腕舟骨月骨周圍脫位的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致右腕部疼痛、活動受限3小時”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前在建筑工地作業(yè)時，從3米高腳手架墜落，右手掌先著地，當(dāng)即感右腕部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，無法握拳及提物。傷后無昏迷、頭痛、頭暈，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹脹。由同事緊急送至我院急診，急診行右腕關(guān)節(jié)X線檢查提示“右腕舟骨月骨周圍脫位”，為求進(jìn)一步治療收入我科。自發(fā)病以來，患者精神緊張，未進(jìn)食，未解大小便，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.?？茩z查：右腕部明顯腫脹，以腕背側(cè)為主，*局部皮膚張力增高，未見明顯皮膚破損及皮下淤血。腕關(guān)節(jié)呈“餐叉樣”畸形，壓痛明顯，尤以舟骨結(jié)節(jié)、月骨窩處壓痛劇烈。腕關(guān)節(jié)主動及被動活動均嚴(yán)重受限，掌屈約10°，背伸約5°，橈偏約5°，尺偏約3°。右手各指感覺正常，末梢血液循環(huán)良好，毛細(xì)血管充盈時間約2秒，橈動脈搏動可觸及，搏動有力。3.其他系統(tǒng)檢查：頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，四肢其他關(guān)節(jié)活動正常，無壓痛。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月15日急診行右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片（片號：XR20250315089）示：右腕舟骨與月骨間隙增寬，月骨向掌側(cè)移位，舟骨向背側(cè)脫位，腕關(guān)節(jié)間隙失常，未見明顯骨折線。2.CT檢查：2025年3月15日急診行右腕關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建（片號：CT20250315156）示：右腕舟骨月骨周圍脫位，舟骨近端向背側(cè)移位，月骨體向掌側(cè)傾斜，腕關(guān)節(jié)面不平整，腕骨間關(guān)節(jié)間隙紊亂，未見骨性結(jié)構(gòu)斷裂。3.MRI檢查：2025年3月16日床邊行右腕關(guān)節(jié)MRI檢查（片號：MRI20250316072）示：右腕舟骨、月骨骨髓水腫，舟月韌帶、月三角韌帶連續(xù)性中斷，信號增高，腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液，周圍軟組織腫脹明顯。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：患者右腕部疼痛評分降至3分以下；腫脹在術(shù)后72小時內(nèi)明顯減輕；患肢末梢血液循環(huán)良好，無感覺及運(yùn)動功能障礙；未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥；術(shù)后4周腕關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，掌屈達(dá)30°，背伸達(dá)25°，橈偏達(dá)15°，尺偏達(dá)10°。2.心理維度：患者焦慮、緊張情緒得到緩解，能主動配合治療及護(hù)理；對疾病的認(rèn)知程度提高，了解疾病的治療過程及康復(fù)要點(diǎn)。3.社會功能維度：患者出院時能掌握基本的自我護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練技巧；術(shù)后3個月能恢復(fù)日常生活自理能力，術(shù)后6個月能重返工作崗位（輕體力勞動）。（二）護(hù)理問題與護(hù)理計劃1.急性疼痛：與腕舟骨月骨周圍脫位導(dǎo)致的軟組織損傷、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。護(hù)理計劃：①評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估1次，并記錄；②遵醫(yī)囑給予冷敷、抬高患肢，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥物；③指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力。2.肢體腫脹：與創(chuàng)傷后*局部出血、組織水腫有關(guān)。護(hù)理計劃：①密切觀察患肢腫脹程度、皮膚張力及末梢血液循環(huán)，每2小時觀察1次；②術(shù)后抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流；③遵醫(yī)囑使用脫水消腫藥物，如甘露醇；④指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的主動屈伸訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與患肢制動、*局部皮膚受壓有關(guān)。護(hù)理計劃：①保持患肢皮膚清潔干燥，避免潮濕；②每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免患肢長時間受壓；③選擇柔軟、透氣的敷料，定期更換敷料，觀察敷料有無滲血、滲液。4.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與患肢制動、活動減少導(dǎo)致靜脈血流緩慢有關(guān)。護(hù)理計劃：①評估患者下肢血液循環(huán)情況，觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高；②指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每小時1次，每次10分鐘；③遵醫(yī)囑使用抗血栓藥物，如低分子肝素鈣；④鼓勵患者多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml以上，降低血液黏稠度。5.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)。護(hù)理計劃：①主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)；②向患者講解疾病的病因、治療方法、手術(shù)過程及成功案例，緩解患者的焦慮情緒；③鼓勵患者家屬給予心理支持，多陪伴患者。6.知識缺乏：與對疾病的認(rèn)知不足、不了解康復(fù)訓(xùn)練方法有關(guān)。護(hù)理計劃：①制定健康教育計劃，向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識、術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)；②采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式進(jìn)行健康教育；③定期評估患者及家屬的掌握情況，及時解答疑問。7.有肢體功能障礙的風(fēng)險：與關(guān)節(jié)脫位、術(shù)后制動時間過長有關(guān)。護(hù)理計劃：①術(shù)后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃；②指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免過度活動；③定期評估患者腕關(guān)節(jié)的活動度及肌力，及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察：患者入院后，立即安置于骨科病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化。密切觀察右腕部腫脹、疼痛情況，每2小時評估一次NRS疼痛評分，入院時疼痛評分為7分。觀察患肢末梢血液循環(huán)，包括皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時間及橈動脈搏動情況，確?；贾\(yùn)良好。同時，觀察患者有無其他部位損傷的癥狀，如頭痛、腹痛等，排除復(fù)合傷的可能。2.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予右腕部冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于腕部腫脹處，每次20-30分鐘，每4小時1次，以減輕*局部出血和腫脹，緩解疼痛。冷敷過程中，密切觀察皮膚情況，避免凍傷。告知患者疼痛緩解的方法，如深呼吸、聽舒緩音樂等。經(jīng)過冷敷及放松技巧指導(dǎo)后，患者疼痛評分降至5分。3.患肢護(hù)理：協(xié)助患者將右腕部抬高，高于心臟水平20-30-，墊軟枕支撐，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。避免患肢負(fù)重及劇烈活動，使用夾板臨時固定腕關(guān)節(jié)，保持腕關(guān)節(jié)中立位，防止脫位加重。定期檢查夾板的松緊度，避免過緊影響血液循環(huán)，過松失去固定效果。4.心理護(hù)理：患者因意外受傷，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴求，向患者詳細(xì)講解腕舟骨月骨周圍脫位的治療方法及手術(shù)的必要性、安全性，介紹主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及成功案例。同時，鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過溝通交流，患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。術(shù)前一日為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除右腕部及前臂毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒，并用無菌敷料包扎。告知患者術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前排便、排尿訓(xùn)練。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。（二）術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后病情觀察：患者于2025年3月16日在臂叢麻醉下行“右腕舟骨月骨周圍脫位切開復(fù)位+舟月韌帶修復(fù)術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)畢安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每2小時記錄一次。觀察手術(shù)切口情況，切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱。術(shù)后患者切口有少量滲血，及時更換敷料，保持切口清潔干燥。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛評分升至6分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。同時，繼續(xù)抬高患肢，高于心臟水平，減輕腫脹引起的疼痛。指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法，如看報紙、與家屬聊天等。用藥后1小時評估疼痛評分，降至3分，患者疼痛得到明顯緩解。術(shù)后24小時內(nèi)，每4小時評估一次疼痛評分，均維持在3分以下。3.患肢血液循環(huán)觀察：術(shù)后密切觀察患肢末梢血液循環(huán)，每小時觀察一次皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時間及橈動脈搏動情況。術(shù)后2小時，發(fā)現(xiàn)患者右手食指皮膚溫度稍低，毛細(xì)血管充盈時間延長至3秒，橈動脈搏動減弱。立即通知醫(yī)生，醫(yī)生檢查后考慮為敷料包扎過緊所致，給予適當(dāng)松開敷料，重新包扎。30分鐘后再次觀察，右手食指皮膚溫度恢復(fù)正常，毛細(xì)血管充盈時間縮短至2秒，橈動脈搏動有力。此后，繼續(xù)密切觀察患肢血液循環(huán)，未再出現(xiàn)異常情況。4.腫脹護(hù)理：術(shù)后患者右腕部仍有明顯腫脹，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每日一次，連續(xù)使用3天，以減輕組織水腫。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的主動屈伸訓(xùn)練，每個手指依次屈伸，每次10-15分鐘，每2小時一次，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后第1天，腫脹較術(shù)前有所減輕；術(shù)后第3天，腫脹明顯減輕，皮膚張力恢復(fù)正常。5.切口護(hù)理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，每日更換一次敷料，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。觀察切口愈合情況，有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象。術(shù)后第3天，切口周圍皮膚無紅腫，敷料干燥，無滲液。術(shù)后第7天，切口拆線，愈合良好，甲級愈合。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：（1）壓瘡預(yù)防：患者術(shù)后需臥床休息，協(xié)助患者每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床鋪清潔、干燥、平整，無碎屑。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。術(shù)后患者未發(fā)生壓瘡。（2）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每小時一次，每次10分鐘。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日一次，連續(xù)使用7天。鼓勵患者多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml以上。術(shù)后第7天，行下肢血管超聲檢查，未見深靜脈血栓形成。（3）感染預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持切口清潔干燥。遵醫(yī)囑使用抗生素靜脈滴注，術(shù)后連續(xù)使用3天。觀察患者體溫變化，每日測量4次體溫，術(shù)后患者體溫均在正常范圍，未發(fā)生感染。7.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的主動屈伸訓(xùn)練，包括掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈伸，每個動作重復(fù)10-15次，每2小時一次。同時，進(jìn)行前臂肌肉的等長收縮訓(xùn)練，收縮時保持5-10秒，放松3-5秒，每組10次，每日3組。訓(xùn)練過程中，密切觀察患者有無不適，避免過度訓(xùn)練。（2）術(shù)后4-7天：在手指訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的輕微被動活動，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸訓(xùn)練，活動范圍以患者無明顯疼痛為宜，每次10-15分鐘，每日2次。同時，逐漸增加前臂肌肉的等長收縮訓(xùn)練強(qiáng)度。（3）術(shù)后2-4周：指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的主動活動訓(xùn)練，包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏等動作，每個動作重復(fù)10-20次，每日3次。逐漸增加活動范圍，避免暴力活動。同時，進(jìn)行握力訓(xùn)練，使用握力球進(jìn)行訓(xùn)練，從輕度握力開始，逐漸增加握力強(qiáng)度。（4）術(shù)后4-8周：進(jìn)一步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，增加活動范圍和訓(xùn)練強(qiáng)度。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、吃飯、洗漱等，提高生活自理能力。同時，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的抗阻訓(xùn)練，使用彈力帶進(jìn)行訓(xùn)練，增強(qiáng)腕部肌肉力量。8.心理護(hù)理與健康教育：術(shù)后繼續(xù)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持。向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性、方法及注意事項(xiàng)，發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊。定期評估患者及家屬的掌握情況，及時解答疑問?；颊呒凹覍倌芊e極配合康復(fù)訓(xùn)練，對康復(fù)充滿信心。（三）出院護(hù)理患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年3月29日出院，共住院14天。出院時，患者右腕部無明顯腫脹、疼痛，NRS疼痛評分為0分。腕關(guān)節(jié)活動度：掌屈達(dá)25°，背伸達(dá)20°，橈偏達(dá)12°，尺偏達(dá)8°。患肢末梢血液循環(huán)良好，感覺及運(yùn)動功能正常。切口愈合良好，已拆線。出院指導(dǎo)：①繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，按照康復(fù)訓(xùn)練計劃循序漸進(jìn)地進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免過度勞累；②注意保護(hù)右腕部，避免再次受傷，術(shù)后3個月內(nèi)避免負(fù)重及劇烈活動；③保持切口清潔干燥，避免沾水，如有紅腫、滲液等異常情況及時就醫(yī)；④定期復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括腕關(guān)節(jié)X線、CT等，以便醫(yī)生了解關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案；⑤飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)身體恢復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個案中，通過對患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，患者的病情得到了有效控制，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成?；颊咝g(shù)后疼痛得到及時緩解，腫脹在術(shù)后72小時內(nèi)明顯減輕，未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。出院時，患者腕關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯改善，能掌握基本的自我護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練技巧，焦慮情緒得到緩解，對疾病的認(rèn)知程度提高。術(shù)后1個月復(fù)查時，患者腕關(guān)節(jié)活動度：掌屈達(dá)35°，背伸達(dá)30°，橈偏達(dá)18°，尺偏達(dá)12°，日常生活自理能力基本恢復(fù)。術(shù)后3個月復(fù)查時，腕關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，能從事輕體力勞動。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.疼痛管理及時有效：采用冷敷、抬高患肢、鎮(zhèn)痛藥物及放松技巧相結(jié)合的方法，對患者的疼痛進(jìn)行全方位管理，及時評估疼痛程度，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度。2.患肢血液循環(huán)觀察細(xì)致：術(shù)后密切觀察患肢末梢血液循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)并處理了敷料包扎過緊導(dǎo)致的血液循環(huán)異常情況，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.康復(fù)訓(xùn)練個性化：根據(jù)患者術(shù)后病情恢復(fù)情況，制定了個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。4.心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合：在護(hù)理過程中，注重患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持，同時通過多種方式進(jìn)行健康教育，提高了患者及家屬的認(rèn)知水平和配合度。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的細(xì)致度有待提高：在術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練階段，對患者手指屈伸訓(xùn)練的力度和頻率指導(dǎo)不夠具體，部分患者在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)手指疲勞的情況。2.心