完全性尿崩癥的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，45歲，因“多尿、多飲2個月，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)多尿癥狀，每日飲水量約4000-5000ml，尿量與飲水量基本相當(dāng)，夜間需起床排尿3-4次，影響睡眠質(zhì)量。1周前上述癥狀加重，每日飲水量增至6000-7000ml，尿量約7000ml，伴明顯乏力、頭暈、食欲減退，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉，無發(fā)熱、咳嗽咳痰，無視力模糊、視野缺損。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“尿崩癥？”收入內(nèi)分泌科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，睡眠差，食欲減退，體重較前下降約5kg，大便正常。（二）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，身高160-，體重52kg，體重x20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜干燥，彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白115g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉152mmol/L，血氯110mmol/L，血鈣2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，血糖5.1mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，肝功能各項指標(biāo)均在正常范圍。3.尿常規(guī)：尿色清，尿比重1.002，尿糖陰性，尿蛋白陰性，尿酮體陰性，尿白細(xì)胞陰性，尿紅細(xì)胞陰性。4.禁水-加壓素試驗：試驗前尿比重1.001，尿滲透壓150mOsm/kg·H?O，血滲透壓295mOsm/kg·H?O。禁水6小時后，尿比重1.002，尿滲透壓160mOsm/kg·H?O，血滲透壓305mOsm/kg·H?O，患者出現(xiàn)明顯口渴、乏力。注射垂體后葉素5U后1小時，尿比重升至1.015，尿滲透壓升至450mOsm/kg·H?O；2小時后尿比重1.020，尿滲透壓550mOsm/kg·H?O。5.頭顱MRI：垂體窩未見明顯擴(kuò)大，垂體形態(tài)、大小正常，信號均勻，垂體柄無增粗、偏移，視交叉未見受壓，其余顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。6.甲狀腺功能：游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，促甲狀腺激素2.5mIU/L，均在正常范圍。7.腎上腺功能：皮質(zhì)醇（8am）200nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素25pg/ml，均正常。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：完全性尿崩癥。診斷依據(jù)：患者有典型的多尿、多飲癥狀，每日尿量達(dá)7000ml左右，尿比重低（1.001-1.002），禁水-加壓素試驗顯示禁水后尿滲透壓無明顯升高，注射垂體后葉素后尿滲透壓顯著升高，符合完全性尿崩癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。頭顱MRI排除了垂體瘤等器質(zhì)性病變，甲狀腺功能、腎上腺功能正常，排除了其他內(nèi)分泌疾病引起的多尿。2.鑒別診斷：①腎性尿崩癥：多為先天性疾病，常有家族史，禁水-加壓素試驗注射垂體后葉素后尿滲透壓無明顯變化，與該患者不符；②精神性多飲：患者多有精神因素，禁水后尿滲透壓可逐漸升高，該患者禁水后尿滲透壓無明顯升高，可排除；③糖尿病：患者血糖正常，尿糖陰性，可排除。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與多尿?qū)е滤謥G失過多有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、體重下降有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂與夜間多尿、頻繁起床排尿有關(guān)。4.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險與多尿?qū)е骡?、鈉等電解質(zhì)丟失有關(guān)。5.焦慮與對疾病知識缺乏、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏與缺乏完全性尿崩癥的病因、治療、護(hù)理及自我管理知識有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液平衡得到維持，24小時出入量基本平衡，皮膚黏膜彈性恢復(fù)正常，乏力、頭暈癥狀緩解。2.患者營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復(fù)，體重在住院期間不再下降，出院前有所增加。3.患者睡眠質(zhì)量提高，夜間排尿次數(shù)減少至1-2次，睡眠時間達(dá)到6-8小時/天。4.患者電解質(zhì)水平維持在正常范圍，無低鉀血癥、高鈉血癥等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。5.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.患者及家屬掌握完全性尿崩癥的相關(guān)知識，能夠正確進(jìn)行自我管理，包括藥物服用、病情監(jiān)測等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液不足的護(hù)理1.嚴(yán)格記錄24小時出入量：為患者準(zhǔn)備專用的出入量記錄單，詳細(xì)記錄每小時的飲水量、進(jìn)食量（包括湯、粥等液體食物）、尿量、糞便量及嘔吐量（如有）。護(hù)士每小時查看記錄情況，確保記錄準(zhǔn)確無誤，每日總結(jié)24小時出入量，評估體液平衡狀況。若患者24小時尿量超過5000ml，及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整治療方案。2.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)：每4小時測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀況。若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、精神萎靡加重等休克早期表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生進(jìn)行搶救。該患者入院時血壓110/70mmHg，脈搏92次/分，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，血壓維持在115-120/75-80mmHg，脈搏80-85次/分，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。3.皮膚黏膜護(hù)理：每日觀察患者皮膚黏膜的濕度、彈性，指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，使用溫和的潤膚露涂抹皮膚，防止皮膚干燥、皸裂?？诖礁稍飼r，鼓勵患者少量多次飲水，必要時使用潤唇膏。該患者入院時皮膚黏膜干燥，彈性稍差，經(jīng)過加強(qiáng)飲水和皮膚護(hù)理后，皮膚黏膜濕潤度明顯改善，彈性恢復(fù)正常。4.補(bǔ)充水分：根據(jù)患者的尿量和口渴程度，鼓勵患者少量多次飲用溫開水，避免一次性大量飲水，以防加重心臟負(fù)擔(dān)。若患者因口渴劇烈而大量飲水，護(hù)士應(yīng)耐心解釋，指導(dǎo)其合理飲水。同時，保證病房內(nèi)有充足的飲用水，方便患者隨時飲用。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食評估與指導(dǎo)：入院后對患者進(jìn)行飲食評估，了解其飲食習(xí)慣、食欲情況。與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。飲食應(yīng)以高熱量、高蛋白、易消化的食物為主，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，以免影響食欲。2.監(jiān)測體重變化：每周為患者測量體重2次，固定測量時間（如晨起空腹、穿同一件衣服）和測量工具，記錄體重變化情況。若患者體重持續(xù)下降，及時調(diào)整飲食計劃，增加營養(yǎng)攝入。該患者入院時體重52kg，住院2周后體重增至53.5kg，營養(yǎng)狀況得到改善。3.促進(jìn)食欲：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房整潔、安靜，避免在患者進(jìn)食時進(jìn)行護(hù)理操作。鼓勵患者家屬陪伴患者進(jìn)食，增加患者的進(jìn)食興趣。根據(jù)患者的口味變化，調(diào)整食物的種類和烹飪方法，提高食物的色香味。若患者食欲減退明顯，遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃腸動力的藥物，如莫沙必利片5mg，每日3次，飯前30分鐘服用。經(jīng)過干預(yù)，患者食欲逐漸恢復(fù)，能夠正常進(jìn)食。（三）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50%-60%。為患者提供舒適的床墊、枕頭，減少外界環(huán)境對患者睡眠的干擾。2.調(diào)整飲水和用藥時間：指導(dǎo)患者合理安排飲水時間，白天適當(dāng)增加飲水量，滿足身體需求，夜間（睡前2小時）減少飲水量，以減少夜間排尿次數(shù)。同時，與醫(yī)生溝通，調(diào)整去氨加壓素的用藥時間，將晚餐后的劑量適當(dāng)增加，以延長其作用時間，減少夜間尿量。該患者經(jīng)過調(diào)整后，夜間排尿次數(shù)從3-4次減少至1-2次，睡眠質(zhì)量明顯提高。3.建立良好的睡眠習(xí)慣：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時間，每天固定上床睡覺和起床的時間，即使在周末也不例外。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免進(jìn)行劇烈運動和過度興奮的活動，可以進(jìn)行溫水泡腳、聽輕音樂等放松活動，促進(jìn)睡眠。（四）電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與護(hù)理1.定期監(jiān)測電解質(zhì)：入院后第1-3天每日抽血查電解質(zhì)一次，病情穩(wěn)定后每3天查一次，密切觀察血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)水平的變化。該患者入院時血鉀3.2mmol/L，血鈉152mmol/L，存在低鉀血癥和高鈉血癥的傾向。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，給予口服氯化鉀緩釋片1g，每日3次，同時指導(dǎo)患者增加含鉀豐富食物的攝入，如香蕉、橙子、菠菜等。經(jīng)過治療和護(hù)理，3天后復(fù)查電解質(zhì)，血鉀升至3.5mmol/L，血鈉降至145mmol/L，恢復(fù)正常范圍。2.合理補(bǔ)充電解質(zhì)：根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，及時調(diào)整電解質(zhì)的補(bǔ)充方案。若患者出現(xiàn)低鉀血癥，除口服氯化鉀外，必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀過程中嚴(yán)格控制補(bǔ)鉀速度和濃度，防止發(fā)生高鉀血癥。若患者出現(xiàn)高鈉血癥，鼓勵患者增加飲水量，必要時遵醫(yī)囑給予低滲鹽水靜脈輸注。3.觀察電解質(zhì)紊亂的癥狀：密切觀察患者是否出現(xiàn)肌肉無力、心律失常、腹脹、惡心嘔吐等低鉀血癥的癥狀，以及口渴、煩躁、嗜睡、抽搐等高鈉血癥的癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，立即報告醫(yī)生，及時進(jìn)行處理。（五）焦慮情緒的護(hù)理1.心理評估與溝通：入院后通過與患者面對面交流、發(fā)放焦慮自評x（SAS）等方式，評估患者的焦慮程度。該患者SAS評分為55分，屬于輕度焦慮。護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予情感支持和安慰。向患者解釋完全性尿崩癥的病因、治療方法和預(yù)后，讓患者了解疾病是可以控制的，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)心。2.提供心理支持：鼓勵患者家屬和朋友多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神上的支持。組織同病種的患者進(jìn)行交流，讓患者分享治療經(jīng)驗和感受，增強(qiáng)其治療信心。護(hù)士在護(hù)理過程中，態(tài)度和藹、熱情周到，及時解決患者的問題，讓患者感受到關(guān)愛和溫暖。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等。每天安排1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，放松身心。經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)后，患者的SAS評分降至40分，焦慮情緒得到明顯緩解。（六）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解完全性尿崩癥的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。發(fā)放疾病知識手冊，讓患者及家屬隨時查閱。定期組織健康講座，邀請醫(yī)生和護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行疾病知識講解和答疑。2.藥物知識指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用機(jī)制、常見的不良反應(yīng)及注意事項。該患者主要使用去氨加壓素片治療，告知患者去氨加壓素片應(yīng)從小劑量開始服用，根據(jù)尿量調(diào)整劑量，常見的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、腹痛等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時告知醫(yī)生。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.自我管理知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測尿量、尿比重和體重，掌握24小時出入量的記錄方法。告知患者定期復(fù)查電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)的重要性，出院后遵醫(yī)囑按時復(fù)查。指導(dǎo)患者在日常生活中注意避免感染、勞累、情緒激動等誘發(fā)因素，保持規(guī)律的作息和飲食習(xí)慣。若出現(xiàn)尿量突然增多、口渴加劇、乏力、頭暈等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。（七）用藥護(hù)理1.去氨加壓素的護(hù)理：該患者遵醫(yī)囑給予去氨加壓素片治療，初始劑量為0.1mg，每日3次。護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)患者在飯前30分鐘用溫開水送服。用藥后密切觀察患者的尿量、尿比重變化，以及有無頭痛、惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)。若患者尿量明顯減少，尿比重升高，說明藥物起效；若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生調(diào)整劑量。該患者用藥3天后，尿量減少至2000-2500ml/天，尿比重升至1.010-1.015，無明顯不良反應(yīng)，醫(yī)生根據(jù)病情將劑量調(diào)整為0.2mg，每日2次。2.其他藥物的護(hù)理：對于患者同時服用的氯化鉀緩釋片，指導(dǎo)患者整片吞服，不可嚼碎或掰開服用，以免影響藥效或引起胃腸道不適。定期監(jiān)測血鉀水平，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整用藥劑量。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.精準(zhǔn)的病情監(jiān)測：在患者住院期間，嚴(yán)格記錄24小時出入量，密切監(jiān)測生命體征、電解質(zhì)、尿量、尿比重等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，患者入院時存在低鉀血癥和高鈉血癥的傾向，通過及時監(jiān)測和干預(yù)，電解質(zhì)水平很快恢復(fù)正常。2.個體化的護(hù)理措施：根據(jù)患者的具體情況，制定了個性化的護(hù)理計劃和干預(yù)措施。如在睡眠護(hù)理中，根據(jù)患者夜間多尿的特點，調(diào)整飲水和用藥時間，有效減少了夜間排尿次數(shù)，提高了患者的睡眠質(zhì)量；在營養(yǎng)護(hù)理中，結(jié)合患者的食欲情況和營養(yǎng)需求，與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，改善了患者的營養(yǎng)狀況。3.全面的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和干預(yù)，緩解了患者的焦慮情緒。同時，通過多種方式向患者及家屬進(jìn)行疾病知識、藥物知識和自我管理知識的宣教，提高了患者的自我管理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對患者用藥依從性的關(guān)注不夠：在護(hù)理過程中，雖然向患者詳細(xì)介紹了藥物的相關(guān)知識，但對患者出院后用藥依從性的潛在問題考慮不足。部分患者出院后可能會因為癥狀緩解而自行減藥或停藥，導(dǎo)致病情反復(fù)。2.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的護(hù)理過程中，雖然與營養(yǎng)師進(jìn)行了溝通，但與其他學(xué)科如心理科、康復(fù)科等的協(xié)作不夠緊密。對于患者的焦慮情緒，僅靠護(hù)士的心理護(hù)理干預(yù)可能不夠全面，若能與心理科醫(yī)生協(xié)作，制定更專業(yè)的心理治療方案，效果可能會更