腹瀉的補液治療原則一、背景：從”拉幾次肚子”到”致命危機”的警示在很多人眼里，腹瀉不過是”吃壞肚子”的小毛病，蹲幾次廁所就能好。但對醫(yī)療工作者而言，腹瀉背后隱藏的脫水風(fēng)險，卻是全球范圍內(nèi)不容忽視的健康威脅。記得剛?cè)胄袝r，一位急診科前輩指著病歷本說：“別小看腹瀉，每年有幾十萬孩子因為它失去生命，其中大部分不是被病毒或細(xì)菌直接殺死的，而是脫水奪走了他們的最后一口氣?！边@句話讓我至今難忘。腹瀉的本質(zhì)是腸道水分和電解質(zhì)的異常丟失。正常情況下，人體每天通過飲食攝入約2000ml水分，加上消化液分泌的7000ml，大部分會被小腸和結(jié)腸重吸收，最終僅約100-200ml隨糞便排出。但當(dāng)腸道感染（如輪狀病毒、大腸桿菌）、炎癥性腸病或藥物刺激等因素導(dǎo)致腸黏膜受損或分泌亢進(jìn)時，水分重吸收減少，每天可能丟失1000-10000ml液體。這些丟失的不僅是水，還有鈉、鉀、氯、碳酸氫根等電解質(zhì)，就像給身體”抽走了營養(yǎng)液”，輕的讓人乏力頭暈，重的會引發(fā)休克、腎功能衰竭甚至死亡。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，腹瀉是5歲以下兒童第二大死因，而其中90%的死亡可通過及時合理的補液避免。這組數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)家庭的眼淚，也提示我們：補液治療不是”可有可無”的輔助手段，而是腹瀉治療的核心關(guān)鍵。二、現(xiàn)狀：從”過度輸液”到”口服優(yōu)先”的轉(zhuǎn)變與挑戰(zhàn)在20年前的基層醫(yī)院，腹瀉患者的治療單上最常見的是”靜脈滴注生理鹽水”。那時候醫(yī)生普遍認(rèn)為”拉得多就要補得多，靜脈補液最直接”。但隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，這種觀念正在改變?，F(xiàn)在我們知道，大多數(shù)輕中度腹瀉患者通過口服補液就能糾正脫水，過度靜脈補液不僅增加感染風(fēng)險，還可能因電解質(zhì)補充不當(dāng)加重病情。不過現(xiàn)實中仍存在兩極分化的問題：一方面，部分醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的患者，因不了解口服補液鹽（ORS）的作用，仍依賴”打點滴”；另一方面，有些家長看到孩子腹瀉就恐慌，堅持要求輸液，甚至認(rèn)為”不輸液好得慢”。更棘手的是，少數(shù)患者自行調(diào)配”糖鹽水”——往白開水里加一把糖和鹽，這種做法要么濃度過高加重脫水，要么電解質(zhì)比例失衡，反而耽誤治療。我曾接診過一位3歲的腹瀉患兒，家長連續(xù)3天給孩子喝”自制糖鹽水”（糖多鹽少），結(jié)果孩子出現(xiàn)煩躁、尿量減少，到院時已經(jīng)中度脫水。這提醒我們：雖然口服補液的理念已推廣多年，但如何讓正確的補液知識真正”落地”，仍是當(dāng)前需要解決的關(guān)鍵問題。三、分析：腹瀉補液的核心——糾正”水鹽失衡”的病理邏輯要理解補液原則，首先要明白腹瀉時身體發(fā)生了什么。當(dāng)腸道快速蠕動或分泌增加時，丟失的液體其實是”等滲液”（與血液滲透壓相近）。但隨著病程發(fā)展，身體會啟動代償機制：為了維持血容量，腎臟會減少排尿，導(dǎo)致水分重吸收增加，而鈉可能繼續(xù)丟失，這時候可能發(fā)展為低滲性脫水；如果患者大量飲用不含電解質(zhì)的清水，又可能稀釋血液中的鈉，加重低滲狀態(tài)。不同類型的腹瀉，液體丟失特點也不同。比如輪狀病毒引起的腹瀉屬于分泌性腹瀉，腸道像”漏了的水龍頭”持續(xù)分泌液體，丟失的鈉、鉀、碳酸氫根較多；而乳糖不耐受導(dǎo)致的腹瀉是滲透性腹瀉，未被吸收的乳糖在腸道內(nèi)形成高滲透壓，吸引水分進(jìn)入腸道，這種情況下丟失的液體中電解質(zhì)濃度相對較低。脫水程度的判斷是補液的基礎(chǔ)。輕度脫水時，患者可能只是口干、尿量稍減少；中度脫水會出現(xiàn)皮膚彈性下降（捏起腹部皮膚后恢復(fù)時間超過2秒）、眼窩凹陷、精神萎靡；重度脫水則會有四肢冰涼、血壓下降、意識模糊等休克表現(xiàn)。準(zhǔn)確評估脫水程度，才能決定補液的量、速度和方式。四、措施：分階段、個體化的補液策略（一）口服補液：輕中度脫水的”首選方案”世界衛(wèi)生組織推薦的口服補液鹽III（低滲ORS）是腹瀉補液的”黃金方案”。它的成分經(jīng)過精確配比：每升含鈉75mmol、葡萄糖75mmol、鉀20mmol、檸檬酸鹽10mmol，滲透壓245mOsm/L（接近人體細(xì)胞外液滲透壓）。這種配方能通過”鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運機制”，促進(jìn)腸道對水分和電解質(zhì)的吸收，比單純喝鹽水或糖水更高效。具體使用方法是：根據(jù)脫水程度計算補液量。輕度脫水（丟失體重3-5%）按50-80ml/kg，中度脫水（5-10%）按80-100ml/kg，在4-6小時內(nèi)少量多次服用（每5-10分鐘喂10-20ml）。比如10kg的孩子中度脫水，需要補充800-1000ml，每小時大約150-200ml，可以用勺子、杯子或吸管慢慢喂，避免一次性喝太多引起嘔吐。需要注意的是，ORS不能用牛奶、果汁或碳酸飲料稀釋，水溫控制在40℃左右（太燙會破壞成分，太涼可能刺激腸道）。如果孩子嘔吐，可暫停10分鐘后再少量喂（每次5ml），大多數(shù)情況下嘔吐會逐漸緩解。（二）靜脈補液：重度脫水的”救命手段”當(dāng)患者出現(xiàn)重度脫水（丟失體重>10%）、無法口服（如頻繁嘔吐）或合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂時，必須立即靜脈補液。補液分兩個階段：首先快速擴容（20-30ml/kg的等滲晶體液，如0.9%生理鹽水或林格液），在30-60分鐘內(nèi)輸入，目的是恢復(fù)血容量，改善組織灌注；待血壓回升、尿量增加后，進(jìn)入維持補液階段，這時候需要補充累積丟失量（扣除已輸入的擴容量）、繼續(xù)丟失量和生理需要量。維持階段的液體選擇要根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整。比如低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）需要補充高滲鹽水（3%氯化鈉），但速度要慢（每小時提升血鈉不超過0.5mmol/L），避免腦水腫；高鉀血癥（血鉀>5.0mmol/L）則要限制鉀攝入，使用葡萄糖+胰島素促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。（三）繼續(xù)丟失的補充：“丟多少補多少”的動態(tài)調(diào)整腹瀉期間，患者每拉一次稀便、吐一次，都需要額外補充液體。一般來說，每次稀便后補充100-200mlORS（兒童50-100ml），嘔吐后補充50-100ml（兒童20-50ml）。這就像給”漏水的桶”一邊補水一邊補漏，避免脫水反復(fù)。五、應(yīng)對：特殊人群的補液”加減法”（一）兒童：更脆弱的”水鹽平衡系統(tǒng)”兒童的體表面積大、代謝旺盛，體液占體重比例更高（嬰兒約70-80%），但腎臟調(diào)節(jié)能力弱，更容易發(fā)生脫水。補液時要特別注意：1歲以下嬰兒盡量用小勺子喂ORS，避免嗆咳；幼兒可能抗拒口服，可加入少量果汁調(diào)味（但不要太甜）；新生兒腹瀉（尤其是早產(chǎn)兒）需更謹(jǐn)慎，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下補液，避免高鈉或低鉀。記得有位年輕媽媽抱著6個月大的寶寶來就診，孩子已經(jīng)拉了3天，每天10多次稀水便。媽媽擔(dān)心ORS太咸，偷偷給孩子喝葡萄糖水，結(jié)果孩子出現(xiàn)嗜睡、前囟凹陷，這就是典型的低滲性脫水。這提醒我們，家長的”愛心”有時會變成”誤區(qū)”，需要反復(fù)強調(diào)ORS的必要性。（二）老年人：多重疾病下的”平衡藝術(shù)”老年人常合并高血壓、冠心病、腎功能不全等基礎(chǔ)病，補液時要”既補又限”。比如心衰患者不能快速大量補液，避免加重心臟負(fù)擔(dān)；腎衰患者要監(jiān)測血鉀（腹瀉可能丟失鉀，但腎衰又可能排鉀減少）；糖尿病患者需注意ORS中的葡萄糖（每升含約13.5g葡萄糖），必要時改用無葡萄糖的電解質(zhì)液，或監(jiān)測血糖。曾接診過一位78歲的糖尿病患者，腹瀉后自行喝了大量”淡鹽水”（只加鹽沒加鉀），結(jié)果出現(xiàn)乏力、心律失常，檢查發(fā)現(xiàn)低鉀血癥。這說明老年人的補液需要更精細(xì)的評估，不能”一刀切”。（三）妊娠期女性：母嬰安全的”雙重考量”孕期腹瀉可能誘發(fā)宮縮，補液時既要糾正母體脫水，又要保證胎兒血供。輕度脫水建議口服ORS，避免靜脈補液中的某些成分（如過多葡萄糖可能刺激胎兒胰島素分泌）；中重度脫水需選擇平衡液（如乳酸林格液），避免高滲或低滲液體影響胎盤灌注。同時要注意，孕期腹瀉可能是感染引起（如沙門氏菌），需在補液的同時控制感染，但避免使用對胎兒有害的藥物。六、指導(dǎo)：患者及家屬的”補液行動手冊”（一）如何判斷是否需要補液？觀察”三看”：一看尿量——6小時無尿或尿量明顯減少（嬰兒<1片尿布/4小時，幼兒<1片尿布/6小時）；二看精神——煩躁不安或萎靡不振；三看體征——眼窩凹陷、口唇干燥、皮膚彈性差（捏起腹部皮膚后恢復(fù)時間>2秒）。出現(xiàn)任意一項，提示需要補液。（二）家庭補液的”三大禁忌”忌用”糖水”或”鹽水”代替ORS：單純糖水（如蜂蜜水、果汁）會升高腸道滲透壓，加重腹瀉；單純鹽水（只加鹽）可能導(dǎo)致高鈉血癥。忌”等渴了再喝”：脫水早期患者可能不覺得口渴，等口渴明顯時已經(jīng)是中度脫水。忌”拉多少補多少”而忽略電解質(zhì)：稀便中不僅含水，還有大量鈉、鉀，只補水不補電解質(zhì)會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。（三）何時需要就醫(yī)？出現(xiàn)以下情況必須立即送醫(yī)：1.6小時無尿；2.四肢冰涼、皮膚發(fā)花；3.意識模糊或抽搐；4.大便帶血或黏液（可能是細(xì)菌性痢疾或炎癥性腸?。?.持續(xù)嘔吐無法進(jìn)食；6.小于6個月的嬰兒或有基礎(chǔ)疾病的患者（如糖尿病、腎?。?。七、總結(jié)：補液治療的”核心是尊重身體的智慧”腹瀉補液不是簡單的”灌水”，而是一場與身體的”對話”。我們需要理解腸道丟失的不僅是水分，更是維持生命活動的電解質(zhì)；需要根據(jù)脫水程度、患者年齡和基礎(chǔ)疾病，選擇最適合的補液方式；更需要通過耐心的指導(dǎo)，讓患者和家屬成為”補液治療的參與者”。記得有位農(nóng)村來的老奶奶，帶著孫子看腹瀉，我教她如何配制ORS，她認(rèn)真地記在本子上：“1袋藥粉加500ml溫水，每次拉完喂2勺”。后來隨訪得知，孩子