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文檔簡介
交通醫(yī)療賠償協(xié)議書甲方(受害人/法定代理人):姓名:[受害人姓名]性別:[具體性別]民族:[具體民族]出生日期:[出生年月日]身份證號碼:[具體號碼]住址:[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話:[電話號碼]若甲方為法定代理人,還需補(bǔ)充以下信息:與受害人關(guān)系:[具體關(guān)系]姓名:[法定代理人姓名]性別:[具體性別]民族:[具體民族]出生日期:[出生年月日]身份證號碼:[具體號碼]住址:[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話:[電話號碼]乙方(侵權(quán)人):姓名:[侵權(quán)人姓名]性別:[具體性別]民族:[具體民族]出生日期:[出生年月日]身份證號碼:[具體號碼]住址:[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話:[電話號碼]鑒于[具體日期][具體時間],在[具體地點(diǎn)]發(fā)生了一起交通事故,該事故導(dǎo)致甲方遭受人身傷害。根據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上,經(jīng)充分協(xié)商,就本次交通事故的醫(yī)療賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、交通事故基本情況1.事故經(jīng)過:[詳細(xì)描述事故發(fā)生的經(jīng)過,包括雙方車輛的行駛方向、碰撞位置、事故發(fā)生時的天氣狀況等]2.事故責(zé)任認(rèn)定:[寫明交警部門對本次事故的責(zé)任認(rèn)定情況,如甲方承擔(dān)[X]%責(zé)任,乙方承擔(dān)[X]%責(zé)任]二、醫(yī)療情況說明1.受傷情況:甲方因本次事故遭受的傷害為[詳細(xì)描述受傷部位及傷情,如頭部外傷、肋骨骨折等]2.治療過程:甲方自事故發(fā)生后,先后在[具體醫(yī)院名稱1]、[具體醫(yī)院名稱2]等醫(yī)院接受治療,治療期間采取了[具體治療措施,如手術(shù)治療、藥物治療等]3.醫(yī)療費(fèi)用:截至本協(xié)議簽訂之日,甲方因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元,具體包括掛號費(fèi)[X]元、檢查費(fèi)[X]元、治療費(fèi)[X]元、藥費(fèi)[X]元等(附醫(yī)療費(fèi)用清單)三、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用賠償:乙方同意賠償甲方因本次事故產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用,共計(jì)人民幣[X]元。2.誤工費(fèi)賠償:根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水,甲方因本次事故誤工[X]天,乙方同意按照甲方日平均工資[X]元的標(biāo)準(zhǔn),賠償甲方誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。3.護(hù)理費(fèi)賠償:甲方在治療期間需專人護(hù)理,護(hù)理期限為[X]天,乙方同意按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)[X]元/天,賠償甲方護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。4.交通費(fèi)賠償:甲方因就醫(yī)、轉(zhuǎn)院等產(chǎn)生的交通費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元,乙方同意予以賠償。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)賠償:甲方住院[X]天,乙方同意按照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)[X]元/天,賠償甲方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。6.營養(yǎng)費(fèi)賠償:根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見,甲方需加強(qiáng)營養(yǎng),乙方同意賠償甲方營養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。7.殘疾賠償金(如有):若甲方因本次事故造成殘疾,經(jīng)有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為[具體傷殘等級],乙方同意按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(或農(nóng)村居民人均純收入)標(biāo)準(zhǔn),自定殘之日起按[X]年計(jì)算,賠償甲方殘疾賠償金共計(jì)人民幣[X]元。8.精神損害撫慰金:考慮到本次事故給甲方造成了精神痛苦,乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金共計(jì)人民幣[X]元。以上各項(xiàng)賠償金額總計(jì)人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])四、賠償支付方式及時間1.支付方式:乙方應(yīng)按照以下第[具體方式]種方式向甲方支付賠償款:銀行轉(zhuǎn)賬:乙方應(yīng)將賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶,賬戶信息如下:開戶銀行:[具體銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶所有人姓名]賬號:[具體賬號]現(xiàn)金支付:乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi),將賠償款以現(xiàn)金形式交付給甲方,并由甲方出具收款收據(jù)。2.支付時間:乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi),向甲方支付全部賠償款。五、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款。對賠償款的使用有自主決定權(quán)。2.義務(wù)配合乙方辦理與本次事故相關(guān)的保險理賠手續(xù),提供必要的證明材料。在收到乙方支付的賠償款后,向乙方出具收款憑證。保證所提供的與本次事故及賠償相關(guān)的所有信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方配合辦理保險理賠手續(xù)。對甲方提供的與本次事故及賠償相關(guān)的證明材料進(jìn)行核實(shí)。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定向甲方支付賠償款。保守甲方的個人隱私及與本次事故相關(guān)的商業(yè)秘密。六、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定支付賠償款,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金,同時承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用(包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等)。2.若甲方提供虛假信息或不配合乙方辦理保險理賠手續(xù),導(dǎo)致乙方無法獲得保險賠償或遭受其他損失的,甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生
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