2016整形外科學主治醫(yī)師考試專業(yè)知識相關專業(yè)

一、傷U愈合

(-)傷口愈合的類型

1、一期愈合：組織的修復以原來組織細胞為主，僅含少量纖維組織，愈合后外形功能良好。

2、二期愈合：組織的修復以纖維組織為主，存在瘢痕增生或攣縮，引起畸形或功能不良。又

稱瘢痕愈合。

(二)病理生理過程

病理生理傷口愈合時，組織的修復可分為3個階段：

1、纖維蛋白充填受傷時傷口的裂隙為血凝塊及纖維蛋白所充填，以止血及封閉傷口。

2、細胞增生期：傷口周圍炎性反應，成纖維細胞、內皮細胞及新生血管構成肉芽腫充填傷口

間隙，并逐漸轉化為纖維組織牢固連接傷口。

3、組織塑形增生的細胞和基質繼續(xù)變化調整，適應機體的功能需要。

(三)相關的生長因子

傷口愈合過程中，有多種細胞及介質參加。巨噬細胞可釋放行為成長因子、上皮生長因子、

轉化生長因子等，淋巴細胞、血小板也釋放出多種因子參與組織修復過程。

(4)傷口良好愈合的臨床相關因素

感染、異物存留、血運不佳、局部固定不良、全身情況底下等因素，都會影響組織修復過程。

二、整形外科基本技術

(-)整形外科操作的基本原則

1、嚴格無菌操作。

2、減少組織損傷。

3、消滅死腔，防止血腫。

4、適度張力縫合。

5、無創(chuàng)面遺留。

整形外科基本操作包括：切口、剝離、止血、清洗、引流、縫合、包扎與固定?？p合距創(chuàng)緣

3-5mm,每個線結相距3-6mm。包扎敷料壓力：25-30mmHg。

(-)皮膚切口設計的選擇依據：

1、隱蔽部位，不影響功能

2、自然解剖形態(tài)單位的交界線

3、顏面部要于皮膚褶皺線平行或一致

4、跨四肢關節(jié)部位避免做與長軸平行的直線切口

5、切口方向應盡量與神經和大血管走形平行

6、不能兼顧上述各項，則做成弧形、W形或S形。

（三）切除方法

1、病變直接一次切除縫合為首選。

2、根據皮膚病變的大小、形狀、位置，決定選用做橢圓形切除、S形切除、圓形切除、楔（xie）

形切除等常用辦法。如果有組織錯位或瘢痕攣縮，還可酌情選用V-Y成型術或Z成形術（對偶三

角形皮瓣成型術）

橢圓形切口切除皮膚小腫塊時.，最理想的情況下長軸應為短軸的4倍。

Z皮瓣成形術（對偶三角形皮瓣成型術），三角瓣的角度一般在45-60度。

3、如果病變范圍較大，一次切除難以拉攏縫合可選用分次切除法。分次切除遺留的切口瘢痕

較?一次全部切除的瘢痕短小。

4、切口盡量與皮紋皺（zhou）褶線及區(qū)域之間分界線一致，使縫合后瘢痕不明顯。切口應有

足夠的長度，以縫合后兩端平整，不形成貓耳朵為宜。

5、切口時手持刀刃應與皮膚表面垂直，形成垂直的傷口切面，這樣才能夠保證縫合后的傷口

對合整齊。切口兩端匯合處如有皮膚多余形成皺褶，即貓耳朵樣畸形，應在縫合前略加修剪。

（四）閉合方法

1、較深或較大的傷口，應分層縫合，使傷口中不留死腔，組織各層對位良好，皮膚的縫合無

張力，皮膚切口自然合攏。

2、傷口放置引流拔出的時間，一般在術后24-48小時。

三、移植的基本概念

（-）移植免疫

1、人和高等動物體內的免疫系統(tǒng)具有識別摧毀排斥移植到體內異體組織和器官的能力，這種

反應即為免疫應答，宿主對抗移植物的反應免疫反應為排斥反應。

2、根據排斥反應的快慢將排斥反應，可將排斥反映分為超急性、急性和慢性。

3、超急性排斥反應發(fā)生在移植術后24小時內，甚至在手術吻合中吻合血管剛完畢，血流恢

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復幾分鐘、幾小時內。超急性排斥反應是一種體液免疫反應。

4、急性排斥反應，發(fā)生在移植器官功能恢復后，在術后幾日或1-2周后首次發(fā)作，以后在術

后半年至一年內反復發(fā)作，起主要作用的是細胞免疫。

5、慢性排斥反應，發(fā)生在術后幾周或幾個月后。主要是體液免疫反應。

（二）免疫抑制

機體對特定抗原無免疫反應性。

（三）免疫耐受

免疫耐受只特異性抑制宿主對供體器官或組織的免疫排斥而不影響宿主全身的免疫功能，保

證移植器官場能長期存活。

器官移植后，控制異體免疫排斥最理想的方法是：誘導特異性免疫耐受。

（四）移植概念

1、移植術：將個體的某一將某一部分經手術或其他途徑移植到自身的另一部分或移植到另?

個個體的方法叫做移植術。被移植的部分叫做移植物，獻出移植物的個體叫供體；接受移植物個

體叫受體。目前應用最多的是同種異體移植，即相同種族的不同個體之間的移植。

2、自體移植：其中供者和受者為同一個體。

3、、游離移植：移植時、移植物完全脫離供者，全部血管淋巴管切斷，不進行吻合，移植后

從宿主組織生出新生血管長入移植物內，建立血液供應。

4、帶蒂移植：移植物與供者大部分解剖上的連續(xù)性已經切斷，但在移植過程中始終通過帶有

主要血管的蒂保持有效血液供應，這些移植都是自體移植。

5、吻合移植：移植物和供者完全脫離，通過移植物主要血管和受體血管的吻合，使移植物得

到血液供應。

6、輸注移植：將有活力的細胞懸液輸入供者血液。

四、皮膚移植術

（一）、游離皮片移植術

1、適應證與禁忌證

適應證：適用于全身各部位不能或不宜直接拉攏縫合的皮膚全層缺損的覆蓋，但其基底須滿

足血運良好、無重要深層組織器官的暴露等條件。

禁忌證：①無骨膜或軟骨膜的皮質骨面或軟骨表面；②裸露的神經干表面；③無腱膜的肌腱

表面；④放射治療后的組織；⑤細菌總數＞105/g的感染創(chuàng)面；⑥溶血性鏈球菌感染的創(chuàng)面；⑦

裸露異物的表面。

2、常用分類

斷層皮片：含有表皮和一部分不同厚度的真皮的皮片，依真皮厚度可分為薄斷層皮片（亦稱

刃厚皮片、超薄皮片）、中厚斷層皮片和厚斷層皮片。

全厚皮片：含有表皮和真皮即皮膚全層的皮片。

3、成活過程、要點

第?期：血清吸取期前24-48小時，纖維蛋白層形成將皮片與受區(qū)粘連，血清滲出，皮片而

由此吸取營養(yǎng)。

第二期：密切結合漆皮片與受區(qū)連接緊密，各自的毛細血管重新排列。

第三期：血運形成期72小時后開始，受區(qū)的纖維長入，或受區(qū)與皮片相通，可能為受區(qū)毛細

血管長入，或受區(qū)與皮片內的毛細血管相吻接，或兩種情況兼而有之。

4、失敗原因及其避免和挽救方法

1）血腫受區(qū)應仔細，徹底止血。

2）感染應嚴格遵循無菌操作原則，認真準備創(chuàng)面。

3）包扎固定不當，過緊或過松，皮片與基底錯動。

4）受區(qū)血運欠佳、失神經等因素會影響皮片的成活。

5）全身情況差，如營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，糖尿病等。

（二）皮瓣移植術

1、適應證

修復有深層重要組織、器官暴露的創(chuàng)面。

修復局部血運差的創(chuàng)面。

修復可能需要二期對深層組織器官進行再手術的創(chuàng)面。

覆蓋利襯里全部缺損的創(chuàng)面。

器官再造。

2、分類依據和方法

1）以血供模式分類，隨意皮瓣：由肌皮動脈供血，動脈皮瓣：由間隔皮膚動脈供血。

2）以轉移方式分類：推進皮瓣，樞軸皮瓣，易位皮瓣。

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3）依距離遠近分類：局部皮瓣，鄰位皮瓣，遠位皮瓣。

4）依形態(tài)分類：扁平皮瓣，袋狀皮瓣，管型皮瓣

5）以成分分類：皮瓣（僅含皮膚和皮下組織），筋膜皮瓣（含深筋膜），肌皮瓣，骨皮瓣,

感覺皮瓣（含皮神經保留感覺的存在）

4、并發(fā)癥

血運障礙，包括靜脈回流不暢和動脈取血，皮瓣下血腫，皮瓣撕脫，感染。

5、鑒別皮瓣血運的方法

主觀指標

（1）顏色：色澤紅潤表示血運佳，發(fā)維表示靜脈瘀血。蒼白表示動脈缺血。

（2）溫度：皮膚溫暖表示血運佳，反之表示血運差。

（3）針刺出血：出血旺盛，色澤鮮紅表示血運佳；無出血表示動脈缺血；

出血呈紫黑色表示靜脈瘀血。

（4）毛細血管充盈試驗：指壓后皮膚蒼白，抬起手指后顏色迅速轉為紅潤，表示血運佳。

客觀指標利用一些藥物、儀器檢測觀察，但效果仍不十分肯定。

6、皮瓣的延遲、斷蒂和晚期修整

（三）肌皮瓣

1、定義還有皮膚、皮下組織和肌肉，以動脈肌支和穿過肌皮動脈供血的組織瓣成為肌皮瓣。

2、肌肉血供模式

1）單一血管蒂，如闊筋膜張肌。

2）主要血管蒂加次要血管蒂，如股薄肌。

3）雙主要血管蒂如臀大肌、腹直肌。

4）節(jié)段性血管蒂，如縫匠肌

5）主要血管蒂加節(jié)段性血管蒂，如背闊肌、胸大肌。

五、皮膚之外的自體組織移植術

（-）種類

1、脂肪和真皮脂肪移植

2、筋膜移植

3、軟骨移植

4、骨移植

5、肌肉移植

6、肌腱移植

7、神經移植

（-）特點

1、脂肪和真皮脂肪移植：可整塊移植，也可行脂肪顆粒移植，但移植的脂肪組織易被其吸收

是其不足，吸收比例由40%,50%,至接近100%不等，與移植量、種類、形狀，脂肪的處理、受區(qū)

的條件等多種因素相關。真皮脂肪復合組織移植可有助于減小吸收比例。

2、筋膜移植：易成活，可用于疝修補，硬腦膜修補，面癱懸吊，胸壁修補等。

3、軟骨移植：成活不需要血管長入，直接從血漿中吸取營養(yǎng)，易成活，極少吸收，可用于支

架的制作或充填缺損，但可能產生變形。

4、骨移植：易成活，但吸收也很常見，直接與受區(qū)骨面相貼，嵌入植骨等可減少移植骨的吸

收。

5、肌肉移植：小塊兒的去神經支配的骨骼肌，游離移植可用于面癱的矯正，肛門括約肌的重

建等，但其收縮功能的恢復程度尚有爭議，體積過大則游離移植的肌肉難以成活。

6、肌腱移植

7、神經移植

六、瘢痕

（-）分類

1、依病理學特點分類，1）扁平瘢痕，2）增生性瘢痕，3）瘢痕疙瘩，4）萎縮性瘢痕

2、依臨床表現可分為：1）以表淺性瘢痕，2）凹陷性瘢痕3）隆起性瘢痕，4）線狀瘢痕，5）

蹊狀瘢痕，6）橋狀瘢痕等等。

（-）治療原則

1、手術治療可采用瘢痕切除、松解、皮膚游離移植、皮瓣修復，Z成形術等手術方法，手

術時機一般應在瘢痕形成半年后，但對于可能造成功能損害的瘢痕則應提前手術，對于瘢痕疙瘩

手術應慎重其復發(fā)率較高

2、非手術治療通常是指對增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的治療。

1）加壓療法早期持續(xù)的壓迫和抑制瘢痕的增生或是正常的，瘢痕軟化。

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2）局部藥物治療法局部涂抹某些藥物或注射皮質激素干擾素鈣離子拮抗劑可抑制瘢痕增

生，

3、放射療法

七、組織代用品

（一）種類

組織代用品必須具備的條件是：生物學方面具有優(yōu)異的組織相容性，不引起毒性反應、炎性

反應、異物反應、變態(tài)反應，無抗原性無致癌性，生物力學方面具有一定的強度，能耐受一定的

拉力和壓力，化學性能穩(wěn)定，長期植入不會發(fā)生結構改變，具有良好的耐性，不產生有毒的溶出

物，易于加工雕琢，易于消毒滅菌等。

（二）優(yōu)缺點

（三）適應證

（四）置入體內后的并發(fā)癥及處理

八、顯微外科在整形外科中的應用

顯微外科是在手術放大鏡下借助顯微外科手術器械，完成的高度精細，高度武裝的外科手術,

其高度精細高度準確高度胖的基本特點，貫穿手術操作的每一個環(huán)節(jié)，包括皮膚切開組織解剖，

分離接著直覺以及縫合等，在整形外科領域顯微外科基礎經常被應用于血管淋巴管及周圍神經的

顯微吻合

（1）顯微血管外科

顯微血管吻合技術有縫合法，套管法，粘合法幾點吻合法，熱，敢問合法無種，以馮科，問

何法最為適用，血管吻合的方式有段段尾河段側吻合，計策側吻合法3種，吻合血管時的注意事

項包括，準確驚人，根據編劇均勻張力適宜防止扭曲無框操作旁邊20輪，密切配合，外，反對和

減少刺激解除監(jiān)管，術中配合用藥解經抗凝，溫度適宜良好之中適當加壓.

（2）顯微周圍神經外科

有神經外膜封口法及神經束膜封口法是神經隊和更加準確。

（3）顯微淋巴外科

將淋巴管遠側端與鄰近小靜脈近側端行端端吻合，使淋巴管直接流入靜脈，解決肢體慢性淋

巴水腫橡皮腫等問題。

九、皮膚軟組織擴張術

(-)擴張器的基本概念

是指將擴張器置入正常皮膚軟組織深面，透過注射壺不斷注入液體，持續(xù)擴張皮膚軟組織，

增加其體表面積，利用新增加的皮膚軟組織量，進行組織修復和器官再造。

(二)組織的病理生理變化

擴張后的，局部皮膚軟組織細胞的增殖細胞絕對值增加，細胞間隙被拉開，增寬，局部新生

毛細血管利神經末梢有明顯增加。

(三)擴張技術

依據病變的范圍和形態(tài)，可供擴張的皮膚的大小位置選擇擴張器的大小及形狀，以及擴張器

埋入，持續(xù)的注水擴張觀察，2期擴張器取出，利用擴張后多余的皮膚軟組織修復病變，或缺損,

部位。

(4)適應證與并發(fā)癥

皮膚軟組織擴張術需兩次手術及「2月的擴張時間，術中術后常出現一些并發(fā)癥，如：血腫、

感染、皮瓣壞死，擴張器折疊、滲漏、擴張器外露，擴張器不擴張等。

十、體表良性病變

(-)病理分型

1.黑痣病理分型：

交界痣：表皮真皮交界處，嬰幼兒或兒童期，有潛在惡變的可能。

皮內痣：真皮內，成年常見，通常不發(fā)生惡變。

混合痣：兼有交界痣與皮內痣的表現，是交界痣向皮內痣演變的過渡表現。

2.血管瘤、血管畸形

分型：

毛細血管型血管瘤

海綿狀血管瘤

蔓狀血管瘤

3、神經纖維瘤病

臨床表現：常具有明確的家族史，體表新生物是其最常見的癥狀，多出現于兒童期或青春期,

可發(fā)生于全身各部，表現為大小不等、多發(fā)淺在的結節(jié)，有壓痛。

如多個從狀神經纖維瘤融合，則常伴有相應部位的皮下組織增生。多數患者出現牛奶咖啡斑,

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且常早于瘤體的出現，隨著年齡的增大面積增大，顏色加深。還可伴有中樞神經系統(tǒng)腫瘤、虹膜

色素錯構瘤（lisch結節(jié)）、骨骼畸形，如骨纖維結構不良、顱面骨畸形、先天性脛骨假關節(jié)等。

神經纖維瘤少數會發(fā)生惡變，據報道，惡變率在2虹29%。

（三）治療原則

體表良性病變

1.黑痣治療原則：

較小病變：手術切除直接縫合、激光治療、化學腐蝕、電烙等方法。

稍大病變：手術切除皮瓣修復。

較大病變：手術切除，游離皮膚移植修復創(chuàng)面。

2.血管瘤、血管畸形治療原則：

1）激光治療適用于毛細血管瘤。

2）放射療法適用于毛細血管瘤及混合型血管瘤等。

3）激素療法適用于嬰幼兒處于增生期的血管瘤，可全身或局部應用。

4）硬化劑治療適用于海綿狀血管瘤，可經動脈導管插管注入。

5）選擇性動脈栓塞適用于蔓狀血管瘤。

6）電栓塞適用于血竇豐富的血管瘤。

7）手術療法適用于界限較為清楚的血管瘤，尤其是有包膜的血管瘤。

3、神經纖維瘤病

治療原則：手術切除無法切凈所有病灶，因而只適用體積較大、疼痛嚴重、導致功能障礙的

瘤體，對于顱面、脊柱、下肢等骨骼病變可用骨移植等方法解決。

H^一、體表惡性病變

（-）基底細胞癌

1、臨床類型

a、結節(jié)潰瘍性：開始為小而有光澤的結節(jié)，伴有毛細血管擴張，后結節(jié)漸增大，中心形成較

大的潰瘍，包繞的邊緣呈珍珠狀。

b、色素型：與結節(jié)潰瘍型相似，但病灶伴有色素增多。

c、硬化性：表現為硬化的黃白色斑塊，質硬，邊界不清，表皮長期完好，晚期可出現潰瘍。

d、淺表型：病灶呈紅斑或脫屑性斑片，逐漸向周圍擴大，斑片周圍可有珍珠樣邊緣，表面通

?？梢娦〉臏\表性潰瘍和結痂。

2、臨床過程：惡性程度較低，腫瘤局限，生長緩慢，少發(fā)生轉移。相比之下，硬化型的局部

侵襲力較強，而結節(jié)潰瘍型和淺表型的侵襲力較差。

3、基底細胞癌治療原則

手術治療：切除范圍?般在腫瘤外5mm,深應達深筋膜，術中冰凍病理。

放射治療：硬化型不敏感。

化療

（二）鱗狀細胞癌

1、臨床表現

發(fā)于皮膚和黏膜，常在慢性潰瘍或其他皮膚病損的基礎上發(fā)生，早期為浸（jin）潤性硬塊、結

節(jié)或疣狀病灶，繼而形成潰瘍或成菜花狀，基底浸潤、堅實、邊界不清。部分鱗癌向深部浸潤，

侵犯肌肉、骨骼等，易淋巴結轉移，少血行轉移。

2、鱗狀細胞癌治療原則

手術治療：為首選，切除范圍最好包括腫瘤周圍2cm的正常組織，無局部淋巴結轉移時一般

不需要作淋巴結清掃。

放射治療：X線和丫射線治療，適用于年老體弱、浸潤廣泛和有局部淋巴結轉移者。

（三）惡性黑色素瘤

1、臨床表現

白種人高發(fā)，早期出現淋巴轉移，晚期發(fā)生血行轉移。

2、惡性黑色素瘤治療原則

手術治療：切除范圍應較大，達腫瘤邊緣1.5?3cm,基底應包括深筋膜，

創(chuàng)面以植皮或皮瓣修復，位于肢端者，常需行截指（趾）術。

局部淋巴結清掃指征：腫瘤靠近淋巴結，預后較差者和呈侵襲性生長。

其他治療：化療、放療不敏感，免疫治療有一定療效。

十二、頭部疾患

（一）頭皮撕脫傷

1、診療注意事項

2、頭皮撕脫傷處理原則

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a、積極止血、搶救出血性休克，如有顱內損傷等嚴重緊急情況先予處理。

b、如頭皮碾挫不重，有顆淺動脈、枕動脈等殘留，且損傷輕微，可供吻合，可試行頭皮再植、

顯微外科血管吻合，力爭保證再植頭皮的成活。

c、如無再植可能，有骨膜存在，可行游離斷層皮片移植。如無骨膜，可行帶蒂組織瓣移植，

輔以植皮或鑿除顱骨外板，在板障上植斷層皮，或在外板上鉆孔至板障，待肉芽組織形成后二期

再行植皮。

（-）禿發(fā)

手術方法適應證

1、毛發(fā)移植

2、頭皮皮瓣法

3、頭皮擴張術

4、禿發(fā)分期切除

（三）顱骨缺損

1、修復材料

a、自體骨

b、組織代用品

2、手術方法

選擇或調整自體骨、組織代用品的弧度，使其適應缺損顱骨的弧度，面積略大于缺損，邊緣

以鋼絲、微型鋼板等方法固定，外覆血運豐富的頭皮組織，必要忖作頭皮瓣覆蓋，供區(qū)植皮。

十三、眼部疾患

（一）眉缺損

治療方法及手術適應癥

1、局部皮瓣法適于部分眉缺損，以殘眉為皮瓣，推進、蠕動、修復缺損部位。頭皮全厚組

織游離移植眉再造，適用于全眉或部分眉缺損，尤其適于女性。一般取同側耳后含毛發(fā)的頭皮組

織，適當剔除毛囊間的脂肪組織，但勿損傷毛囊，移植于受區(qū)后，加壓包扎，術后兩周打開包扎,

拆線。

2、以頻淺動脈為蒂的頭皮島狀皮瓣行眉再造術以撅淺動脈頂支或額支為蒂做頭皮島狀皮

瓣，通過隧道移植于受區(qū)。適用于全眉缺損，因其移植后毛發(fā)濃密，故尤其適用于男性。

3、顯微毛發(fā)移植術行單株毛發(fā)移植：適用于各類眉缺損。

4、紋眉適用于在無瘢痕的皮膚上紋飾，但無立體感。

（-）眼瞼外翻

1、病因

a、先天性瞼外翻

b、痙攣性瞼外翻：多見于兒童，因角膜、結膜病變刺激、眼輪匝肌痙攣所致。

c、老年性瞼外翻：因組織退行性變、眼輪匝肌松弛所致。

d、麻痹性瞼外翻：面神經麻痹、眼輪匝肌松弛等原因所致。

e、瘢痕性瞼外翻

2、治療方法

a、眼嗡緊縮術原理：縮短眼瞼橫徑，增強眼瞼水平張力。

b、外毗（zi）瞼緣粘連術：中內外1/3處，粘連完成后取比受區(qū)需要多1/3的皮片移植，適用

于嚴重的麻痹性瞼外翻。

c、皮瓣手術適用與瘢痕性瞼外翻，可選用V-Y（無廣泛攣縮的輕度外翻，V的角度視外翻程

度定），Z成形術（垂直條索狀瘢痕攣縮的輕度外翻，注意三角形瓣不宜設計過大）

d：鄰近皮瓣轉移（1、上瞼皮瓣（輕度，長寬受限，否則易壞死或供區(qū)縫合后眼瞼閉合不全）

2、顆部（上下瞼都適用，可設計真皮下血管網薄皮瓣，長寬8：1,術后外觀好不臃腫）3、額部

皮瓣（下臉試用，蒂部應略寬，帶一定厚度脂肪保證血供，長寬4：1?6：1,旋轉角度不超過90

度））

D：飄淺動脈額支島狀皮瓣（上下瞼大面積攣縮引起的口僉外翻，額部供區(qū)游離植皮）

5、游離皮膚移植術適用于上下，減，瘢痕，但應同時行，瞼緣縫合術以對抗數個皮片攣縮。

術前術后術中的注意事項：必須在炎癥徹底控制、瘢痕攣縮穩(wěn)定后進行。手術期間必須采取

保護眼球的措施（戴風鏡、眼藥水、夜間眼膏或油紗覆蓋），手術方法根據外翻程度選。

（三）眼瞼缺損

眼瞼缺損修復原則：

1、直接拉攏縫合：適用與眼瞼缺損長度的小于1/3。

2、結膜和瞼板的修復通?？捎眉t色或對側的瞼板結膜，旋轉推進，修復瞼板和結膜的血管,

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但需充分游離，穹窿部的，瞼結膜，如缺損過大，可行鼻中隔粘膜軟骨復合組織游離移植，獲取

身體，其他部位的黏膜，領取，耳廓軟骨有理智。

皮膚缺損的修復，如基底為簡版，結膜瓣兒，和皮膚缺損的修復可用，有利于皮膚移植術或

各類皮包，如基底微游離粘膜軟骨移植，則皮膚缺損必須，以皮瓣修復，可選用，的枇杷有局部,

旋轉推進吧，額部的和，而后的島狀動脈皮瓣等等

直接縫合；A：先天性缺損多見于上瞼，不能閉合，應盡早修復。

（四）上瞼下垂

1、病因

a、先天性上瞼下垂多為上瞼提肌或其支配神經發(fā)育異常所致。

b、外傷性上瞼下垂

c、神經源性上瞼下垂

d、肌源性上瞼下垂

e、其他老年、皮膚松弛、腫瘤等均可造成上瞼下垂。

2、術前上瞼功能的測定

a、上瞼緣與角膜和瞳孔的相對位置平視前方，正常瞼緣位于角膜上緣和瞳孔上緣之間的

水平。如上緣位于瞳孔上緣，下垂量約為12毫米為輕度下垂；上瞼緣遮蓋瞳孔上三分之一，下

垂量為3-4毫米為中度下垂；上瞼緣位于瞳孔中央水平，下垂量為4毫米或以上為重度下垂。

b、上瞼提肌肌力的測定壓住眉毛部位，以排除額肌的影響，囑病人有向下看盡量向上看，

正常上瞼運動幅度為13T6毫米，如為8毫米以上，可認為基本良好，如為4-7毫米，肌力為中

等，如為0-3毫米肌力為弱。

3、手術方法和要點

a、上瞼提肌縮短術，適用于肌力中等以上者，入路可為皮膚，也可為結膜，上瞼提肌可部分

切除直接縫合，亦可折疊前涉，上瞼提肌縮短量般以矯正一毫米上瞼下垂切除4-6毫米上瞼提

肌為原則，一般稍稍過度矯正。

b、額肌懸吊術把額肌與上瞼瞼板建立聯(lián)系，通過額肌的收縮帶動上瞼的運動。適用于中重

度上瞼下垂。方法可采用闊筋膜、絲線或其他移植物將額肌與上瞼瞼板連接，或直接將額肌瓣與

上瞼瞼板縫合。

c、其他，手術部分，瞼板結膜切除、Muller肌短縮、上.直肌轉移。

十四、耳畸形

（一）先天性小耳畸形

小耳畸形綜合征：

1、耳廓先天發(fā)育不良，常伴外耳道閉鎖、中耳畸形、頜面畸形。

2、小耳畸形按耳廓發(fā)育程度分三度：

I度：耳廓部分尚可辨認，有小耳甲腔及耳道口，只是耳廓較小，耳道內面常為盲端。

n度：耳廓多數結構無法辨認，殘耳不規(guī)則，呈現花生狀、舟狀和臘腸狀，外耳道常閉鎖。

HI度：殘耳僅為小的皮贅或成小丘狀，或者僅有易位的耳垂。

耳廓完全沒有發(fā)育，局部沒有任何痕跡的稱為“無耳癥”，極為罕見。

3、支架的選擇和制備

自體肋軟骨為目前最常用和可靠的方法，另外一些組織代用品如硅橡膠多孔聚乙烯，鋼絲網

等也有在臨床上的應用的報道，但假體外漏，甚至排除是其不足。

4、手術方法

a分體手術法，手術分多次進行，包括肋軟骨，竊取雕刻，麥子與路途曲筆下，階梯而過嫌

棄過，制皮，而可以移位等不著，皮膚擴張術，一期手術現在，乳突區(qū)皮下埋植擴張器，術后骨

髓擴張達到所需皮膚亮后，2期手術，切取肋軟骨雕刻，熊耳再造，三，一期手術法其曲調和肋

軟骨，曲麋淺筋膜包繞軟骨，植皮等步驟一次完成。

（-）外傷性耳缺損治療原則

治療原則，一，耳輪缺損，如缺損不大可直接縫合或，做雙兒，輪班，推進后縫合，如2輪

全取準可行，小皮管，法爾倫再造，二，而上不去怎可用，而甲腔皮膚軟骨復合組織瓣，旋轉修

復，創(chuàng)面植皮活在乳突區(qū)制作，以帶狀或扁平皮瓣，覆蓋修復后，的耳廓支架，2期皮瓣軟軟地，

或以顆淺筋膜，包繞裸露的軟骨支架，外面皮皮，三而唇缺損，徐以菊不批辦法形而出再造

3.招風耳手術方法

招風耳：又稱隆突耳畸形，由胚胎期耳輪形成不全或耳甲軟骨發(fā)育過度所致。這兩部分畸形

可能單獨存在，也可能同時發(fā)生。耳甲與耳舟間的角度大于90度，通常在150度以上。

手術方法，你沒想法，在對耳輪部位進行，入世而縫合折疊龍骨，獎項，姐買雨披下，適用

輕度招風耳或，而軟骨角，薄弱的病人，龍骨玩法，堅定點，魚餌后切開皮膚暴露軟骨，縱行切

開相當于對，耳輪的軟骨前后兩側，再將中間的軟骨相對，元，縫合成管狀，形成對2輪，最后

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切除多余的而軟骨縫合皮膚，此法適用于各種類型的招風耳畸形。

十五、鼻畸形

（一）鼻大部缺損手術方案的選擇和比較

一，額部皮瓣法，以滑車上動脈和礦上動脈微血管壁的我不懂麥皮瓣行全鼻再造，此法適用

于額部較寬話題較高的患者，有點事必辦的學運可好，通過率高，再到皮艇吧，顏色與質地與，

等于正常小禁區(qū)點事額，需自提，額額部擴張術辦法，余額不低于辦法相類似不同之處是，現在

要不買只擴張器型皮膚擴張術，待達到所需皮膚量后再行皮瓣轉移你帶到，此法優(yōu)點是不可以不

植皮或少植皮術后外形餃子皮者有所改善，但擴張的皮膚術后有一定程度的回縮，三其他皮瓣形

拳比賽吧，以兇死皮瓣或身體其他部位皮瓣，如管型皮瓣轉移，以此作為全鼻再造的組織，此類

方法優(yōu)點，偉仔要不不會留一留瘢痕，但手術需多次完成，再倒逼的皮膚質地較軟，顏色與皮膚,

面部皮膚差別較大。

（二）鼻翼缺損手術方案的選擇和比較

1、耳廓復合組織游離移植，適用于鼻翼全層缺損，此法修復的鼻翼顏色，質地、形態(tài)等均接

近于正常，效果滿意，但移植物不宜過大，原則上復合組織上任何一點不遠離有血供組織5毫米。

2、局部皮瓣用于小兒輕微的鼻翼缺損。利用局部皮瓣旋轉推進，這行程成形等方法修復。

3、鼻唇溝皮瓣適用于全層和非全層的鼻翼缺損，皮瓣血運可靠，顏色與正常接近，供區(qū)瘢

痕不明顯，可利用皮瓣折疊修復襯里和外覆蓋，也可輔以耳廓復合組織游離移植；不足之處為皮

瓣稍厚，修復的鼻翼較豐滿，有時需二期手術去薄。

4、額部皮瓣適用于缺損較大或半鼻再造，要點與全鼻再造相同。

5、耳后皮瓣利用耳后動脈與顆淺動脈在耳上的交通支行以后者為蒂的耳后動脈皮瓣修復鼻

翼缺損。

6、眼輪匝肌皮瓣，以下瞼眼輪匝肌為蒂耳后動脈皮瓣修復鼻翼缺損。

7、遠位皮瓣。

（三）駝峰鼻畸形

1、病因：多為鼻骨發(fā)育過度，少數與外傷后鼻骨錯位愈合或后期骨痂增生有關，白種人多見、

綜合說先天性、外傷性。

2、治療原則

a、鑿出鼻背棘（ji）狀突起的鼻骨和軟骨部分，表面鋰平.

b、棘狀突鑿除后形成的鼻骨開發(fā)性缺損，可將切下的古塊修整后植入，或植入薄的人工材料,

以保留自然圓形的鼻背，嚴重者可鑿斷兩側上頜骨額突，然后向中間擠壓靠攏，縮窄鼻背。

c、駝峰鼻伴有鼻尖過長時（鷹鼻），還需切除過長的鼻中隔軟骨，側鼻軟骨下緣及鼻翼軟骨

上緣，縮短鼻尖。

十六、先天性唇腭裂

（一）先天性唇裂

1、分類及分度

單側唇裂：單側紅唇裂。單側紅唇、白唇裂：裂隙未達到鼻基底。單側完全性唇裂，南側隱

形唇裂。

雙側唇裂：雙側不完全唇裂；雙側混合型唇裂；完全性唇裂。

唇正中裂。

2、手術基本步驟：定點、切開、分離、縫合。

3、手術方法：

單側唇裂：下三角瓣法；矩形瓣法；上三角瓣法，

雙側唇裂：直線閉合法，三角瓣法。

（-）先天性腭裂

1、分類

a、腭垂裂隙僅限于腭垂（懸雍垂）。

b、軟腭裂裂隙局限于軟腭。

c、不完全性腭裂裂隙已達硬腭但牙槽崎完整。

d、單側完全性腭裂牙槽帽及軟硬腭裂

e、雙側完全性腭裂

2、手術方法

a、langenbeck在裂隙的兩側各作一雙蒂的骨膜瓣，充分游離后向中間靠攏。

b、Dorrance法適用于軟腭裂單瓣后推

c、雙側單蒂瓣法

3、術后的護理

a、早期注意防止咽喉部水腫，可給予激素；注意呼吸情況。防止舌后墜，必要時使用通氣道。

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b、注意觀察有無術后出血，特別是腭大動脈有無損傷出血，必要時結扎或電凝止血。

c、術后清醒后可進溫涼流食，逐漸過渡到半流食、普通飲食，嚴禁做吸吮動作，注意口腔衛(wèi)

生。

d、傷口內填塞碘仿紗條砂條可于一周后逐漸抽出，術后10T2天時一般可完全抽出，傷口隨

之愈合。

e、術后晚期應開始對患兒進行語言訓練，改善發(fā)音。

十七、手

（-）手的解剖

（-）手部損傷的早期修復診療原則

1、開放性損傷的清創(chuàng)術：剪短指甲，以無菌敷料覆蓋傷口，用中性肥皂水刷洗傷口周圍皮膚,

以無菌生理鹽水沖洗傷口和傷口周圍，反復三遍后消毒鋪巾。徹底清除失去活力的皮膚、皮下組

織、神經、肌肉、碾挫嚴重的肌腱、血管等，去除異物。

2、皮膚缺損修復

1）游離皮瓣移植，適用于無骨骼、肌腱、神經、血管等暴露，基底血運良好的部位；

2）鄰近皮瓣：適用于手指，尤其是遠端皮膚缺損；

3）手指為V-Y推進皮瓣：修復指端缺損；

4）手指神經血管蒂島狀皮瓣

5）魚際皮瓣

6）掌背血管蒂皮瓣

7）其他皮瓣：交臂皮瓣、腹部皮瓣，腹股溝皮瓣等。

3、肌腱損傷：如肌腱損傷后近端動力肌功能良好，有修復的條件，損傷肌腱的功能無其他肌

腱替代，經清創(chuàng)后局部清潔，軟組織覆蓋良好者，均應行肌犍修復，修復方法可采用端端吻合、

肌腱前移、肌腱移位、肌腱移植等方法。

4、神經損傷：可采用神經吻合、神經移轉、神經移植等方法修復。

（三）手創(chuàng)傷（含燒傷）的晚期畸形修復

1、爪形手的分型和治療原則

1）輕度爪形手：手背瘢痕增生及攣縮，但可在皮下筋膜層上滑動，掌指關節(jié)過伸畸形，但在

30度以內，肌腱無損傷，掌指關節(jié)主動，被動活動受限，但活動度大于60度，掌橫弓變淺，可

伴拇內收畸形。

2）中度爪形手：瘢痕增生攣縮，與皮下筋膜層和肌腱粘連，無法移動。掌指關節(jié)過伸可達

30度-60度，掌指關節(jié)半脫位，側副韌帶繼發(fā)攣縮，掌指關節(jié)掌屈功能喪失，在過伸范圍內可做

30-60度活動。伴拇內收畸形，手掌平坦，橫弓明顯變淺或消失，縱弓變淺。

3）重度爪形手：手背瘢痕多半平坦光滑，緊貼在肌腱和骨骼上，掌指關節(jié)過伸，呈伴脫位或

全脫位，側副韌帶嚴重攣縮。伸指肌腱部分或全部損毀，手指過伸，幾乎沒有被動活動。

治療

1）瘢痕徹底切除，充分松解因瘢痕攣縮牽拉所致所致的各種畸形。

2）矯正掌趾關節(jié)向背側屈曲，半脫位，通常切除或切斷一側或兩側的側副韌帶，即可矯正，

如不能矯正，則需行背側關節(jié)囊切開或伸肌腱延長。第一掌指關節(jié)側副韌帶一般只可切開一側，

否則會影響關節(jié)的穩(wěn)定性。術后以克氏針固定2-3周。

3）矯正指間關節(jié)屈曲強直等畸形，?般可行指間關節(jié)掌板松解，或關節(jié)功能位融合。

4）瘢痕切除后創(chuàng)面的修復一般輕度爪形手均可以游離中厚斷層皮瓣移植修復，如關節(jié)部位

有肌腱，關鍵的裸露，可在局部行組織瓣修復，重度爪形手或有肌腱等暴露的中度爪形手一般以

皮瓣修復，可為帶蒂皮瓣，亦可為游離皮瓣。

2、瘢痕性墓內收畸形的手術方法

1）虎口部Z成形術、四瓣法、五瓣法等方法。

2）前臂島狀皮瓣、遠位帶蒂皮瓣、手掌部位皮瓣等皮瓣修復。

3）皮瓣不能完全覆蓋著需輔以游離皮瓣移植。

3、拇指再造的手術方法

1）拇指延長法。

2）掌骨指化拇指再造。

3）手指轉位拇指再造包括示指拇指化，中指拇指化，環(huán)指拇指化，小指拇指化等。

4）遠位皮瓣轉加植骨拇指再造。

5）前臂及手背島狀皮瓣加植骨拇指再造。

6）顯微外科游離組織轉移拇指再造包括第二足趾移植拇指再造、擴大第二足趾移植拇指再

造、拇甲皮瓣加植骨拇指再造等多種方法。

（四）手的先天性畸形

1、并指的分類和治療方案

分類，按并指的范圍可分為不完全并指（即相鄰手指的部分組織相連）和完全并指（從手指

基底至指尖完全相連）。

按病變累及的組織成分分為單純性并指（僅有相鄰手指皮膚和結締組織相連）和復雜性并指

（互相練手指皮膚，結締組織相連還有骨神經血管，肌肉肌腱等組織相連）

2、治療原則

手術最好在兩歲前完成，最晚不超過學齡前，以免對患兒心理造成不利影響。對母、示及環(huán)

小指并指等可能影響重要功能或相鄰兩指長短差距過大而可能限制長的手指發(fā)育的并指應早期實

施手術，其他并指可稍后進行。手術時指跳應作成皮瓣，如三角瓣交叉、舌形瓣等，手指兩側切

口應呈Z形，皮膚缺損處以游離植皮修復。

2、多指的治療原則應在兩歲以內完成手術，以利患兒心理發(fā)育。手術方法為切除多指，

但應注意勿損傷手的功能，不破壞血管神經等的。

十八、瘢痕攣縮畸形

（-）頸部瘢痕攣縮

（1）分度

單純，脛部瘢痕或經胸瘢痕，僅限于，和精簡一下無辜女子障礙，2度，合金瘢痕粘連，或

合金胸瘢痕攣縮，瘢痕情急，進步集合不，何靜的臉，和經典而消失，下唇，可有輕度外翻，靜

候楊首先飲食吞咽有輕度影響劉艷，駕乘全停工存在能避口，3度，甲醇，何靜，大連，自下唇

至近前均為本和下唇合不合就全區(qū)的連在一起出于強迫，低頭為下唇嚴重外翻口角，鼻翼正值夏

儉軍被，牽拉性下移不能閉口發(fā)音不清，留言，也是困難，速度，甲醇，和靜兄人的臉，瘢痕上

及下唇下緣，下至胸部4個部位粘連的遺體頸部極度彎曲，竟胸椎后凸不能后仰，不能平時不能

閉口，永遠不準飲食呼吸困難，兒童和菊花下頜骨發(fā)育不良，出現開合挫合，二手術方法，以徹

底切除松解瘢痕組織，充分顯露下頜，靜養(yǎng)，二，手術游離，移植修復創(chuàng)面采用，后段頭皮片或

全厚皮片修復，局部相鄰嘴皮吧，均衡動脈等動脈皮瓣修復，可選制度擴張器在胸皮瓣轉移，四

皮瓣移植，

（2）手術原則

（3）術后措施

可采取對抗皮片和皮瓣回縮的措施，如石膏頸圈，頸托等，使頸部保持伸直的位置，另外，

對移植的皮片起到一定的壓迫作用。

（二）其他關節(jié)部位的瘢痕攣縮手術原則

手術原則：肘部、腋窩、胴窩、踝部等關節(jié)部位的瘢痕攣縮的手術治療都遵循?個原則。

1、切除或切開縫合，徹底松解攣縮畸形

2、移植皮或皮瓣修復創(chuàng)面。盡量避免直線切口，能以局部皮瓣、z成形術等方法解決的問題,

盡量在局部解決。

3、有條件者應當應用擴張器，以減少或避免植皮，利于關節(jié)功能的恢復

4、術后必須采取措施對抗皮片收索。

十九、男性外生殖器畸形、

（-）尿道下裂

1、尿道下裂分類

A：陰莖頭型;B:陰莖體型;C：陰莖陰囊型;I）：陰囊會陰型.

2、手術要點：

A：暫時性尿道改路如膀胱造屢等，一般講，進行尿道再造時均需暫時性尿道改路。

B：陰莖下彎的矯正尿道下裂依據尿道開口位置不同一般都會存在不同程度的陰莖下彎，必

須予以徹底矯正，切除所有攣縮的纖維條索。

C:尿道成形，尿道口前，根據不同類型可與陰莖下彎矯正一次手術完成，也可以在矯正陰莖

下彎半年后二期手術進行。手術方法可選用尿道口前移，翻轉皮瓣尿道成形，真皮條埋藏法尿道

成形、陰囊中隔瓣尿道成形、游離組織如膀胱黏膜和皮片等尿道成形。

（二）陰莖缺損

陰莖再造：包括：尿道再造、陰莖體再造、陰莖支撐物的種植

（-）再造的手術方法

1、帶蒂島狀皮瓣移植可選用以腹壁下動脈為蒂的臍旁皮瓣或腹壁淺動脈為蒂下腹壁皮瓣?

期完成陰莖和再造。

2、前臂皮瓣游離移植陰莖再造。

3、遠位皮瓣法如皮管分別再造陰莖體和尿道，分步驟轉移到所需部位。

（二）陰莖內支撐物的選擇

自體肋骨、骸骨、硅膠銀絲棒、可控性硅膠鹽水充注式假體等。

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2、陰莖內支撐物的選擇

（三）尿道上裂

表現為陰莖背側、下腹壁、膀胱前壁發(fā)育不正常。

分類：陰莖頭型、陰莖型、完全性（陰莖恥骨型）

二十、女性外生殖器畸形

陰道閉鎖、缺失，手術要點和方法

1、陰道腔穴的形成在肛門前方相當于處女膜處十字切開，做出腔穴。注意，以金屬導尿管

插入尿道的前方作引導，助手以示指插入肛門，在后方引導，勿剝破尿道或直腸，以免術后形成

尿道陰道疹、膀胱陰道痿、直腸陰道屢等。深度，一般達10厘米即可。

2、游離皮膚移植法陰道成形以游離皮片卷成管狀，一端封口，嵌入腔穴內，內填碘仿紗條。

術后應放置陰道模具半年以上。

3、腹股溝皮瓣法陰道成形以陰唇后動脈和會陰橫動脈為蒂行雙側陰股溝皮瓣,縫合成袋狀,

肉面向外嵌入腔穴。

4、腹壁島狀動脈皮瓣法一，腹壁淺動脈為d的，下，服務，b皮包或一，腹壁下動脈為底

的，其旁動脈皮瓣，

5、股薄肌肌皮瓣法以雙側股薄肌肌皮瓣再造陰道。

6、其他，皮管法、羊膜移植、腹膜移植等方法，均曾經見報道。

二十一、皮膚的慢性潰瘍

（-）褥瘡

1、發(fā)病原因、分期

a、局部受壓缺血

b、感染：繼發(fā)于受壓缺血，加重褥瘡和全身病狀。

c、失神經支配：肌張力和神經營養(yǎng)的改變促使褥瘡形成、發(fā)展。

d、全身情況差：營養(yǎng)不良、重病晚期、糖尿病等均可促進、加重褥瘡。

2、治療原則：

a、加強局部清創(chuàng)換藥，改善局部條件。

b、加強全身營養(yǎng)，控制嚴重的全身性疾病。

c、手術徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，以帶蒂的血運豐富的組織覆蓋，如肌皮瓣、皮瓣等。

3、常用手術方法

（二）小腿慢性潰瘍

1、發(fā)病原因

a、創(chuàng)傷：因小腿的血運較差，愈合能力欠佳，若再出現影響愈合的全身情況，便會出現小腿

的慢性潰瘍。

b、靜脈瘀血

因下肢靜脈曲張、深靜脈血栓等下肢靜脈回流不暢造成。

c、動脈病變

如動脈硬化、脈管炎等，甚至會出現肢端壞死。

d、失神經營養(yǎng)

局部組織失去正常的神經支配。

e、糖尿病

2、治療原則:

1）治療或控制造成潰瘍不愈的原因，如抬高患肢，手術治療大隱靜脈曲張、控制糖尿病。

2）加強局部換藥。

3）手術清創(chuàng)、游離植皮適用于傷口肉芽新鮮，無深層組織如骨、肌腱等外露的病例。

4）皮瓣修復適用于潰瘍較深，血運差（如放射性潰瘍）的病例。

二十二、淋巴水腫下肢淋巴水腫

（-）淋巴管的解剖特點

可分為下肢淺淋巴管和下肢淋巴管，有學者認為錢，深淋巴管卷曲罰酒，而深筋膜是兩者間

的平，淋巴管內壁有?只向心臟方向的瓣膜，管壁平滑肌，下肢肌肉的收縮等因素，均可促使淋

巴液的回流

（二）發(fā)病機制

淋巴水腫形成的基本因素：淋巴液回流受阻，淋巴液滯留，大量水分和蛋白質等大分子物質

滲入組織間隙。

（三）臨床分類：

原發(fā)性A：先天性淋巴