腦出血患者護(hù)理記錄及注意事項(xiàng)腦出血起病急、病情變化快，科學(xué)規(guī)范的護(hù)理記錄與細(xì)致的照護(hù)措施是改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本文從臨床護(hù)理實(shí)踐出發(fā)，梳理護(hù)理記錄的核心要點(diǎn)與日常照護(hù)的注意事項(xiàng)，為醫(yī)護(hù)人員及照護(hù)者提供實(shí)用參考。一、護(hù)理記錄的核心要點(diǎn)（一）生命體征監(jiān)測(cè)記錄血壓：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率依病情調(diào)整，急性期每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至1-2小時(shí)/次。重點(diǎn)記錄收縮壓控制目標(biāo)（通常＜140mmHg，合并特殊病情需遵醫(yī)囑調(diào)整）、降壓藥物使用時(shí)間、劑量及血壓波動(dòng)趨勢(shì)。若出現(xiàn)血壓驟升（如收縮壓＞180mmHg）或驟降，需標(biāo)注伴隨癥狀（如頭痛加劇、意識(shí)模糊）并及時(shí)報(bào)告。意識(shí)狀態(tài)：采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄患者對(duì)呼喚、疼痛刺激的反應(yīng)（睜眼、語言、肢體運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)）。若評(píng)分下降≥2分，需結(jié)合瞳孔、生命體征分析誘因（如顱內(nèi)壓增高、再出血）。同時(shí)記錄清醒患者的認(rèn)知狀態(tài)（如定向力、言語表達(dá)能力）。瞳孔：每小時(shí)觀察并記錄雙側(cè)瞳孔大?。ㄕ７秶?-5mm）、形狀、對(duì)光反射。若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失，提示腦疝風(fēng)險(xiǎn)，需立即匯報(bào)。體溫：區(qū)分中樞性高熱（體溫＞38.5℃且無感染證據(jù)）與感染性發(fā)熱，記錄體溫?cái)?shù)值、發(fā)熱時(shí)段、降溫措施（物理降溫/藥物降溫）及效果。中樞性高熱需重點(diǎn)記錄冰帽、冰毯使用時(shí)長(zhǎng)及體溫變化趨勢(shì)。（二）癥狀與體征觀察記錄頭痛與嘔吐：記錄頭痛部位、性質(zhì)（脹痛/撕裂痛）、程度（輕度/中度/重度）、發(fā)作時(shí)間，嘔吐的頻率、嘔吐物性狀（胃內(nèi)容物/咖啡色液體/血性物）。若頭痛進(jìn)行性加重伴噴射性嘔吐，提示顱內(nèi)壓升高。肢體活動(dòng)：記錄癱瘓肢體的肌力表現(xiàn)（如“左側(cè)肢體完全不能活動(dòng)”“右側(cè)上肢可抬離床面”）、肌張力變化（增高/降低），有無新發(fā)肢體抽搐或異常姿勢(shì)（如去腦強(qiáng)直）。（三）用藥與治療記錄脫水劑（如甘露醇）：記錄給藥時(shí)間、劑量、速度（快速靜滴需標(biāo)注“30分鐘內(nèi)滴注完畢”），觀察并記錄尿量（24小時(shí)總尿量、每小時(shí)尿量）、電解質(zhì)相關(guān)表現(xiàn)（如有無低鉀癥狀：腹脹、肌無力）。降壓藥：記錄藥物名稱（如尼莫地平/烏拉地爾）、給藥途徑（口服/靜脈泵入）、劑量調(diào)整時(shí)間，同步記錄血壓變化?？鼓?抗血小板藥物（若適用）：記錄用藥時(shí)間、患者有無出血傾向（皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便）。（四）飲食與排泄記錄飲食：急性期（禁食/鼻飼）需記錄鼻飼液種類（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑/勻漿膳）、每次鼻飼量（≤200ml/次）、溫度（38-40℃），有無反流、誤吸?；謴?fù)期記錄患者自主進(jìn)食的種類、量，有無嗆咳（如“飲水無嗆咳”“飲水后嗆咳頻繁”）。排泄：記錄排便次數(shù)、性狀（干結(jié)/稀便/血便），有無便秘（3日未排便）或失禁。小便記錄尿量、顏色，留置導(dǎo)尿者需記錄尿管護(hù)理（尿道口消毒頻率、尿液性狀），拔管后觀察自主排尿功能恢復(fù)情況。（五）心理狀態(tài)與睡眠記錄心理狀態(tài)：記錄患者情緒表現(xiàn)（焦慮/煩躁/抑郁）、對(duì)疾病的認(rèn)知程度，清醒患者的主訴（如“擔(dān)心預(yù)后”“害怕肢體殘疾”）。睡眠：記錄入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)、有無多夢(mèng)/易醒，鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖）的使用情況及效果。二、護(hù)理注意事項(xiàng)（一）環(huán)境與體位管理環(huán)境：保持病室安靜，避免強(qiáng)光、噪音刺激，溫濕度維持在22-24℃、50%-60%。限制探視人數(shù)及時(shí)長(zhǎng)，防止患者情緒激動(dòng)。體位：臥床患者床頭抬高15-30°，以利顱內(nèi)靜脈回流、減輕腦水腫。每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免頭部劇烈晃動(dòng)，使用減壓床墊、氣墊圈預(yù)防壓瘡。癱瘓肢體保持功能位（如肩關(guān)節(jié)外展45°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°、腕關(guān)節(jié)背伸），防止關(guān)節(jié)攣縮。（二）并發(fā)癥預(yù)防肺部感染：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背（空心掌從下至上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)清醒患者有效咳嗽、深呼吸。痰多黏稠者遵醫(yī)囑霧化吸入（如氨溴索），記錄痰液量、顏色。深靜脈血栓（DVT）：對(duì)臥床患者進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸，每次10-15分鐘，每小時(shí)1次），使用氣壓治療裝置（遵醫(yī)囑）。觀察下肢有無腫脹、皮溫升高，測(cè)量雙側(cè)腿圍并記錄（如“左小腿圍較右小腿增粗2cm”）。泌尿系統(tǒng)感染：留置導(dǎo)尿期間嚴(yán)格無菌操作，每日更換尿袋，尿道口消毒2次/日（0.5%碘伏）。病情穩(wěn)定后盡早夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，記錄自主排尿時(shí)間及尿量。（三）康復(fù)護(hù)理介入早期康復(fù)：病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)、顱內(nèi)壓正常）后24-48小時(shí)，即可開始肢體被動(dòng)活動(dòng)（每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次/組，每日3組）。意識(shí)清醒患者可指導(dǎo)進(jìn)行床上坐起、肢體抬舉等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，記錄運(yùn)動(dòng)耐受情況（如“坐起后無頭暈，維持5分鐘”）。吞咽康復(fù)：吞咽障礙患者需進(jìn)行吞咽訓(xùn)練（冰刺激咽后壁、空吞咽練習(xí)），記錄訓(xùn)練后嗆咳改善情況。（四）家屬照護(hù)指導(dǎo)血壓管理：指導(dǎo)家屬掌握家庭血壓測(cè)量方法，告知患者日常需避免的誘因（如情緒激動(dòng)、用力排便、快速起身）。飲食指導(dǎo)：推薦低鹽、低脂、高纖維飲食（如新鮮蔬菜、粗糧），避免辛辣、堅(jiān)硬食物。吞咽障礙患者家屬需學(xué)習(xí)鼻飼操作及誤吸急救方法（如海姆立克法）。安全照護(hù)：告知家屬患者活動(dòng)時(shí)需有人陪護(hù)，床欄隨時(shí)拉起，地面保持干燥，防止跌倒。（五）病情預(yù)警觀察再出血預(yù)警：若患者突然頭痛加劇、意識(shí)障礙加深、血壓驟升，需立即通知醫(yī)護(hù)人員，警惕再出血可能。腦疝預(yù)警：瞳孔不等大、對(duì)光反射消失、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸），為腦疝先兆，需配合醫(yī)護(hù)人員緊急處理（如快速靜滴甘露醇、