胃血管擴張的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，62歲，因“反復黑便3月余，加重伴嘔血1天”于2025年5月10日急診入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日1-2次，量約100-150g，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，未予重視。1天前上述癥狀加重，排便次數(shù)增至3次，量約200g/次，同時出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，混有胃內(nèi)容物，量約300ml，伴頭暈、乏力、心慌、出冷汗，遂來我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，紅細胞計數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白78g/L，血小板計數(shù)125×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35.2s；糞便隱血試驗（++++）。急診以“上消化道出血原因待查”收入消化內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者近3個月來精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，體重較前減輕約5kg。1天前嘔血后精神萎靡，乏力明顯，臥床休息后癥狀無緩解。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門直腸及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-05-10急診）：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%，淋巴細胞百分比28.5%，單核細胞百分比5.3%，嗜酸性粒細胞百分比0.8%，嗜堿性粒細胞百分比0.2%，紅細胞計數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白78g/L，紅細胞壓積23.5%，平均紅細胞體積81.0fL，平均紅細胞血紅蛋白含量26.9pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度332g/L，血小板計數(shù)125×10?/L。血生化（2025-05-10急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.1，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖7.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能（2025-05-10急診）：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35.2s，凝血酶時間16.8s，纖維蛋白原2.5g/L。糞便常規(guī)+隱血（2025-05-10急診）：外觀柏油樣，鏡檢未見紅細胞、白細胞，隱血試驗（++++）。2.影像學檢查：腹部超聲（2025-05-10）：肝臟大小形態(tài)正常，包膜光滑，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴張；膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好；胰腺形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管無擴張；脾臟大小正常，實質(zhì)回聲均勻；雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。腹部CT（2025-05-10）：胃壁稍增厚，胃腔內(nèi)可見少量高密度影，考慮出血可能；余腹部臟器未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見積液。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡（2025-05-12）：進鏡至十二指腸降部，退鏡觀察，食管黏膜光滑，血管紋理清晰，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血水腫，可見多發(fā)條索狀、樹枝狀擴張血管，部分血管表面可見糜爛及活動性滲血，以胃體大彎側(cè)為著；胃角形態(tài)正常，黏膜光滑；胃竇黏膜充血水腫，散在糜爛點；十二指腸球部及降部黏膜光滑，未見異常。診斷：胃血管擴張癥（胃底、胃體為主）伴出血。（五）護理評估1.生理評估：患者目前存在上消化道出血，表現(xiàn)為黑便、嘔血，血紅蛋白78g/L，呈中度貧血貌，脈搏102次/分，血壓95/60mmHg，提示有血容量不足的風險?；颊哂懈哐獕骸?型糖尿病病史，需密切監(jiān)測血壓、血糖變化。胃腸功能方面，腸鳴音活躍，提示胃腸道蠕動加快，與出血刺激有關(guān)。2.心理評估：患者因突然嘔血、黑便，擔心病情嚴重程度，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為精神緊張、失眠、對治療和預后缺乏信心。同時，患者對胃血管擴張癥的疾病知識了解甚少，存在知識缺乏的問題。3.社會評估：患者配偶健在，子女均在外地工作，平時主要由配偶照顧。家庭經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔醫(yī)療費用?；颊呒凹覍賹ψo理工作配合度較高，但希望得到更詳細的疾病指導和心理支持。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.上消化道出血：與胃血管擴張破裂有關(guān)。2.體液不足的風險：與上消化道出血導致血容量減少有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與慢性失血、食欲差有關(guān)。4.焦慮：與擔心病情、缺乏疾病知識有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏胃血管擴張癥的病因、治療、護理及預防復發(fā)的知識。6.潛在并發(fā)癥：感染、低血糖、高血壓急癥等。（二）護理目標1.患者上消化道出血停止，黑便、嘔血癥狀消失，血紅蛋白水平逐漸回升。2.患者體液平衡得到維持，生命體征穩(wěn)定，無口渴、尿少等體液不足表現(xiàn)。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸恢復，白蛋白水平有所提升。4.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握胃血管擴張癥的相關(guān)知識，能夠正確進行自我護理和預防復發(fā)。6.患者無感染、低血糖、高血壓急癥等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.上消化道出血的護理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、嘔血及黑便的顏色、性質(zhì)、量；遵醫(yī)囑建立靜脈通路，快速補液、輸血、應用止血藥物；做好內(nèi)鏡下止血治療的術(shù)前準備和術(shù)后護理；指導患者臥床休息，避免劇烈活動。2.體液不足風險的護理：監(jiān)測患者24小時出入量，觀察皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量等；根據(jù)醫(yī)囑及時補充液體和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡；定期復查血常規(guī)、血生化，了解血容量和電解質(zhì)變化情況。3.營養(yǎng)失調(diào)的護理：根據(jù)患者病情制定合理的飲食計劃，出血停止后從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食；遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，如靜脈輸注白蛋白等；監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標的變化。4.焦慮的護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，給予心理疏導；向患者介紹疾病的治療方案和預后，增強患者的信心；鼓勵家屬給予患者情感支持，營造良好的休養(yǎng)環(huán)境。5.知識缺乏的護理：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹胃血管擴張癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施及預防復發(fā)的知識；定期進行知識提問，了解患者及家屬的掌握情況。6.潛在并發(fā)癥的護理：密切觀察患者體溫、血常規(guī)等感染指標，做好口腔護理、皮膚護理，預防感染；監(jiān)測血糖變化，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，預防低血糖；監(jiān)測血壓變化，指導患者按時服用降壓藥物，預防高血壓急癥。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2025-05-10至2025-05-12）1.緊急處理與病情監(jiān)測：患者入院后，立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸血和應用藥物。遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，隨后輸注濃縮紅細胞2U，同時應用注射用矛頭蝮蛇血凝酶1KU靜脈注射，每8小時一次；注射用奧美拉唑40mg靜脈泵入，每12小時一次。密切觀察患者嘔血及黑便情況，記錄嘔血的顏色、性質(zhì)、量，黑便的次數(shù)、量及性狀。入院后2小時，患者再次嘔血1次，量約150ml，為暗紅色血液，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑增加補液速度，繼續(xù)輸注濃縮紅細胞1U。監(jiān)測血常規(guī)變化，入院后4小時復查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.5×1012/L，血紅蛋白65g/L，血小板計數(shù)118×10?/L?；颊呙}搏110次/分，血壓88/55mmHg，血氧飽和度95%，給予吸氧3L/min。2.休息與體位護理：指導患者絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔血時發(fā)生窒息。告知患者避免劇烈翻身、咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，以防加重出血。保持病室安靜、整潔，減少探視人員，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。3.飲食護理：患者出血期間，遵醫(yī)囑禁食禁水，告知患者禁食禁水的目的是避免食物刺激胃腸道，加重出血。向患者及家屬解釋禁食禁水的時間將根據(jù)出血情況而定，緩解患者的焦慮情緒。同時，做好口腔護理，每日2次，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。4.心理護理：患者因持續(xù)出血，情緒緊張、焦慮，頻繁詢問病情。護士耐心傾聽患者的主訴，用溫和的語言安慰患者，向患者介紹目前的治療措施和醫(yī)生的技術(shù)水平，告知患者只要積極配合治療，出血是可以控制的。鼓勵患者家屬陪伴在旁，給予患者情感支持，減輕患者的恐懼心理。5.術(shù)前準備：患者入院后第2天，經(jīng)積極補液、止血治療后，出血有所控制，生命體征相對穩(wěn)定（脈搏95次/分，血壓100/65mmHg），醫(yī)生決定行胃鏡下止血治療。術(shù)前向患者及家屬解釋胃鏡下止血的目的、方法、注意事項及可能的風險，簽署知情同意書。術(shù)前禁食禁水8小時，遵醫(yī)囑給予注射用苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射鎮(zhèn)靜，山莨菪堿10mg肌肉注射減少胃腸道蠕動。準備好胃鏡檢查所需的器械、藥品及急救物品，確保檢查順利進行。（二）胃鏡治療后護理（2025-05-12至2025-05-18）1.術(shù)后病情監(jiān)測：患者于2025-05-12上午行胃鏡下胃血管擴張氬離子凝固術(shù)（APC）治療，術(shù)后返回病房。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次脈搏、血壓、血氧飽和度，共2小時，隨后改為每1小時測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛、腹脹等癥狀，記錄患者的意識狀態(tài)和腹部體征。術(shù)后2小時，患者無嘔血，解黑便1次，量約50g，無腹痛、腹脹。術(shù)后4小時復查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白72g/L，血小板計數(shù)120×10?/L。2.飲食護理：術(shù)后禁食禁水24小時，24小時后如無出血跡象，遵醫(yī)囑給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每2小時一次。告知患者避免進食過熱、過冷、辛辣、刺激性食物，以及粗糙、堅硬的食物，以防刺激胃黏膜，引起再次出血。術(shù)后48小時，患者無不適癥狀，改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條等，逐漸增加飲食量。術(shù)后72小時，過渡到軟食，如軟米飯、蒸蛋等。3.用藥護理：術(shù)后繼續(xù)遵醫(yī)囑應用注射用奧美拉唑40mg靜脈泵入，每12小時一次，共3天，隨后改為口服奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次。繼續(xù)應用注射用矛頭蝮蛇血凝酶1KU靜脈注射，每8小時一次，共2天，出血停止后停用。告知患者藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應，如奧美拉唑可能引起頭痛、腹瀉等，如有不適及時告知護士。4.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。術(shù)后第1天，患者體溫37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫，囑患者多飲水，體溫逐漸降至37.2℃。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)輕微腹痛，為上腹部隱痛，無腹脹、惡心、嘔吐，告知醫(yī)生后，考慮為胃鏡檢查及治療刺激所致，給予腹部熱敷，腹痛癥狀逐漸緩解。5.基礎疾病護理：患者有高血壓、2型糖尿病病史，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血壓、血糖變化。血壓每日測量4次，控制在130-140/80-90mmHg之間，患者按時服用硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制良好。血糖每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.0mmol/L，患者繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制穩(wěn)定。（三）病情穩(wěn)定期護理（2025-05-18至2025-05-25）1.飲食指導：患者出血停止，病情穩(wěn)定，指導患者繼續(xù)進食軟食，逐漸增加食物的種類和量。告知患者飲食應規(guī)律，少量多餐，避免暴飲暴食。食物應選擇易消化、富含營養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、大蒜等；避免食用粗糙、堅硬的食物，如堅果、油炸食品等；避免飲用濃茶、咖啡、酒精等刺激性飲品。每周監(jiān)測患者體重變化，患者體重較入院時增加1kg。2.活動指導：根據(jù)患者的病情恢復情況，指導患者適當活動。術(shù)后第1周，患者可在床上進行輕微活動，如翻身、四肢伸展等；術(shù)后第2周，可在床邊站立、緩慢行走，逐漸增加活動量和活動時間。告知患者活動時應避免勞累，以不引起不適為宜?；顒舆^程中密切觀察患者的生命體征和病情變化，如有頭暈、乏力等不適，立即停止活動，臥床休息。3.心理護理：患者病情穩(wěn)定后，焦慮情緒明顯緩解，但仍擔心疾病復發(fā)。護士再次向患者及家屬介紹胃血管擴張癥的復發(fā)因素和預防措施，告知患者只要注意飲食、規(guī)律服藥、定期復查，疾病復發(fā)的風險可以降低。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，適當參加社交活動，轉(zhuǎn)移注意力。4.健康知識宣教：采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料相結(jié)合的方式，向患者及家屬詳細介紹胃血管擴張癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施及預防復發(fā)的知識。重點講解飲食注意事項、藥物的正確服用方法、定期復查的重要性等。告知患者如出現(xiàn)黑便、嘔血、頭暈、乏力等癥狀，應及時就醫(yī)。對患者及家屬進行知識提問，患者及家屬能夠正確回答大部分問題，掌握程度較好。5.出院準備：患者病情穩(wěn)定，出血停止，營養(yǎng)狀況改善，血紅蛋白升至95g/L，白蛋白升至35g/L，生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生，醫(yī)生決定準予出院。出院前，護士為患者整理出院病歷，告知患者出院后的注意事項，包括飲食、活動、用藥、復查等。為患者制定出院后的飲食計劃和活動計劃，開具出院帶藥處方，并告知患者藥物的用法、用量及注意事項。留下患者及家屬的聯(lián)系x，以便進行出院后隨訪。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準確：在患者入院初期，護士密切觀察患者的生命體征、嘔血及黑便情況，及時發(fā)現(xiàn)患者再次嘔血，并通知醫(yī)生采取相應的治療措施，為患者的搶救贏得了時間。通過動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標，及時了解患者的病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。2.急救護理措施到位：患者入院后，護士迅速建立靜脈通路，快速補液、輸血、應用止血藥物，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，確保治療藥物及時準確輸入。在胃鏡下止血治療前，做好充分的術(shù)前準備，包括患者的心理護理、飲食準備、藥物準備等，保證了胃鏡治療的順利進行。術(shù)后密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后輕微腹痛、低熱等并發(fā)癥，促進了患者的康復。3.心理護理貫穿始終：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，護士采取了相應的心理護理措施。在患者出血期間，給予安慰和支持，緩解患者的焦慮、恐懼情緒；在病情穩(wěn)定后，向患者及家屬介紹疾病知識和預防措施，增強患者的信心。通過有效的心理護理，患者能夠積極配合治療和護理，提高了護理效果。4.基礎疾病管理良好：患者有高血壓、2型糖尿病病史，護士在護理過程中，密切監(jiān)測患者的血壓、血糖變化，指導患者按時服藥，確保血壓、血糖控制穩(wěn)定，避免了基礎疾病對病情恢復的影響。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者營養(yǎng)失調(diào)的護理中，雖然制定了飲食計劃并監(jiān)測了體重、白蛋白、血紅蛋白等指標，但對患者的飲食攝入情況評估不夠詳細，沒有采用營養(yǎng)風險篩查工具（如NRS-2002）對患者進行營養(yǎng)風險評估，可能導致飲食計劃的制定不夠精準。2.健康指導的深度和廣度不足：在健康知識宣教過程中，雖然向患者及家屬介紹了疾病的相關(guān)知識，但對患者出院后的長期自我管理指導不夠深入，如飲食的具體搭配、如何根據(jù)自身情況調(diào)整活動量、藥物不良反應的具體觀察方法等方面的