膀胱腫瘤的電切一、背景：從疾病認(rèn)知到治療需求的迫切性膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢。很多患者初次就診時會問：“膀胱里長了腫瘤，是不是必須開刀？”其實，大部分膀胱腫瘤屬于表淺性病變（即腫瘤局限于膀胱黏膜或黏膜下層），這類患者并不需要傳統(tǒng)的“開大刀”，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）就像一把“精準(zhǔn)的鑰匙”，能在不開腹的情況下解決問題。從疾病特點(diǎn)來看，膀胱腫瘤具有多中心性、易復(fù)發(fā)的特性。早期表淺性腫瘤若能及時處理，5年生存率可達(dá)80%以上；但如果延誤治療，腫瘤可能向肌層浸潤，甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，治療難度和患者預(yù)后都會大幅下降。因此，如何高效、安全地切除表淺性膀胱腫瘤，成為泌尿外科醫(yī)生和患者共同關(guān)注的焦點(diǎn)。電切術(shù)正是在這樣的需求下，逐漸成為表淺性膀胱腫瘤的首選治療方式——它通過尿道自然腔道進(jìn)入膀胱，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，既能完整切除腫瘤，又能獲取病理標(biāo)本明確診斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)。二、現(xiàn)狀：技術(shù)迭代與臨床應(yīng)用的雙向突破如今走進(jìn)手術(shù)室，電切術(shù)的“裝備庫”已今非昔比。早期的單極電切設(shè)備依賴生理鹽水沖洗，但高頻電流可能對周圍組織造成熱損傷；后來出現(xiàn)的雙極電切系統(tǒng)，通過雙極回路減少了電流對全身的影響，安全性更高；而近年來興起的等離子電切、激光電切（如鈥激光、綠激光）更是將精準(zhǔn)度提升到新高度。以等離子電切為例，它通過離子蒸汽層切割組織，熱穿透深度僅0.3-0.5毫米，能最大限度保護(hù)膀胱肌層，降低術(shù)后穿孔風(fēng)險；激光電切則利用激光的汽化效應(yīng)，邊切割邊止血，尤其適合凝血功能較差的患者。在臨床應(yīng)用層面，電切術(shù)的普及程度已覆蓋各級醫(yī)院。但不同醫(yī)院的技術(shù)水平存在差異：大型三甲醫(yī)院不僅能完成常規(guī)電切，還能處理膀胱憩室內(nèi)腫瘤、輸尿管口周圍腫瘤等復(fù)雜部位的病變；基層醫(yī)院則更多聚焦于基礎(chǔ)操作的規(guī)范。此外，術(shù)后管理也逐漸形成標(biāo)準(zhǔn)化流程：90%以上的患者術(shù)后會接受膀胱灌注治療（如卡介苗、化療藥物），以降低復(fù)發(fā)率；隨訪方案從“被動等患者不適再就診”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃佣ㄆ趶?fù)查膀胱鏡”，復(fù)發(fā)腫瘤的檢出時間平均提前了3-6個月。三、分析：電切術(shù)的關(guān)鍵挑戰(zhàn)與潛在風(fēng)險盡管技術(shù)在進(jìn)步，但電切術(shù)并非“萬無一失”。最核心的挑戰(zhàn)是腫瘤的“徹底性切除”。臨床中常遇到這樣的情況：術(shù)后病理提示“切緣陽性”，意味著腫瘤組織有殘留。這可能是因為腫瘤位置隱蔽（如膀胱頂部、三角區(qū)），或術(shù)者對切除深度的判斷不足——切淺了易殘留，切深了可能損傷膀胱全層甚至周圍器官（如直腸、子宮）。曾有一位65歲的患者，腫瘤位于膀胱后壁近輸尿管口處，首次電切時因擔(dān)心損傷輸尿管而切除不徹底，3個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，不得不再次手術(shù)。另一個常見問題是術(shù)中出血影響視野。膀胱黏膜血管豐富，尤其是浸潤性腫瘤血供更旺盛，出血可能導(dǎo)致術(shù)者無法清晰觀察腫瘤邊界，進(jìn)一步增加殘留風(fēng)險。此外，術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視：約5%-10%的患者會出現(xiàn)膀胱痙攣（表現(xiàn)為劇烈尿急、尿痛），這與電切刺激膀胱壁神經(jīng)有關(guān)；少數(shù)患者可能發(fā)生電切綜合征（TUR綜合征），由于大量沖洗液吸收入血導(dǎo)致血容量過多、低鈉血癥，嚴(yán)重時可危及生命。四、措施：從技術(shù)優(yōu)化到流程規(guī)范的全面提升針對“徹底性切除”難題，術(shù)中輔助技術(shù)的應(yīng)用成為關(guān)鍵。熒光膀胱鏡就是“腫瘤顯影劑”——通過向膀胱內(nèi)注入5-氨基酮戊酸（5-ALA），腫瘤細(xì)胞會特異性攝取并產(chǎn)生熒光物質(zhì)，在特殊光源下呈現(xiàn)出明顯的“藍(lán)紫色病灶”，幫助術(shù)者發(fā)現(xiàn)常規(guī)白光下難以識別的微小病灶或原位癌。有研究顯示，熒光膀胱鏡指導(dǎo)下的電切術(shù)，腫瘤殘留率可從傳統(tǒng)的25%降至10%以下。窄帶成像（NBI）技術(shù)則通過過濾特定波長的光線，增強(qiáng)黏膜血管和結(jié)構(gòu)的對比度，同樣能提高微小病灶的檢出率。為減少術(shù)中出血，術(shù)前評估和術(shù)中策略需雙管齊下。術(shù)前通過膀胱鏡和影像學(xué)檢查（如超聲、CT）評估腫瘤大小、位置及血供情況，對血供豐富的腫瘤可提前進(jìn)行選擇性動脈栓塞；術(shù)中采用“分層切割”法：先切除腫瘤主體，再對基底進(jìn)行“補(bǔ)切”，同時調(diào)整電切功率（切割功率120-150W，凝血功率60-80W），確保邊切邊凝。對于激光電切設(shè)備，其“汽化止血”的特性可使術(shù)中出血量減少約50%。在預(yù)防并發(fā)癥方面，規(guī)范沖洗液管理是關(guān)鍵。單極電切需使用非電解質(zhì)沖洗液（如5%葡萄糖），雙極或等離子電切可使用生理鹽水，避免TUR綜合征。術(shù)中應(yīng)控制沖洗液壓力（低于60cmH?O），記錄沖洗液入量和出量，當(dāng)入量超出出量1000ml時需警惕液體超負(fù)荷。術(shù)后膀胱痙攣的預(yù)防可通過口服抗膽堿能藥物（如托特羅定），或在沖洗液中加入利多卡因緩解刺激。五、應(yīng)對：圍手術(shù)期的個體化管理與患者支持圍手術(shù)期管理是電切術(shù)成功的“隱形保障”。術(shù)前需對患者進(jìn)行全面評估：合并糖尿病的患者要控制血糖（空腹血糖≤8mmol/L），否則會影響創(chuàng)面愈合；長期服用抗凝藥（如阿司匹林）的患者需與心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商，提前5-7天停藥或改用低分子肝素橋接，降低術(shù)中出血風(fēng)險。一位72歲的房顫患者，術(shù)前未停用華法林，術(shù)中出血明顯，手術(shù)時間延長了近1小時，術(shù)后恢復(fù)也比預(yù)期慢，這給我們敲響了警鐘——術(shù)前多學(xué)科協(xié)作至關(guān)重要。術(shù)后24小時是關(guān)鍵觀察期?；颊咝璞３制脚P位，6小時后可少量飲水，逐步過渡到流質(zhì)飲食；醫(yī)護(hù)人員每小時記錄一次生命體征，觀察尿液顏色（正常應(yīng)為淡紅色，若呈鮮紅色需警惕活動性出血）。對于留置導(dǎo)尿管的患者，要保持引流通暢，避免折疊、受壓，每日用碘伏清潔尿道口2次，降低尿路感染風(fēng)險。曾有一位患者因術(shù)后自行拔除導(dǎo)尿管，導(dǎo)致膀胱內(nèi)血凝塊堵塞，不得不再次插尿管沖洗，這提醒我們要反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)“導(dǎo)尿管不能隨意拔”。心理支持同樣不可忽視。很多患者術(shù)后會焦慮：“切干凈了嗎？會不會復(fù)發(fā)？”醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解釋：“電切術(shù)的徹底性我們會通過病理和復(fù)查來驗證，復(fù)發(fā)是可以通過灌注和隨訪控制的?！奔覍俚呐浜弦埠苤匾晃换颊叩呐畠好刻炫愀赣H散步、聊天，患者心態(tài)明顯更積極，恢復(fù)速度也更快。六、指導(dǎo)：患者與醫(yī)護(hù)的雙向行動指南（一）患者篇：從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后康復(fù)的“行動清單”術(shù)前1天：清淡飲食，避免產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料），以免腸道脹氣影響術(shù)中視野；術(shù)前12小時禁食，4小時禁水（糖尿病患者可少量飲用清水）；配合完成術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、心電圖），如有發(fā)熱、咳嗽等感染跡象需及時告知醫(yī)生。術(shù)后3天內(nèi)：臥床時可適當(dāng)活動雙下肢（如踝泵運(yùn)動），預(yù)防深靜脈血栓；每日飲水2000-2500ml（心腎功能正常者），通過多排尿沖洗膀胱，減少血凝塊形成；觀察尿液顏色，若出現(xiàn)“洗肉水樣”或“血塊”，立即告知醫(yī)護(hù)人員；保持會陰部清潔，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，避免摩擦傷口。術(shù)后1個月：避免劇烈運(yùn)動（如跑步、跳繩）和重體力勞動，防止腹壓增高導(dǎo)致創(chuàng)面出血；按醫(yī)囑規(guī)律膀胱灌注（通常術(shù)后24小時內(nèi)首次灌注，每周1次持續(xù)8周，之后每月1次持續(xù)1年），灌注前2小時減少飲水，灌注后每15分鐘變換一次體位（平臥位、左側(cè)臥、右側(cè)臥、俯臥位），使藥物充分接觸膀胱壁。（二）醫(yī)護(hù)篇：從技術(shù)培訓(xùn)到質(zhì)量控制的“核心要點(diǎn)”技術(shù)培訓(xùn)方面，新入職醫(yī)生需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成至少20例電切術(shù)的觀摩，掌握“進(jìn)鏡-觀察-定位-切割-止血-送檢”的完整流程；重點(diǎn)練習(xí)復(fù)雜部位（如輸尿管口周圍、膀胱憩室）的切割技巧，可通過模擬訓(xùn)練器（如虛擬現(xiàn)實膀胱鏡模擬器）提升手眼協(xié)調(diào)能力。質(zhì)量控制方面，建立“電切術(shù)質(zhì)量評價體系”：手術(shù)時間控制在60分鐘內(nèi)（復(fù)雜病例可延長至90分鐘），腫瘤基底及切緣病理陽性率＜5%，術(shù)后30天內(nèi)再入院率＜3%。每月進(jìn)行病例討論，分析“切緣陽性”“術(shù)后出血”等不良事件的原因，形成改進(jìn)方案。七、總結(jié)：電切術(shù)的現(xiàn)在與未來從“盲目切割”到“精準(zhǔn)顯影”，從“術(shù)后被動隨訪”到“全程主動管理”，電切術(shù)的發(fā)展不僅是技術(shù)的進(jìn)步，更是“以患者為中心”理念的深化。它讓表淺性膀胱腫瘤患者避免了“開腹之痛”，也為肌層浸潤性腫瘤患者爭取了更多治療時間。但我們也要清醒認(rèn)識到，電切術(shù)仍有提升空間：如何進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率？如何讓基層醫(yī)院的技術(shù)水平更均衡？如何將人工智能（如術(shù)中實時影像分析）融入電切過程？這些問題的解決，需要醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)探索，更需要患者