小兒抽動癥護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒男性，6歲5個月，因“不自主擠眉弄眼、聳肩伴清嗓子3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息搶救史。平素體健，按時進行預防接種，否認食物、藥物過敏史。父母均為公司職員，文化程度均為大學本科，家庭關系和睦，經(jīng)濟條件良好，患兒為獨生子女，自幼由父母親自撫養(yǎng)，溺愛程度中等。（二）主訴不自主擠眉弄眼、聳肩伴清嗓子3月余，加重1周。（三）現(xiàn)病史患兒3個月前無明顯誘因出現(xiàn)不自主擠眉弄眼，家長起初以為是“壞習慣”，未予重視。隨后逐漸出現(xiàn)頻繁聳肩，偶有清嗓子動作，在幼兒園老師提醒下家長帶患兒至當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，診斷為“結膜炎”，予滴眼液治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀無明顯改善。1個月前患兒上述癥狀加重，出現(xiàn)頻繁點頭、甩頭，清嗓子聲音變大，夜間入睡后癥狀消失，晨起后癥狀明顯。1周前患兒出現(xiàn)不自主努嘴、踢腿動作，注意力不集中，在課堂上頻繁起身走動，無法安靜坐滿10分鐘，與同伴玩耍時易發(fā)生沖突，家長遂帶患兒至我院兒科門診就診。門診查體：神志清楚，精神可，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，心肺腹未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。門診完善耶魯綜合抽動嚴重程度x（YGTSS）評分：運動抽動評分28分，發(fā)聲抽動評分22分，總嚴重程度評分50分，提示中度抽動障礙。為進一步診治收入院。患兒自發(fā)病以來，精神尚可，食欲稍差，睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。（四）既往史否認高熱驚厥史，否認外傷、手術史，否認肝炎、結核等傳染病史。（五）個人史出生史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時Apgar評分10分。喂養(yǎng)史：混合喂養(yǎng)至1歲，1歲后改為普食，目前飲食規(guī)律，挑食，不愛吃蔬菜。生長發(fā)育史：3個月會抬頭，6個月會坐，1歲會走，1歲半會說簡單詞語，2歲會說完整句子，目前身高118-，體重22kg，均位于同年齡、同性別兒童第50-75百分位。預防接種史：按時完成國家規(guī)定的預防接種。（六）家族史父親幼時曾有“頻繁眨眼”史，未經(jīng)治療，青春期后自行緩解。母親及其他親屬無類似疾病史，否認遺傳性疾病史。（七）體格檢查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，身高118-，體重22kg。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射（膝反射、跟腱反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射）均存在，病理反射（Babinski征、Kernig征、Brudzinski征）未引出?；純涸诓轶w過程中頻繁出現(xiàn)擠眉弄眼、聳肩、清嗓子動作，偶有努嘴、踢腿動作。（八）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例52%，淋巴細胞比例45%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均在正常范圍。2.血生化：肝功能（ALT25U/L，AST22U/L）、腎功能（BUN3.5mmol/L，Cr55μmol/L）、電解質(zhì)（K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L）均正常。3.甲狀腺功能：TSH2.1mIU/L，F(xiàn)T34.5pmol/L，F(xiàn)T412.3pmol/L，均在正常范圍。4.腦電圖：清醒狀態(tài)下背景活動為8-10Hzα波，調(diào)節(jié)調(diào)幅可，未見明顯棘波、尖波等癇樣放電。5.頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號影，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝腦回正常，中線結構居中。6.耶魯綜合抽動嚴重程度x（YGTSS）：運動抽動評分28分（其中頻率10分，強度8分，復雜性6分，干擾4分），發(fā)聲抽動評分22分（其中頻率8分，強度7分，復雜性4分，干擾3分），總嚴重程度評分50分，提示中度抽動障礙。7.韋氏兒童智力x（WISC-IV）：總智商105分，言語理解x108分，知覺推理x102分，工作記憶x98分，加工速度x100分，智力水平處于中等偏上。8.兒童抑郁x（CDI）：評分8分，無抑郁傾向。9.兒童焦慮x（RCADS）：評分12分，無明顯焦慮傾向。（九）心理社會評估患兒：性格外向，但在出現(xiàn)抽動癥狀后，因受到同伴的嘲笑和老師的批評，逐漸變得自卑、敏感，不愿意主動與同伴交流，在幼兒園上課時注意力不集中，易煩躁，情緒波動較大。家屬：父母對患兒的病情非常擔憂，存在焦慮情緒，對抽動癥的病因、治療及預后了解甚少，擔心患兒的癥狀會影響其學習和未來生活，在教育患兒時存在困惑，有時會因患兒的癥狀而批評、指責患兒，導致患兒情緒更加低落。（十）護理評估通過對患兒的病史采集、體格檢查、輔助檢查及心理社會評估，目前存在的主要護理問題包括：1.有受傷的風險：與不自主抽動動作（如甩頭、踢腿）有關；2.社交障礙：與抽動癥狀導致同伴嘲笑、自身自卑有關；3.注意力不集中：與抽動癥狀干擾有關；4.營養(yǎng)失調(diào)（潛在）：與挑食、食欲稍差有關；5.家屬知識缺乏：與對小兒抽動癥的疾病知識、護理方法及預后不了解有關。二、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）1.患兒在住院期間無受傷事件發(fā)生，如跌倒、碰撞等。2.患兒能主動與護理人員進行簡單交流，表達自己的需求。3.家屬能了解小兒抽動癥的基本知識，包括病因、常見癥狀及治療原則。4.患兒能嘗試吃少量蔬菜，食欲有所改善。（二）中期目標（入院4-7天）1.患兒的抽動癥狀頻率有所減少，YGTSS總嚴重程度評分較入院時下降10分以上。2.患兒能與同病房的患兒進行簡單的游戲互動，減少自卑情緒。3.患兒在注意力訓練中能集中注意力持續(xù)15分鐘以上。4.家屬能掌握基本的護理方法，如如何應對患兒的抽動發(fā)作、如何進行心理安撫等。（三）長期目標（出院前及出院后1個月）1.患兒的抽動癥狀得到有效控制，YGTSS總嚴重程度評分降至輕度范圍（≤30分）。2.患兒能正常與同伴交往，社交能力明顯改善，自卑情緒基本消除。3.患兒能在課堂上集中注意力，學習效率有所提高。4.患兒養(yǎng)成良好的飲食習慣，不挑食，營養(yǎng)均衡。5.家屬能熟練掌握患兒的護理方法及病情觀察要點，能正確應對患兒出院后的各種情況，定期帶患兒復查。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與護理1.密切觀察患兒抽動癥狀的類型、頻率、強度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，建立抽動癥狀觀察記錄表，每2小時記錄1次，詳細記錄抽動發(fā)生的時間、具體動作、持續(xù)時長、是否有誘因（如緊張、疲勞、興奮等）及緩解方式。同時觀察患兒在不同場景下（如進食、睡眠、游戲、學習）抽動癥狀的變化情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。2.評估患兒受傷風險，采取有效的安全防護措施。保持病房環(huán)境整潔、寬敞，避免患兒活動區(qū)域內(nèi)有尖銳物品、障礙物及易碎品。床欄拉起，防止患兒在睡眠中因抽動動作墜床。在患兒進行活動時，護理人員應在旁看護，提醒患兒注意安全，避免進行劇烈運動及危險游戲。告知患兒在抽動發(fā)作時盡量放松，緩慢深呼吸，減少因動作劇烈導致的受傷風險。入院期間，患兒未發(fā)生任何受傷事件。3.觀察患兒的精神狀態(tài)、情緒變化及睡眠情況。保持病房安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。指導患兒養(yǎng)成規(guī)律的作息習慣，每晚固定睡眠時間（20:00-20:30），睡前避免觀看刺激性動畫片、玩電子游戲等。若患兒出現(xiàn)入睡困難，可給予溫水泡腳、聽輕柔音樂等輔助睡眠措施。記錄患兒每日睡眠時長及睡眠質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（二）用藥護理患兒入院后，醫(yī)生根據(jù)其病情給予氟哌啶醇片口服治療，初始劑量為0.5mg/次，2次/日。護理人員應嚴格遵醫(yī)囑給藥，向家屬及患兒詳細說明藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應。1.給藥前核對患兒姓名、床號、藥物名稱、劑量及給藥時間，確保用藥安全。將藥物研碎后用少量溫水送服，觀察患兒是否將藥物全部服下，避免漏服或誤服。2.密切觀察藥物不良反應：氟哌啶醇常見的不良反應包括嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、便秘、錐體外系反應（如肌張力增高、震顫、運動遲緩等）。護理人員應每日觀察患兒的意識狀態(tài)、肢體活動情況、胃腸道反應等。若患兒出現(xiàn)嗜睡，應減少活動量，避免單獨外出；若出現(xiàn)惡心、嘔吐，應少量多次進食，避免油膩、刺激性食物；若出現(xiàn)錐體外系反應，應及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量或給予抗膽堿能藥物（如苯海索）緩解癥狀。入院第3天，患兒出現(xiàn)輕微嗜睡，無其他明顯不良反應，告知家屬無需過度擔心，囑患兒多休息，癥狀逐漸緩解。3.告知家屬不可自行增減藥物劑量或停藥，應嚴格按照醫(yī)生的囑咐服藥，定期復查，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。（三）心理護理1.與患兒建立良好的護患關系：護理人員應主動接近患兒，態(tài)度親切、溫和，用患兒易懂的語言與其交流，了解其內(nèi)心感受和需求。尊重患兒的人格，不嘲笑、不歧視患兒的抽動癥狀，當患兒出現(xiàn)抽動動作時，不刻意關注或指責，而是給予理解和安慰，減輕患兒的心理壓力。通過玩游戲、講故事等方式與患兒建立信任，讓患兒愿意主動表達自己的想法和情緒。2.情緒疏導：當患兒因抽動癥狀感到自卑、煩躁時，護理人員應及時進行情緒疏導。鼓勵患兒說出自己的感受，給予積極的心理暗示，告訴患兒抽動癥是可以治療的，癥狀會逐漸改善，增強患兒的自信心。引導患兒做一些自己喜歡的事情，如畫畫、聽音樂、玩玩具等，轉移注意力，緩解不良情緒。3.社交支持：鼓勵患兒與同病房的患兒進行交流和游戲，幫助患兒建立良好的同伴關系。護理人員可組織一些適合兒童的集體活動，如講故事比賽、繪畫比賽等，讓患兒在活動中展示自己的優(yōu)點，獲得同伴的認可和尊重。當患兒與同伴發(fā)生沖突時，及時進行調(diào)解，引導患兒學會正確的溝通和解決問題的方法。入院第5天，患兒能主動與同病房的患兒一起玩積木游戲，交流逐漸增多。4.家屬心理護理：針對家屬的焦慮情緒，護理人員應耐心傾聽其訴求，給予充分的理解和支持。向家屬詳細講解小兒抽動癥的疾病知識、治療方案及預后，消除家屬的顧慮。指導家屬正確對待患兒的抽動癥狀，避免過度關注或批評指責患兒，多給予患兒鼓勵和表揚，營造輕松、和諧的家庭氛圍。定期組織家屬座談會，邀請病情好轉的患兒家屬分享護理經(jīng)驗，讓家屬之間相互交流、相互支持，緩解心理壓力。（四）行為干預1.正性強化法：當患兒出現(xiàn)良好行為（如注意力集中、主動與同伴交流、不挑食等）時，及時給予表揚和獎勵，如貼畫、小玩具、口頭表揚等，強化患兒的良好行為。例如，患兒在吃飯時嘗試吃了一口蔬菜，護理人員立即給予表揚，并獎勵一個小貼畫，鼓勵患兒繼續(xù)嘗試。2.習慣逆轉訓練：幫助患兒識別抽動前兆癥狀，如肌肉緊張、不適感等，然后教患兒采用一種與抽動動作相反或不相容的動作來替代抽動動作。例如，當患兒出現(xiàn)擠眉弄眼的前兆時，指導患兒做深呼吸、放松眼部肌肉的動作；當出現(xiàn)聳肩前兆時，指導患兒做肩部放松、向下沉肩的動作。每天進行3-4次訓練，每次訓練15-20分鐘，逐漸提高患兒的自我控制能力。3.注意力訓練：根據(jù)患兒的年齡和興趣特點，制定個性化的注意力訓練方案。如玩拼圖、串珠子、找不同等游戲，訓練患兒的注意力集中能力。訓練過程中，逐漸增加游戲的難度和時間，從最初的5分鐘逐漸延長至20分鐘。護理人員在旁陪伴指導，及時給予鼓勵和反饋，提高患兒的訓練積極性。入院第6天，患兒在注意力訓練中能集中注意力持續(xù)18分鐘。（五）睡眠護理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜，避免噪音干擾；調(diào)節(jié)室內(nèi)光線，避免強光刺激；保持床鋪整潔、舒適，枕頭高度適宜。2.建立規(guī)律的作息時間：每天固定患兒的起床時間和睡覺時間，即使在周末也不打亂作息規(guī)律。睡前1小時避免讓患兒進行劇烈運動、觀看刺激性電視節(jié)目或玩電子游戲，可安排患兒進行一些安靜的活動，如聽故事、看繪本、泡腳等，幫助患兒放松身心，進入睡眠狀態(tài)。3.觀察睡眠情況：每晚觀察患兒的入睡時間、睡眠時長、睡眠質(zhì)量及是否有夜間抽動發(fā)作情況。若患兒出現(xiàn)夜間抽動頻繁影響睡眠，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量或給予對癥處理。入院期間，患兒睡眠質(zhì)量良好，平均每日睡眠時長10小時。（六）飲食護理1.評估患兒的飲食習慣：與家屬溝通，了解患兒平時的飲食喜好和挑食情況，制定個性化的飲食計劃。2.飲食指導：給予患兒清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免辛辣、刺激性、含咖啡因的食物（如可樂、巧克力、咖啡等）及含人工添加劑的食物，這些食物可能會誘發(fā)或加重抽動癥狀。鼓勵患兒多吃新鮮蔬菜、水果、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類）及富含維生素和礦物質(zhì)的食物，保證營養(yǎng)均衡。3.改善進食環(huán)境：創(chuàng)造輕松、愉快的進食氛圍，避免在患兒進食時批評、指責患兒。鼓勵患兒自主進食，培養(yǎng)良好的進食習慣。采用少食多餐的方式，解決患兒食欲稍差的問題。護理人員可與患兒一起制作食物，如制作蔬菜沙拉、水果拼盤等，提高患兒對食物的興趣。入院第4天，患兒能主動吃少量青菜和蘋果，食欲有所改善。（七）環(huán)境護理保持病房環(huán)境整潔、衛(wèi)生，定期開窗通風，保持空氣新鮮。溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。合理安排病房內(nèi)的患兒，避免患兒之間相互干擾。減少病房內(nèi)的強光、噪音等刺激因素，為患兒創(chuàng)造一個舒適、安靜的治療和休息環(huán)境。定期對病房內(nèi)的物品進行消毒，預防交叉感染。（八）家屬健康指導1.疾病知識指導：向家屬發(fā)放小兒抽動癥的健康宣教手冊，詳細講解疾病的病因、發(fā)病機制、常見癥狀、治療方法及預后。告知家屬抽動癥是一種慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，病程較長，易反復發(fā)作，但通過規(guī)范治療和護理，大多數(shù)患兒的癥狀可以得到有效控制，不會影響其正常的生長發(fā)育和未來生活。2.用藥指導：再次強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知家屬不可自行增減藥物劑量或停藥。指導家屬觀察藥物的不良反應，如出現(xiàn)嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、錐體外系反應等，應及時與醫(yī)生聯(lián)系。告知家屬定期帶患兒復查血常規(guī)、肝腎功能等指標，以便醫(yī)生了解患兒的身體狀況和藥物療效。3.家庭護理指導：指導家屬為患兒創(chuàng)造輕松、和諧的家庭氛圍，避免過度保護、溺愛或嚴厲批評患兒。鼓勵家屬多與患兒溝通交流，了解其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。指導家屬正確應對患兒的抽動發(fā)作，當患兒出現(xiàn)抽動動作時，不要刻意關注或指責，而是給予理解和包容，幫助患兒放松心情。鼓勵家屬帶患兒參加適當?shù)膽敉饣顒?，如散步、慢跑、游泳等，增強患兒的體質(zhì)，轉移注意力，緩解抽動癥狀。4.學習與社交指導：告知家屬應與幼兒園老師保持密切溝通，向老師介紹患兒的病情，爭取老師的理解和配合。請老師在課堂上不要過度關注患兒的抽動癥狀，避免批評指責患兒，給予患兒更多的鼓勵和支持。鼓勵患兒積極參加幼兒園的集體活動，與同伴友好相處，提高社交能力。指導家屬幫助患兒養(yǎng)成良好的學習習慣，合理安排學習時間，避免過度勞累和精神緊張。5.定期復查指導：告知家屬患兒出院后應定期到醫(yī)院復查，復查時間為出院后1周、1個月、3個月，以后每3-6個月復查1次。復查項目包括YGTSS評分、血常規(guī)、肝腎功能等，以便醫(yī)生根據(jù)患兒的病情調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理效果總結患兒住院10天，經(jīng)過上述全面的護理干預后，病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：1.抽動癥狀：患兒擠眉弄眼、聳肩、清嗓子、努嘴、踢腿等抽動動作的頻率明顯減少，強度減輕。出院前復查YGTSS總嚴重程度評分降至28分，達到輕度抽動障礙范圍。2.社交能力：患兒能主動與同伴交流和游戲，自卑情緒明顯改善，能積極參與病房內(nèi)的集體活動。3.注意力：患兒在注意力訓練中能集中注意力持續(xù)25分鐘以上，在課堂模擬學習中能安靜坐滿30分鐘，注意力明顯提高。4.飲食習慣：患兒挑食情況有所改善，能主動吃多種蔬菜和水果，食欲良好。5.家屬知識掌握情況：家屬能熟練掌握小兒抽動癥的疾病知識、用藥護理、家庭護理方法及病情觀察要點，焦慮情緒明顯緩解，能正確應對患兒的抽動發(fā)作?；純鹤≡浩陂g無受傷事件發(fā)生，無藥物不良反應發(fā)生，睡眠質(zhì)量良好，營養(yǎng)均衡。（二）護理過程中的亮點與不足1.亮點：（1）采用了個性化的護理方案，根據(jù)患兒的年齡、病情、心理特點及家庭情況制定了針對性的護理措施，提高了護理效果。（2）注重心理護理和行為干預的結合，通過與患兒建立良好的護患關系、情緒疏導、社交支持及正性強化法、習慣逆轉訓練等行為干預措施，有效改善了患兒的心理狀態(tài)和社交能力。（3）加強了家屬的健康指導，通過多種形式向家屬傳授疾病知識和護理方法，提高了家屬的護理能力和配合度，為患兒出院后的持續(xù)護理奠定了基礎。2.不足：（1）在行為干預過程中，習慣逆轉訓練的效果還不夠理想，患兒