的相比，設(shè)備檢測(cè)到的房顫的類型和負(fù)荷對(duì)于適當(dāng)管理至關(guān)重要。高負(fù)荷房顫 (例如，最長(zhǎng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間>24小時(shí))的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，應(yīng)考慮抗凝或在抗凝禁忌時(shí)進(jìn)行左心耳封堵。相比之下，低負(fù)荷房顫(6分鐘-24小時(shí))的最佳管理尚不明確。NOAH-AFNET6和ARTESIA試驗(yàn)對(duì)既往卒中患者亞組的分析顯示了相互矛盾的結(jié)果。盡管NOAH-AFNET6未顯示依度沙班(edoxaban)與阿司匹林或安慰劑相比能降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但ARTESIA顯示卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著降低60%,但代價(jià)是大出血事件風(fēng)險(xiǎn)增加。這些主要針對(duì)遠(yuǎn)期卒中患者亞組的結(jié)果凸顯了抗凝治療在低負(fù)荷房顫ESUS人群中作用的關(guān)鍵局限性。主要局限性在于，在這兩項(xiàng)試驗(yàn)中，患者并非在卒中發(fā)生臨近時(shí)被隨機(jī)分配至抗凝或安慰劑/抗血小板治療，因此，房顫負(fù)荷可能高于缺血性卒中患者通常觀察到的水平，并且他們心血管合并癥(如冠心病和心力衰竭)的患病率相當(dāng)高。對(duì)低負(fù)荷設(shè)備檢測(cè)到的房顫患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層至關(guān)重要，因?yàn)榇嬖诙鄠€(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)顯著增加從抗凝治療中獲益的可能性?？傊谌毖宰渲谢颊咧?，使用ICM監(jiān)測(cè)12個(gè)月在發(fā)現(xiàn)房顫方面被證明優(yōu)于30天心臟監(jiān)測(cè)器。由于心臟監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間的限制，房顫對(duì)ESUS的貢獻(xiàn)被低估，但在連續(xù)心臟監(jiān)測(cè)的頭12個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到的房顫，尤其是持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)的發(fā)作，更可能與ESUS事件存在因果關(guān)系。盡管延長(zhǎng)心臟監(jiān)測(cè)可以顯著提高房顫的檢出率(目前通過(guò)抗凝或左心耳封堵治療),但需要進(jìn)一步研究以確定這些治療在低負(fù)荷房顫，特別是在連續(xù)心臟監(jiān)測(cè)12個(gè)月后檢測(cè)到的低負(fù)荷房顫中的作用。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未檢出的卵圓孔未閉由于PFO相關(guān)性卒中隨后成為一個(gè)具有特定療法的獨(dú)立實(shí)體，2022年ESUS更新建議要求對(duì)<60歲的患者進(jìn)行PFO篩查。經(jīng)胸、經(jīng)食道或心內(nèi)超聲心動(dòng)圖，或經(jīng)顱多普勒，均可通過(guò)振蕩鹽水造影(發(fā)泡試驗(yàn))檢測(cè)心房水平的右向左分流。經(jīng)食道和心內(nèi)超聲心動(dòng)圖是侵入性的，但可以直接可視化并區(qū)分PFO與其他房間隔缺損，并且最能檢測(cè)房間隔動(dòng)脈瘤。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖與尸檢、手術(shù)和右心導(dǎo)管檢查相比，敏感性和特異性約為90%,因此傳統(tǒng)上被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下Valsalva動(dòng)作不足或患者耐受性，可能受到很大限制。通過(guò)下肢靜脈注射造影劑可能會(huì)進(jìn)一步提高敏感性。經(jīng)顱多普勒在檢測(cè)右向左分流(通過(guò)注射造影劑后大腦中的微栓塞信號(hào)指示)方面優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，并且與經(jīng)食道超聲具有相似的準(zhǔn)確性，且無(wú)創(chuàng)，但無(wú)法確認(rèn)分流是通過(guò)PFO還是其他心內(nèi)或肺內(nèi)途徑。經(jīng)顱多普勒檢測(cè)微栓塞信號(hào)也可能比其他檢查更依賴于操作者，盡管自動(dòng)栓子檢測(cè)已因此，對(duì)于<60歲的患者，特別是當(dāng)存在臨床反常性栓塞線索時(shí)(例如，Valsalva動(dòng)作期間或長(zhǎng)途旅行中發(fā)病),進(jìn)行經(jīng)食道超聲或經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)，隨后必要時(shí)行經(jīng)食道超聲，可以識(shí)別經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未檢出的PFO,這些患者可能受益于PFO封堵術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)PFO,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未檢出的心臟腫瘤原發(fā)性心臟腫瘤的年發(fā)病率僅約為每10萬(wàn)人1例。大的心臟腫瘤通常表現(xiàn)為心肺癥狀，而較小的、活動(dòng)性的左心腫瘤更可能表現(xiàn)為缺血性卒中。研究表明，在檢測(cè)左心房、主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的小腫瘤(例如，黏液瘤或乳頭狀纖維彈性瘤)方面，經(jīng)食道超聲的性能優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。卒中患者中的心臟腫瘤更常在年輕患者中被診斷(黏液瘤平均年齡42歲，纖維彈性瘤平均55歲),并且在18至49歲的成人缺血性卒中中占<1%。因此，對(duì)于60歲以下、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖陰性的ESUS患者，應(yīng)考慮進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查。若無(wú)法進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，在條件允許時(shí)，可采用釓延遲增強(qiáng)心臟MRI來(lái)輔助識(shí)別那些經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯每12名成年ESUS患者中就有1名已有腫瘤診斷，或可能因其病因?qū)W檢查而被診斷出新的腫瘤性疾病。腫瘤可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致卒中，包括高凝狀態(tài)和消耗性心內(nèi)膜炎(maranticendocarditis,即非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎)。應(yīng)高度懷疑隱匿性惡性腫瘤存在于多發(fā)性梗死患者中，其中三區(qū)域征 (3-territorysign)與潛在腫瘤的關(guān)聯(lián)幾率比潛在房顫高6倍，并且可以預(yù)測(cè)早期復(fù)發(fā)性卒中。D-二聚體也與腫瘤相關(guān)卒中密切相關(guān)，已提出使用≥2.5至5.5mg/dL的閾值來(lái)識(shí)別患有活動(dòng)性惡性腫瘤的卒中患者，或識(shí)別有致命性靜脈血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的惡性腫瘤患者?？墒褂谩?.5mg/dL的簡(jiǎn)化截?cái)嘀涤糜?1)在ESUS中篩查癌癥(無(wú)論是否存在靜脈血栓栓塞)和(2)在存在腫瘤時(shí)確定腫瘤為ESUS的可能原因。當(dāng)D-二聚體水平未升高時(shí)，體重減輕、全身癥狀和其他特征也可能提高ESUS中存在隱匿性癌癥的檢驗(yàn)前概率。對(duì)于有這些癥性卒中患者，獲取胸腹部和盆腔的對(duì)比增強(qiáng)CT掃描以篩查惡性腫瘤是合理的。無(wú)論是否診斷為ESUS,確保對(duì)所有卒中患者進(jìn)行適合其年齡和風(fēng)險(xiǎn)因素的癌癥篩查(結(jié)腸鏡檢查、乳房X線攝影以及針對(duì)某些成人的低劑量對(duì)比增強(qiáng)胸部CT)也是最佳實(shí)踐。因此，ESUS可分類為明確或很可能癌癥相關(guān)：存在活動(dòng)性腫瘤且具有以下任何特征：D-二聚體≥2.5mg/dL、三區(qū)域征、并發(fā)消耗性心內(nèi)膜炎或并發(fā)靜脈血栓栓塞；以及在存在腫瘤但缺乏這些特征時(shí)分類為可能腫瘤相關(guān)(表抗磷脂綜合征抗磷脂抗體綜合征(APLS)是一種獲得性高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致靜脈和動(dòng)脈血栓形成，包括缺血性卒中。雖然缺血性卒中發(fā)生于高達(dá)20%的APLS患者中，并且高達(dá)20%的缺血性卒中患者可能存在抗磷脂抗體，但最終只有<1%的隱源性卒中患者符合APLS標(biāo)準(zhǔn)。在一項(xiàng)研究中，缺血性卒中合并APLS患者的平均年齡為51歲，70%為女性。在年輕的ESUS患者(年齡<60歲)以及那些復(fù)發(fā)性ESUS、已知或疑似系統(tǒng)性紅斑狼瘡、非醫(yī)源性部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)或具有APLS其他特征(例如，無(wú)法解釋的妊娠中期或晚期流產(chǎn)或靜脈血栓形成)的患者中，檢查抗磷脂抗體(抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物和β2-糖蛋白I)是合理的。如果檢測(cè)到抗磷脂抗體，需要在12周后重復(fù)檢測(cè)抗體以確認(rèn)患者符合APLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。頸動(dòng)脈夾層占缺血性卒中的2%,在18至45歲患者中高達(dá)25%。大多數(shù)頸動(dòng)脈夾層相關(guān)缺血性卒中患者在夾層動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)有栓塞性表現(xiàn)的梗死。如果血管成像結(jié)果不明確，這可能被標(biāo)記為ESUS。磁共振血管成像結(jié)合脂肪抑制是一種有用的工具，可以顯示壁內(nèi)血腫。因此，對(duì)于有夾層相關(guān)體征或癥狀(新發(fā)或加重的頸部疼痛或頭痛或霍納綜合征)且計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像或磁共振血管成像對(duì)夾層診斷不明確的ESUS患者，脂肪抑制的磁共振血管成像序列可以幫助確新診斷的遺傳性疾病對(duì)于腦MRI顯示有腔隙性梗死或小血管疾病證據(jù)但無(wú)或僅有極少危險(xiǎn)因素的患者，可考慮進(jìn)行遺傳咨詢，并可能檢測(cè)遺傳原因(例如，伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病、COL4A1)。然而，這些遺傳性疾病目前尚無(wú)直接治療方法?？芍委煹娜毖宰渲羞z傳原因非常罕見(jiàn)，包括鐮狀細(xì)胞病(SCD)和SCD是一種普遍且危及生命的血液系統(tǒng)疾病，影響全球數(shù)百萬(wàn)人。SCD患者的大多數(shù)卒中發(fā)生在50歲之前，其中兒童缺血性卒中更常見(jiàn)，成人腦出血更常見(jiàn)。對(duì)于50歲以下、病因不明的卒中且發(fā)現(xiàn)無(wú)法解釋的小細(xì)胞性貧血的患者，應(yīng)懷疑SCD。在這種情況下，需要進(jìn)行血紅蛋白電泳。法布里病是一種X連鎖遺傳的溶酶體貯積病，由于一種溶酶體酶發(fā)生基因突變，導(dǎo)致葡萄糖三己糖?；拾贝?globotriaosylceramide)在血管內(nèi)壁積聚。這種積聚可導(dǎo)致缺血性卒中和腦出血。發(fā)病更常見(jiàn)于50歲以下的年輕患者。對(duì)于50歲以下患有無(wú)法解釋的慢性腎臟病、心肌病、嚴(yán)重肢體疼痛和燒灼感(肢端感覺(jué)異常)或紅色或紫色皮膚病變(血管角化瘤)、T1加權(quán)像上丘腦枕高信號(hào)(丘腦枕征)或基底動(dòng)脈延長(zhǎng)的患者，應(yīng)考慮法布里病的診苷酶A活性通常缺失，或變異型中活性較低。DNA分析可確診。在女性中，α-半乳糖苷酶A活性可能保持在正常范圍內(nèi)，使得基因檢測(cè)成卒中觸發(fā)因素及其對(duì)缺血性卒中