2023定點醫(yī)療申請書

2023定點醫(yī)療申請書1

編號

申請單位：

申請日期：

息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制

填表說明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。

二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

三、機構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。

四、醫(yī)療機構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時，要附加

以下材料：

1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件

2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件；

3、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件（人數(shù)超過50人的去療

機構(gòu)可在醫(yī)務(wù)人員花名冊上注明人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書號）；

4、內(nèi)部管理各項規(guī)章制度；

5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；

6,上一年度衛(wèi)生,藥監(jiān)，物價等部門檢查合格的證明材料；

7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單（醫(yī)院提供盤片）；

8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（醫(yī)院除外）；

2023定點醫(yī)療申請書2

NO:

成都市基本醫(yī)療保險

申請單位_______________

申請時間_______________

成都市

人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制

單件（套）5萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單

單位（簽章）

審核人：

填表人：

年月日

注：凡有CT、MRLX刀、丫刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設(shè)備的醫(yī)院在

報送設(shè)備清單時，要附“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”。

2023定點醫(yī)療申請書3

尊敬縣衛(wèi)生局、農(nóng)合辦領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

我叫萬庭芳、女、苗族、35歲。1997年畢業(yè)于沅陵縣衛(wèi)校中醫(yī)士專業(yè)，于

1999年通過省鄉(xiāng)村醫(yī)生考試，通過國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。自1999年擔(dān)任馬底

驛村鄉(xiāng)村醫(yī)生工作以來，一直從事我村衛(wèi)生室疾病預(yù)防、婦幼保健、殘疾康復(fù)、

健康教育、計劃生育、和常見病、多發(fā)病的初級診治以及診斷明確的慢性病治療

等衛(wèi)生工作。在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，熱情周到

地接待并認(rèn)真負(fù)責(zé)處理每一位病人，最大程度上避免了誤診誤治,群眾的滿意度

高。在實踐中不斷加強業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，提高自己業(yè)務(wù)技術(shù)水平，曾多次參加上級

衛(wèi)生部門組織的考核和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，均達合格標(biāo)準(zhǔn).

十多年來，本人認(rèn)認(rèn)真真工作，踏踏實實做事，從未發(fā)生一起醫(yī)療事故，也

從未同病人發(fā)生一起糾紛，在衛(wèi)生局衛(wèi)生局、馬底驛鎮(zhèn)政府、鎮(zhèn)農(nóng)村衛(wèi)生工作管

理站及馬底驛村村委的領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展大局，認(rèn)真開展各項芟療

工作，全面貫徹執(zhí)行各級領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的各項任務(wù)。開展農(nóng)村合作醫(yī)療以來，

積極協(xié)助村干部做好宣傳工作，主動向村民介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)容及補償辦

法。

馬底驛村衛(wèi)生室是衛(wèi)生局批準(zhǔn)，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，

占地面積70余面，建筑面積140nl）業(yè)務(wù)用房60肝；診斷室、治療室、注射室

及藥房四室建設(shè)齊全并按規(guī)定分開；配備有中藥柜2個、西藥柜4個、病床2

床、功能注射臺1個、醫(yī)用消毒柜1個、業(yè)務(wù)專月電冰箱1臺、電腦1臺等（已

開通寬帶）。木衛(wèi)生室與馬底驛村村委會相鄰，地處村中心地帶，也是周邊幾個

行政村的中心地緣，交通較為便捷，水電設(shè)施相對齊全，群眾居住非常集中。能

及時接診本村患者，做到小病不出村，基本上緩解了廣大村民看病難、看病貴的

問題。

全村所轄人口1952人,參合人數(shù)1300人,參合人數(shù)1452人，參合人數(shù)1755

人。人民群眾對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識逐步增強，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱

情逐年提高。但近年來大部分群眾反映門診及日常小病得不到補償，一些困難家

庭的慢性病患者治療有相當(dāng)大的經(jīng)濟壓力，甚至有的患者不能接受常規(guī)治療，因

此廣大群眾對開展農(nóng)村合作醫(yī)療門診定點補償?shù)脑竿制惹小?/p>

綜合以上所述情況，特此申請在馬底驛村衛(wèi)生室設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診

補償點，迫切希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)！

此致

2023定點醫(yī)療申請書4

—民政部門：

本人是哪里人，由于公公—患有胃癌于一年—月—日病亡，生前由于治

療胃癌把家庭全部積累用完，并借了—元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因

此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。

此致

敬禮！

申請人：—

申請時間：_年_月—日

2023定點醫(yī)療申請書5

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自以來一直被定為

合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持:

1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)

管理制度。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建

立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、巾力關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)

藥費用的各項措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合

作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村

合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對

就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用

審核報銷等工作；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地

向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。

5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今

后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，

我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收

費。

5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。

新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特

向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請

申請單位：濟南市大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院

——1——15

2023定點醫(yī)療申請書6

—衛(wèi)生局：

本人姓名—，性別男。現(xiàn)年—歲，身份證號碼—年—月畢業(yè)_（學(xué)校）

_（系專業(yè)），—文化程度。于—年_月_日取得—醫(yī)師資格。

本人擬于_（市縣鎮(zhèn)村）申請設(shè)置個體醫(yī)療診所，為進一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)

人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置一科個體診所，自籌資金總額—萬元，其中注

冊資金—萬元；設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積_平方米，建筑面積一平方

米，其中業(yè)務(wù)用房面積一平方，米，并購置了—等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有

從業(yè)人員一名，具備—專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵

守法律法規(guī)，規(guī)章和后關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴(yán)格依法從事各頊診療活動，服從上級

衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。

申請人（簽章）：_

申請醫(yī)療機構(gòu)名稱：—

一年—月—日

2023定點醫(yī)療申請書1

（1）該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的內(nèi)容

必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;

（2）“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

（3）機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

（4）“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

（5）醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件；

3、大型設(shè)備使用登記（許可）證及復(fù)印件；

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件；

5、上年度醫(yī)療機陶基本情況書面材料一份及電子文檔（包含上年度門診人

次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費

用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況、人員編制、定編床

位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?？萍夹g(shù)特色等情況）；

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料；

7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；

8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度；

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（公立醫(yī)院除外）；

（6）無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。

（7）根據(jù)本單位恃色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各

單病種詳細(xì)計算依據(jù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)的申請機構(gòu)可以是醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院，也可以是藥店。醫(yī)保的參

保人員在這些定點機構(gòu)購買藥品，治療疾病可以獲得醫(yī)保的報銷，如果不是在定

點醫(yī)療機構(gòu)治療，不能獲得保險的賠償。而成為定點醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)滿足一定的條

件，如該機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)資格、設(shè)備是否符合規(guī)定等等。

2023定點醫(yī)療申請書8

武漢市勞動和社會保障局：

醫(yī)療衛(wèi)生事關(guān)國計民生，關(guān)系到人民群眾的身體健康，是當(dāng)前社會高度關(guān)注

的熱點之一。改革開放三十年來，武漢市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，使越來越多

的普通百姓感受到醫(yī)療發(fā)展帶來的益處。_x醫(yī)院是由湖北省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)設(shè)置，

武漢市衛(wèi)生局登記注冊的一級二級精神病專科醫(yī)院，醫(yī)院開設(shè)床位75張，核準(zhǔn)

設(shè)置專業(yè)為：_x……配有X光機、B超、心電圖、十六道腦電地形圖、全自動

生化儀、遠(yuǎn)程心理CT診斷系統(tǒng)、全自動血液分析儀、尿液分析儀等診療儀器等。

_x醫(yī)院條件較好且收費較低。病房醫(yī)療設(shè)施齊全，寬敞明亮，并有24小時熱

水供應(yīng)系統(tǒng)。醫(yī)院占地面積3566.61nf,建筑面積5000nf.醫(yī)院共有醫(yī)務(wù)人員

35名，其中高級職稱者5名，中級職稱7名。

據(jù)測算，武漢約有12萬精神病人，而住院床位不足3000張。全國狀況類似:

每1000名精神病人僅有6張病床，95%以上的病人住不進醫(yī)院。_x醫(yī)院作為武

漢民營精神病?？漆t(yī)院，可在一定程度上逐步緩解全市12萬精神病患者的看病

難題。作為公立精神病醫(yī)院的補充，我院起步之初我院重點面向特困、弱勢人群

開展了一系列的優(yōu)惠幫扶活動，并涉及到了武漢城市圈。這樣的活動得到了上級

領(lǐng)導(dǎo)的肯定，