胃狹窄護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男性，58歲，因“反復(fù)上腹脹痛3年，加重伴進(jìn)食后嘔吐1月”于2025年3月10日入院。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，餐后半小時(shí)明顯，伴反酸、噯氣，無(wú)惡心嘔吐，自行服用“奧美拉唑”后癥狀可緩解，未規(guī)律診治。1月前上述癥狀加重，出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，進(jìn)食后30分鐘左右出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含宿食，有酸臭味，每日嘔吐1-2次，每次量約200-300ml，體重1月內(nèi)下降5kg。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“胃狹窄待查”收入消化內(nèi)科。既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日20支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，已戒酒5年?；橛罚阂鸦椋渑技白优】?。家族史：無(wú)特殊遺傳病史。（二）入院體格檢查T(mén)：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，體重52kg，BMI17.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性稍差。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，2次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年3月8日，門(mén)診）：食管黏膜光滑，齒狀線(xiàn)清晰。胃底黏膜充血水腫，黏液湖渾濁，量中等。胃體黏膜充血，皺襞規(guī)整。胃角可見(jiàn)一約0.8-×1.0-潰瘍瘢痕，質(zhì)地較硬，周?chē)つぜm集。胃竇部黏膜充血水腫，蠕動(dòng)差。幽門(mén)管狹窄，直徑約0.3-，內(nèi)鏡通過(guò)困難，經(jīng)擴(kuò)張后勉強(qiáng)通過(guò)，十二指腸球部及降部黏膜未見(jiàn)異常。診斷：胃角潰瘍瘢痕形成伴幽門(mén)管狹窄。2.血常規(guī)（2025年3月10日，入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積26%，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.血生化檢查（2025年3月10日，入院時(shí)）：總蛋白55g/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.3mmol/L，鈉132mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。4.腹部立位平片（2025年3月10日，入院時(shí)）：胃泡擴(kuò)大，可見(jiàn)液平，小腸內(nèi)未見(jiàn)明顯氣液平，結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)少量氣體。5.上消化道鋇餐造影（2025年3月11日）：食管鋇劑通過(guò)順利，黏膜規(guī)則。胃呈無(wú)力型，胃腔擴(kuò)大，胃內(nèi)可見(jiàn)大量潴留液，胃蠕動(dòng)減弱。幽門(mén)管明顯狹窄，呈“鳥(niǎo)嘴樣”改變，鋇劑通過(guò)緩慢，十二指腸球部及降部充盈良好。6.幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)（2025年3月11日）：碳13呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，DOB值8.5。（四）護(hù)理評(píng)估1.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：患者BMI17.5kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2），血紅蛋白85g/L，白蛋白30g/L，均提示存在中度營(yíng)養(yǎng)不良及貧血?；颊咭蛴拈T(mén)管狹窄導(dǎo)致進(jìn)食后嘔吐，食物攝入不足是主要原因。2.體液平衡評(píng)估：患者皮膚彈性稍差，血生化提示低鉀（3.3mmol/L）、低鈉（132mmol/L），考慮與嘔吐導(dǎo)致體液及電解質(zhì)丟失有關(guān)，存在輕度脫水及電解質(zhì)紊亂。3.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），患者上腹部脹痛評(píng)分為4分，屬于輕度疼痛，疼痛與胃排空障礙、胃內(nèi)壓力增高有關(guān)。4.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因長(zhǎng)期患病、癥狀加重及體重下降，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，情緒評(píng)分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮。5.功能狀態(tài)評(píng)估：患者日常生活能自理，但因體力下降，活動(dòng)耐力稍差。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與幽門(mén)管狹窄致進(jìn)食后嘔吐、食物攝入不足有關(guān)。2.體液不足與嘔吐導(dǎo)致體液丟失過(guò)多有關(guān)。3.疼痛：上腹部脹痛與胃排空障礙、胃內(nèi)壓力增高有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、身體不適有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏胃狹窄疾病相關(guān)知識(shí)、飲食及用藥知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂加重、消化道出血、梗阻加重。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重在2周內(nèi)增加2kg，血紅蛋白升至90g/L以上，白蛋白升至35g/L以上。2.患者體液及電解質(zhì)紊亂糾正，皮膚彈性恢復(fù)正常，血電解質(zhì)水平在3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。3.患者上腹部脹痛緩解，NRS評(píng)分降至2分以下。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。5.患者及家屬掌握胃狹窄疾病相關(guān)知識(shí)、飲食及用藥知識(shí)，能正確復(fù)述相關(guān)內(nèi)容。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，引流胃內(nèi)潴留液；根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，初期給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待嘔吐癥狀緩解后逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食。2.體液平衡護(hù)理：準(zhǔn)確記錄出入量，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化。3.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛情況，遵醫(yī)囑給予抑酸、促胃動(dòng)力藥物，指導(dǎo)患者采用放松技巧緩解疼痛。4.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，了解其心理需求，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者信心。5.健康教育：向患者及家屬講解胃狹窄的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、飲食注意事項(xiàng)及用藥知識(shí)，發(fā)放健康宣教資料。6.并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：密切觀(guān)察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、嘔吐物性質(zhì)及量、糞便顏色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并報(bào)告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位，抬高床頭30°，以減輕胃內(nèi)壓力，緩解腹脹、嘔吐癥狀。2.胃腸減壓護(hù)理：遵醫(yī)囑給予留置胃管，妥善固定胃管，標(biāo)記胃管插入深度（50-），保持胃管通暢，觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)及量。當(dāng)日引流胃內(nèi)潴留液約800ml，呈淡黃色，含食物殘?jiān)?，有酸臭味。告知患者及家屬胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)，避免自行拔出胃管。3.靜脈補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，方案為：0.9%氯化鈉注射液500ml+注射用奧美拉唑40mg，qd，靜脈滴注；5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g，qd，靜脈滴注；平衡鹽溶液500ml+10%氯化鉀注射液15ml，qd，靜脈滴注；復(fù)方氨基酸注射液250ml，qd，靜脈滴注；脂肪乳注射液250ml，qd，靜脈滴注。嚴(yán)格控制輸液速度，觀(guān)察患者有無(wú)輸液反應(yīng)。4.病情觀(guān)察：監(jiān)測(cè)患者生命體征，T：36.7℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。觀(guān)察患者嘔吐情況，入院當(dāng)日未再發(fā)生嘔吐。觀(guān)察腹部體征，上腹部壓痛較入院時(shí)減輕。5.心理護(hù)理：與患者溝通，患者表示擔(dān)心疾病無(wú)法治愈，情緒低落。向患者介紹胃狹窄的治療方法，告知其目前病情經(jīng)過(guò)積極治療后預(yù)后較好，列舉科室近期治療成功的案例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心?；颊咔榫w稍有緩解。（二）入院第2-3天護(hù)理干預(yù)1.胃腸減壓護(hù)理：繼續(xù)保持胃腸減壓通暢，每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。第2天引流液約500ml，第3天引流液約300ml，顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，食物殘?jiān)鼫p少。遵醫(yī)囑于第3天下午夾閉胃管，觀(guān)察患者有無(wú)腹脹、嘔吐癥狀，患者無(wú)明顯不適。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：第2天繼續(xù)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，輸液方案同前。第3天遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素）50ml，經(jīng)胃管緩慢注入，q2h，觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉等不適?；颊邿o(wú)明顯不適，耐受良好。3.體液及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血電解質(zhì)，第2天血生化：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L；第3天血生化：鉀3.6mmol/L，鈉136mmol/L，氯Xmmol/L，電解質(zhì)水平逐漸恢復(fù)正常。皮膚彈性較前改善。4.疼痛護(hù)理：患者上腹部脹痛NRS評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予奧美拉唑抑酸治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松技巧，緩解疼痛。5.健康教育：向患者及家屬講解胃腸減壓的重要性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)，發(fā)放胃狹窄疾病健康宣教手冊(cè)，指導(dǎo)患者及家屬閱讀。（三）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)1.胃管護(hù)理：第4天遵醫(yī)囑拔除胃管，患者無(wú)腹脹、嘔吐癥狀。2.飲食護(hù)理：拔除胃管后，給予少量溫開(kāi)水試飲，觀(guān)察患者有無(wú)不適。無(wú)不適后，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，q2h；第5天過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），每次100-150ml，q3h；第6-7天過(guò)渡到軟食（軟飯、蒸蛋），每次150-200ml，q4h。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，少量多餐，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、過(guò)硬食物。患者進(jìn)食后無(wú)腹脹、嘔吐癥狀。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：第4-5天繼續(xù)給予部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持，第6天完全停止腸外營(yíng)養(yǎng)，改為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食。監(jiān)測(cè)患者體重，第7天體重增至54kg，較入院時(shí)增加2kg。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予幽門(mén)螺桿菌根除治療，方案為：奧美拉唑腸溶膠囊20mg，bid，餐前30分鐘口服；阿莫西林膠囊1.0g，bid，餐后口服；克拉霉素緩釋片0.5g，bid，餐后口服。告知患者藥物的用法、用量、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥?；颊叻幰缽男粤己茫闯霈F(xiàn)藥物不良反應(yīng)。5.病情觀(guān)察：患者生命體征平穩(wěn)，上腹部脹痛NRS評(píng)分降至1分，無(wú)嘔吐、黑便等癥狀。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L；血生化：白蛋白33g/L，鉀3.7mmol/L，鈉1xmmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)較前改善。6.心理護(hù)理：患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，情緒明顯改善，SAS評(píng)分降至45分，對(duì)治療充滿(mǎn)信心。（四）入院第8-14天護(hù)理干預(yù)1.飲食護(hù)理：繼續(xù)給予軟食，逐漸增加進(jìn)食量，每次200-250ml，每日5-6餐。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如魚(yú)、瘦肉、新鮮蔬菜等，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。患者進(jìn)食后無(wú)不適，食欲逐漸恢復(fù)。2.用藥護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予幽門(mén)螺桿菌根除治療及抑酸治療，觀(guān)察藥物不良反應(yīng)?；颊邿o(wú)藥物不良反應(yīng)，按時(shí)服藥。3.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者體力恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如床邊站立、緩慢行走等，逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累。患者活動(dòng)耐力較前提高，可自行在病房?jī)?nèi)行走。4.病情觀(guān)察：患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹脹、嘔吐、腹痛等癥狀。復(fù)查胃鏡（2025年3月20日）：胃角潰瘍瘢痕較前軟化，幽門(mén)管狹窄較前改善，直徑約0.6-，內(nèi)鏡可順利通過(guò)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L；血生化：白蛋白36g/L，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。體重增至56kg，較入院時(shí)增加4kg。5.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的飲食注意事項(xiàng)、用藥方法、復(fù)查時(shí)間等。告知患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥4-6周，定期復(fù)查胃鏡，不適隨診。患者及家屬能正確復(fù)述相關(guān)內(nèi)容，掌握自我護(hù)理方法。（五）出院當(dāng)日護(hù)理干預(yù)1.出院指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)出院后的飲食、用藥、活動(dòng)及復(fù)查等注意事項(xiàng)，為患者提供出院健康指導(dǎo)單。2.心理支持：鼓勵(lì)患者保持良好的生活習(xí)慣，積極面對(duì)疾病，如有心理困擾及時(shí)尋求幫助。3.辦理出院手續(xù)：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，告知出院后相關(guān)流程及注意事項(xiàng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效1.營(yíng)養(yǎng)狀況改善：患者入院時(shí)存在中度營(yíng)養(yǎng)不良及貧血，經(jīng)過(guò)2周的護(hù)理干預(yù)，體重從52kg增加至56kg，增加4kg；血紅蛋白從85g/L升至100g/L，白蛋白從30g/L升至36g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。2.體液及電解質(zhì)紊亂糾正：入院時(shí)患者存在輕度脫水及低鉀、低鈉血癥，經(jīng)過(guò)3天的靜脈補(bǔ)液治療，血電解質(zhì)水平恢復(fù)正常，皮膚彈性恢復(fù)，體液平衡得到維持。3.疼痛緩解：患者上腹部脹痛NRS評(píng)分從入院時(shí)的4分降至出院時(shí)的0分，疼痛癥狀完全緩解。4.焦慮情緒緩解：患者入院時(shí)SAS評(píng)分為55分，屬于輕度焦慮，經(jīng)過(guò)心理護(hù)理及病情好轉(zhuǎn)，SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒得到有效緩解。5.知識(shí)掌握程度：患者及家屬能正確復(fù)述胃狹窄疾病相關(guān)知識(shí)、飲食及用藥知識(shí)，掌握了自我護(hù)理方法，知識(shí)缺乏問(wèn)題得到解決。6.并發(fā)癥預(yù)防：患者在住院期間未發(fā)生電解質(zhì)紊亂加重、消化道出血、梗阻加重等并發(fā)癥，護(hù)理措施有效。（二）護(hù)理不足1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始階段的觀(guān)察不夠細(xì)致：在患者開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，雖然制定了護(hù)理計(jì)劃，但在觀(guān)察患者有無(wú)腹脹、腹瀉等不適癥狀時(shí)，記錄不夠詳細(xì)，未能及時(shí)根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量和速度。2.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在講解幽門(mén)螺桿菌根除治療的重要性及療程時(shí)，內(nèi)容不夠深入，部分患者家屬對(duì)治療方案的理解不夠透徹。3.心理護(hù)理的個(gè)性