鱗狀細(xì)胞癌合并潰瘍的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，72歲，因“左側(cè)面頰部腫物破潰伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)面頰部出現(xiàn)一黃豆大小硬結(jié)，無(wú)明顯疼痛、瘙癢，未予重視。隨后腫物逐漸增大，2月前出現(xiàn)破潰，流出少量淡黃色滲液，伴輕微疼痛，自行外用“紅霉素軟膏”涂抹，癥狀無(wú)明顯改善。1周前患者自覺(jué)破潰處疼痛加劇，滲液量增多，呈血性，伴有異味，影響進(jìn)食及睡眠，遂來(lái)我院就診。門(mén)診行左側(cè)面頰部腫物活檢，病理結(jié)果提示：鱗狀細(xì)胞癌（中分化）。為進(jìn)一步治療收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠差，二便正常，體重近3月下降約5kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，身高170-，體重60kg，體重x20.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。左側(cè)面頰部可見(jiàn)一約3.0-×2.5-大小潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，呈菜花狀隆起，質(zhì)地堅(jiān)硬，基底凹凸不平，覆蓋黃綠色膿性分泌物及血性滲液，有明顯異味。創(chuàng)面周?chē)つw紅腫，范圍約5-×4-，皮溫稍高。雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約1.5-×1.0-，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。（四）輔助檢查1.病理檢查：左側(cè)面頰部腫物活檢示（病理號(hào)：2025-P1234）：鱗狀細(xì)胞癌（中分化），可見(jiàn)角化珠形成，癌細(xì)胞呈巢狀分布，浸潤(rùn)至真皮層。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.生化檢查：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，總蛋白65g/L，血糖5.6mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。4.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯占位性病變；頸部淋巴結(jié)超聲示雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，皮髓質(zhì)分界清，未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)；頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常。5.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢呋辛、萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)青霉素耐藥。（五）護(hù)理評(píng)估1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），患者主訴創(chuàng)面疼痛評(píng)分為7分，呈持續(xù)性脹痛，夜間疼痛明顯加重，影響睡眠。2.皮膚完整性評(píng)估：左側(cè)面頰部潰瘍創(chuàng)面，面積3.0-×2.5-，深度約0.5-，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，有膿性分泌物及血性滲液，周?chē)つw紅腫，存在皮膚完整性受損。3.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：患者體重x20.86kg/m2，白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，均低于正常范圍，食欲減退，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。4.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因面部腫瘤破潰影響外觀，且疼痛明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評(píng)分18分，漢密爾頓抑郁x（HAMD）評(píng)分15分，屬于中度焦慮、輕度抑郁。5.自理能力評(píng)估：采用巴氏x(chóng)評(píng)分法，患者評(píng)分為65分，屬于中度依賴，進(jìn)食、洗漱需部分協(xié)助，如廁、行走可獨(dú)立完成。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與面頰部潰瘍創(chuàng)面炎癥刺激、腫瘤浸潤(rùn)有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與鱗狀細(xì)胞癌破潰、感染有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。4.焦慮、抑郁：與疾病外觀影響、疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)面感染、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：患者創(chuàng)面疼痛評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠改善，睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)/天。2.皮膚創(chuàng)面愈合：創(chuàng)面膿性分泌物減少，肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面面積縮小，周?chē)t腫消退，2周內(nèi)創(chuàng)面感染得到控制，4周內(nèi)創(chuàng)面逐漸愈合。3.營(yíng)養(yǎng)改善：患者食欲增加，白蛋白水平升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。4.心理狀態(tài)改善：患者焦慮、抑郁情緒緩解，HAMA評(píng)分降至10分以下，HAMD評(píng)分降至8分以下，能積極配合治療護(hù)理。5.感染預(yù)防：未發(fā)生感染擴(kuò)散，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常。6.知識(shí)掌握：患者及家屬能了解疾病相關(guān)知識(shí)、創(chuàng)面護(hù)理方法及康復(fù)注意事項(xiàng)，掌握自我護(hù)理技能。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估與記錄：建立疼痛評(píng)估單，每日早晚各評(píng)估1次疼痛評(píng)分，疼痛加劇時(shí)及時(shí)評(píng)估并記錄。詳細(xì)記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，為疼痛管理提供依據(jù)。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，初始給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3gbid，用藥3天后患者疼痛評(píng)分仍為5分，效果不佳。遵醫(yī)囑調(diào)整為口服鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h，同時(shí)給予奧美拉唑腸溶膠囊20mgqd保護(hù)胃黏膜。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等。患者用藥2天后疼痛評(píng)分降至3分，夜間睡眠改善，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。3.非藥物止痛：采取舒適的體位，避免創(chuàng)面受壓。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，如緩慢吸氣5秒，屏住3秒，緩慢呼氣7秒，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次，以緩解疼痛和焦慮情緒。播放患者喜歡的輕音樂(lè)，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感知。（二）皮膚創(chuàng)面護(hù)理1.創(chuàng)面清潔與換藥：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，每日換藥1次，若滲液較多時(shí)及時(shí)換藥。換藥前先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面的膿性分泌物及壞死組織，再用碘伏消毒創(chuàng)面周?chē)つw，范圍約5-。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，初期創(chuàng)面滲液較多，給予泡沫敷料覆蓋，吸收滲液，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境；待滲液減少，肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)時(shí)，改用水膠體敷料，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和上皮細(xì)胞遷移。換藥過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免損傷新生肉芽組織，觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄創(chuàng)面面積、深度、滲液量及肉芽組織生長(zhǎng)情況。2.抗感染治療護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h抗感染治療，療程7天。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間、劑量給藥，確保藥物療效。用藥期間觀察患者有無(wú)皮疹、發(fā)熱等藥物過(guò)敏反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)感染控制情況。治療7天后，患者創(chuàng)面膿性分泌物明顯減少，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例降至65%，感染得到有效控制。3.創(chuàng)面周?chē)つw護(hù)理：保持創(chuàng)面周?chē)つw清潔干燥，避免滲液刺激皮膚。若創(chuàng)面滲液較多污染周?chē)つw，及時(shí)用生理鹽水擦拭干凈，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，防止皮膚浸漬、糜爛。指導(dǎo)患者避免用手抓撓創(chuàng)面及周?chē)つw，防止加重皮膚損傷和感染。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。評(píng)估患者的飲食喜好和吞咽情況，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、魚(yú)肉、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。2.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑使用：患者白蛋白水平較低，食欲減退，遵醫(yī)囑給予白蛋白10givgttqod，共3次，提高血漿膠體滲透壓，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml/d，分2次口服，補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)。服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)注意觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，若出現(xiàn)不適及時(shí)調(diào)整劑量或暫停服用。3.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，每周測(cè)量體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果。經(jīng)過(guò)2周的營(yíng)養(yǎng)支持，患者食欲明顯改善，體重增加1kg，白蛋白升至34g/L，前白蛋白升至195mg/L，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。（四）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其內(nèi)心需求和感受，給予關(guān)心和安慰。尊重患者的隱私和尊嚴(yán)，操作時(shí)注意遮擋，減少患者的尷尬情緒。2.心理疏導(dǎo)與情緒支持：向患者講解鱗狀細(xì)胞癌合并潰瘍的疾病知識(shí)、治療方法及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮、抑郁情緒，給予積極的心理暗示，引導(dǎo)患者以樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病。邀請(qǐng)同病種康復(fù)患者與患者交流經(jīng)驗(yàn)，分享康復(fù)歷程，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。3.家庭支持與社會(huì)干預(yù)：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持和經(jīng)濟(jì)保障。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解不良情緒。聯(lián)系醫(yī)院心理科醫(yī)生，為患者進(jìn)行心理評(píng)估和干預(yù)，必要時(shí)給予抗焦慮、抑郁藥物治療。經(jīng)過(guò)3周的心理護(hù)理，患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，HAMA評(píng)分降至8分，HAMD評(píng)分降至6分，能積極配合治療護(hù)理。（五）感染預(yù)防護(hù)理1.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔整潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，減少空氣中的細(xì)菌數(shù)量。保持病室溫度在22-24℃，濕度在50-60%，為患者提供舒適的住院環(huán)境。2.體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，若體溫超過(guò)37.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并給予相應(yīng)處理。3.無(wú)菌操作管理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)戴口罩、帽子，洗手或手消毒。醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒滅菌，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，每日用漱口液漱口2-3次，預(yù)防口腔感染。（六）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解鱗狀細(xì)胞癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的了解，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知度。2.創(chuàng)面護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬創(chuàng)面清潔、換藥的方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其識(shí)別創(chuàng)面感染的征象，如創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、滲液增多、有異味等，若出現(xiàn)上述情況及時(shí)就醫(yī)。告知患者創(chuàng)面愈合過(guò)程中的注意事項(xiàng)，避免創(chuàng)面受壓、摩擦，保持創(chuàng)面清潔干燥。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者服用止痛藥物可能出現(xiàn)的便秘、惡心等不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如多吃蔬菜水果、多飲水緩解便秘，飯后服藥減輕惡心。4.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但避免過(guò)度勞累。保持規(guī)律的作息時(shí)間，保證充足的睡眠。注意防曬，避免陽(yáng)光直射創(chuàng)面及周?chē)つw，外出時(shí)戴帽子、口罩遮擋。定期復(fù)查，出院后每周復(fù)查1次，觀察創(chuàng)面愈合情況，3個(gè)月后每2周復(fù)查1次，6個(gè)月后每月復(fù)查1次，如有異常及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者的疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛藥物，聯(lián)合非藥物止痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.創(chuàng)面護(hù)理精細(xì)化：根據(jù)創(chuàng)面愈合不同階段選擇合適的敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，有效控制了創(chuàng)面感染，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。同時(shí)加強(qiáng)創(chuàng)面周?chē)つw護(hù)理，防止了皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。3.營(yíng)養(yǎng)支持專業(yè)化：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，通過(guò)飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑使用，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為創(chuàng)面愈合和機(jī)體康復(fù)提供了良好的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理多元化：采用護(hù)患溝通、心理疏導(dǎo)、家庭支持、同伴教育等多種心理護(hù)理方法，有效緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.創(chuàng)面換藥技術(shù)有待進(jìn)一步提高：在換藥過(guò)程中，對(duì)于創(chuàng)面壞死組織的清除不夠徹底，可能影響創(chuàng)面愈合速度。此外，對(duì)于敷料的更換時(shí)機(jī)把握不夠精準(zhǔn)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)敷料更換過(guò)早或過(guò)晚的情況。2.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容多停留在疾病基礎(chǔ)知識(shí)和常規(guī)護(hù)理方法上，對(duì)于患者出院后的長(zhǎng)期康復(fù)管理、心理調(diào)適等方面的指導(dǎo)不夠深入，患者及家屬對(duì)部分知識(shí)的掌握程度不夠理想。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的護(hù)理過(guò)程中，雖然與營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行了協(xié)作，但與皮膚科、心理科等其他科室的溝通協(xié)作不夠緊密，對(duì)于一些復(fù)雜的創(chuàng)面問(wèn)題和心理問(wèn)題，未能及時(shí)獲得更專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理培訓(xùn)：組織護(hù)理人員參加創(chuàng)面護(hù)理專題培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的創(chuàng)面換藥技術(shù)和敷料選擇知識(shí)，邀請(qǐng)創(chuàng)面護(hù)理專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和操作示范。定期進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理案例討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)理人員的創(chuàng)面護(hù)理水平。在換藥過(guò)程中，采用生理鹽水沖洗聯(lián)合清創(chuàng)膠使用，更徹底地清除創(chuàng)面壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面滲液量和敷料吸收情況，精準(zhǔn)把握敷料更換時(shí)機(jī)。2.完善健康教育內(nèi)容和方式：制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，豐富健康教育內(nèi)容，增加出院后長(zhǎng)期康復(fù)管理、心理調(diào)適、并發(fā)癥預(yù)防等方面的知識(shí)。采用多種健康教育方式，如圖文手冊(cè)、視頻講解、