肺內(nèi)科肺栓塞急救處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急診斷流程03即刻治療措施04溶栓與介入治療05監(jiān)護(hù)與支持管理06后續(xù)護(hù)理與預(yù)防01初步評估與識別01初步評估與識別PART呼吸困難與胸痛患者常表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、胸痛（尤其是深呼吸時加重），需結(jié)合病史判斷是否為肺栓塞典型癥狀?？┭c咳嗽部分患者可能出現(xiàn)咯血或持續(xù)性干咳，需警惕肺梗死或肺動脈高壓并發(fā)癥。暈厥與低血壓嚴(yán)重肺栓塞可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為暈厥、血壓驟降，需緊急干預(yù)以防猝死。下肢腫脹與疼痛深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞主要誘因，需檢查下肢是否有腫脹、壓痛等體征。癥狀快速篩查風(fēng)險評估分級評估患者是否存在慢性心肺疾病、凝血功能障礙等，這些因素可能加重肺栓塞預(yù)后風(fēng)險。合并癥影響分析結(jié)合D-二聚體、CT肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖結(jié)果，動態(tài)調(diào)整風(fēng)險等級。影像學(xué)與實驗室檢查優(yōu)先級區(qū)分高危（休克或低血壓）與非高?；颊?，高危者需立即啟動溶栓或手術(shù)取栓。血流動力學(xué)狀態(tài)評估根據(jù)臨床指標(biāo)（如心率、手術(shù)史、惡性腫瘤等）量化肺栓塞概率，分為低、中、高三類，指導(dǎo)后續(xù)檢查選擇。簡化Wells評分生命體征監(jiān)測血氧飽和度與呼吸頻率通過脈氧儀實時監(jiān)測氧合情況，必要時調(diào)整氧療方案（如高流量吸氧或無創(chuàng)通氣）。動脈血氣分析定期檢測血氣指標(biāo)（如PaO2、PaCO2及乳酸水平），輔助判斷呼吸衰竭程度及代謝性酸中毒。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、心律變化，識別右心負(fù)荷過重表現(xiàn)（如竇性心動過速、S1Q3T3心電圖征象）。血壓與尿量記錄每小時記錄血壓及尿量，評估循環(huán)灌注狀態(tài)，警惕休克或急性腎損傷。02緊急診斷流程PART作為首選影像學(xué)檢查，需清晰顯示肺動脈主干及分支的血栓充盈缺損，要求掃描層厚≤1.5mm，并采用多平面重建技術(shù)提高診斷準(zhǔn)確性。影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)肺動脈CT血管造影（CTPA）適用于腎功能不全或造影劑過敏患者，需結(jié)合通氣與灌注不匹配區(qū)域判斷栓塞范圍，典型表現(xiàn)為灌注缺損而通氣正常。肺通氣/灌注顯像（V/Q掃描）若懷疑血栓來源于下肢深靜脈，需通過加壓超聲檢查股靜脈、腘靜脈等部位，明確是否存在可移動性血栓。下肢深靜脈超聲實驗室檢測要點010203D-二聚體檢測采用高敏感度檢測方法，陰性結(jié)果可有效排除低?；颊?，但陽性結(jié)果需結(jié)合臨床評估，因其特異性受感染、創(chuàng)傷等因素干擾。動脈血氣分析典型表現(xiàn)為低氧血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大及呼吸性堿中毒，但約20%患者氧分壓可能正常，需動態(tài)監(jiān)測。心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白、腦鈉肽（BNP）升高提示右心功能不全，用于危險分層，指導(dǎo)后續(xù)治療策略選擇。鑒別診斷方法通過心電圖動態(tài)演變、心肌酶譜升高及冠脈造影排除，需注意肺栓塞亦可出現(xiàn)非特異性ST-T改變。急性冠脈綜合征結(jié)合撕裂樣胸痛、雙側(cè)血壓不對稱及CT血管造影顯示內(nèi)膜瓣征象進(jìn)行鑒別。主動脈夾層依據(jù)發(fā)熱、咳痰等感染征象、肺部濕啰音及胸部X線/CT的實變影綜合判斷，避免誤診延誤抗凝治療。肺炎或胸膜炎03即刻治療措施PART低分子肝素（LMWH）作為一線抗凝藥物，需根據(jù)體重調(diào)整劑量（如依諾肝素1mg/kgq12h），起效快且出血風(fēng)險較低，需監(jiān)測血小板計數(shù)以防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。直接口服抗凝劑（DOACs）如利伐沙班、阿哌沙班，適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但需評估腎功能（肌酐清除率≥30ml/min）。普通肝素（UFH）用于高?；颊呋蛐杩焖倌孓D(zhuǎn)抗凝的情況（如擬行溶栓或手術(shù)），需持續(xù)靜脈輸注并維持APTT在正常值的1.5-2.5倍，同時監(jiān)測出血傾向?？鼓幬飸?yīng)用機械循環(huán)支持對難治性休克患者可考慮靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO），提供臨時心肺支持，同時為后續(xù)治療（如取栓術(shù)）爭取時間。容量復(fù)蘇對低血壓患者謹(jǐn)慎補液（如生理鹽水500ml快速輸注），避免右心負(fù)荷過重導(dǎo)致心功能惡化，需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測調(diào)整補液速度。血管活性藥物首選去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持平均動脈壓≥65mmHg，避免使用多巴胺以防肺血管收縮加重右心衰竭。血流動力學(xué)支持目標(biāo)氧飽和度維持SpO?在90%-94%，避免過度氧療（FiO?>60%）導(dǎo)致吸收性肺不張或氧中毒，必要時采用高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。氧氣療法規(guī)范無創(chuàng)通氣應(yīng)用對合并Ⅰ型呼吸衰竭者，可嘗試雙水平正壓通氣（BiPAP），參數(shù)設(shè)置為IPAP8-12cmH?O、EPAP4-6cmH?O，需密切監(jiān)測血氣分析。氣管插管指征若出現(xiàn)意識障礙、嚴(yán)重低氧血癥（PaO?<60mmHg）或呼吸肌疲勞，需立即插管行機械通氣，采用小潮氣量（6-8ml/kg）和限制平臺壓（<30cmH?O）策略以降低呼吸機相關(guān)肺損傷風(fēng)險。04溶栓與介入治療PART適應(yīng)癥與禁忌癥對于出現(xiàn)持續(xù)性低血壓、休克或心臟驟停的高危肺栓塞患者，需立即評估溶栓或介入治療的適應(yīng)癥，以快速恢復(fù)肺動脈血流。血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者若影像學(xué)或超聲心動圖顯示右心室擴張、運動減弱或壓力負(fù)荷過重，且無絕對禁忌癥時，應(yīng)考慮積極干預(yù)。如近期大手術(shù)、創(chuàng)傷、消化道出血等，需個體化評估風(fēng)險收益比，必要時選擇替代治療方案。合并右心功能不全包括活動性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)手術(shù)或出血史、嚴(yán)重未控制的高血壓等，需嚴(yán)格篩查以避免治療相關(guān)并發(fā)癥。絕對禁忌癥評估01020403相對禁忌癥權(quán)衡溶栓方案執(zhí)行藥物選擇與劑量常用溶栓藥物包括阿替普酶、尿激酶等，需根據(jù)體重調(diào)整劑量，嚴(yán)格遵循靜脈輸注時間（如阿替普酶需在2小時內(nèi)輸注完成）。監(jiān)測與并發(fā)癥管理溶栓期間需密切監(jiān)測生命體征、出血傾向及纖維蛋白原水平，備好魚精蛋白等拮抗劑以應(yīng)對突發(fā)出血。聯(lián)合抗凝治療溶栓后需立即啟動肝素或低分子肝素抗凝，維持APTT或抗Xa因子活性在目標(biāo)范圍，防止血栓再形成。療效評估與調(diào)整通過臨床癥狀、血氣分析及影像學(xué)復(fù)查評估溶栓效果，若無效需考慮補救性介入或手術(shù)取栓。若存在卵圓孔未閉等右向左分流結(jié)構(gòu)異常，且栓塞可能導(dǎo)致體循環(huán)栓塞時，需緊急手術(shù)干預(yù)以清除血栓。合并矛盾栓塞風(fēng)險手術(shù)決策需聯(lián)合心臟外科、介入放射科等多學(xué)科會診，確?；颊咝g(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)支持。多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作01020304對于溶栓無效或存在絕對禁忌癥的高?；颊?，應(yīng)優(yōu)先考慮導(dǎo)管定向溶栓、機械取栓或肺動脈血栓切除術(shù)。溶栓失敗或禁忌患者術(shù)后仍需長期抗凝治療，根據(jù)患者出血風(fēng)險選擇華法林、DOACs等藥物，定期監(jiān)測INR或藥物濃度。術(shù)后抗凝管理手術(shù)干預(yù)時機05監(jiān)護(hù)與支持管理PART重癥監(jiān)護(hù)要點持續(xù)生命體征監(jiān)測通過心電監(jiān)護(hù)儀實時追蹤患者心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，重點關(guān)注右心功能不全的早期表現(xiàn)，如頸靜脈怒張或低血壓。01血流動力學(xué)支持對出現(xiàn)休克或低血壓的患者，需立即啟動血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持灌注壓，同時評估是否需要機械通氣以改善氧合?？鼓委煴O(jiān)測在給予肝素或低分子肝素后，需定期檢測APTT或抗Xa因子活性，確?？鼓Ч_(dá)標(biāo)且避免出血風(fēng)險，必要時調(diào)整劑量或切換為口服抗凝藥。器官功能評估通過血氣分析、乳酸水平及尿量監(jiān)測，評估肺栓塞導(dǎo)致的全身器官缺氧狀態(tài)，及時干預(yù)多器官功能障礙綜合征（MODS）。020304出血風(fēng)險分層右心衰竭識別根據(jù)患者病史、凝血功能及侵入性操作（如中心靜脈置管）情況，采用CRUSADE或HAS-BLED評分工具預(yù)測出血概率，制定個體化抗凝方案。通過床旁超聲心動圖動態(tài)觀察右心室擴張、室間隔偏移及三尖瓣反流程度，結(jié)合BNP/NT-proBNP水平升高預(yù)警右心功能惡化。并發(fā)癥預(yù)警機制再栓塞征兆排查若患者D-二聚體持續(xù)升高或出現(xiàn)新發(fā)胸痛、呼吸困難，需緊急復(fù)查CTPA或肺通氣灌注掃描，排除血栓復(fù)發(fā)或進(jìn)展。感染防控措施對長期臥床或插管患者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作與呼吸道管理，監(jiān)測降鈣素原（PCT）及白細(xì)胞計數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)并治療院內(nèi)獲得性肺炎。氧療與通氣策略鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜方案容量管理優(yōu)化轉(zhuǎn)運與?？茀f(xié)作初始采用高流量鼻導(dǎo)管或無創(chuàng)通氣改善氧合，若PaO?<60mmHg或存在意識障礙，立即氣管插管行機械通氣，采用低潮氣量（6-8ml/kg）保護(hù)性肺策略。對焦慮或胸痛患者，給予小劑量嗎啡鎮(zhèn)痛（注意呼吸抑制副作用），躁動者使用右美托咪定維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)以降低氧耗。避免過量補液加重右心負(fù)荷，通過中心靜脈壓（CVP）及超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇，必要時使用利尿劑（如呋塞米）減輕靜脈淤血。穩(wěn)定后需多學(xué)科會診（如介入科、胸外科），評估是否需行導(dǎo)管取栓或外科血栓清除術(shù)，轉(zhuǎn)運前確保急救設(shè)備及藥物全程備用?；颊叻€(wěn)定化流程06后續(xù)護(hù)理與預(yù)防PART長期抗凝策略個體化藥物選擇根據(jù)患者出血風(fēng)險、肝腎功能及合并癥，選擇華法林、直接口服抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班）等，定期監(jiān)測凝血功能以調(diào)整劑量。030201療程動態(tài)評估依據(jù)肺栓塞誘因（如手術(shù)、遺傳性易栓癥）制定抗凝時長，對于無明顯誘因患者需延長抗凝周期，必要時終身用藥。出血并發(fā)癥管理建立出血風(fēng)險評估表，教育患者識別牙齦出血、黑便等早期癥狀，并制定緊急停藥與就醫(yī)預(yù)案。易栓癥篩查指導(dǎo)患者避免久坐、長途旅行時穿戴加壓彈力襪，控制肥胖、高血壓等代謝性疾病以降低靜脈淤滯風(fēng)險。生活方式干預(yù)合并癥協(xié)同治療對腫瘤、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病進(jìn)行多學(xué)科管理，減少因原發(fā)病進(jìn)展導(dǎo)致的血栓復(fù)發(fā)。通過實驗室檢測（如抗磷脂抗體、蛋白C/S活性）識別遺傳性或