胃造口維護的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，65歲，因“食管癌術(shù)后6個月，吞咽困難加重1周”于2025年8月15日入院。患者緣于6個月前因“食管中段鱗癌（T3N1M0）”在全麻下行“胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)+食管胃頸部吻合術(shù)”，術(shù)后病理提示：食管中段中分化鱗癌，侵及深肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/12。術(shù)后恢復良好，出院后規(guī)律進食半流質(zhì)飲食。1周前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，起初進食固體食物時明顯，逐漸x至半流質(zhì)飲食亦難以下咽，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血及黑便。為進一步治療收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，睡眠一般，大小便正常，近1周體重下降3kg。既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙40年，每日20支，已戒煙6個月；飲酒30年，每日飲白酒約2兩，已戒酒6個月。已婚，配偶及子女體健。（二）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/82mmHg，身高172-，體重52kg，BMI17.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，呈慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹部可見一長約2-的胃造口，造口周圍皮膚完整，無紅腫、滲液及破損，造口黏膜呈粉紅色，濕潤有光澤，直徑約1.5-，造口袋貼合良好，袋內(nèi)無明顯積液。全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年8月15日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，淋巴細胞比例28.5%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白112g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。2.生化檢查（2025年8月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，總蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖7.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。3.食管造影（2025年8月14日，外院）：食管吻合口狹窄，直徑約0.5-，造影劑通過緩慢，胃腔形態(tài)正常。4.胃鏡（2025年8月16日）：食管吻合口黏膜充血水腫，可見瘢痕組織形成，管腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過，胃黏膜光滑，胃腔內(nèi)未見明顯異常，胃造口管位置正常。5.胸部CT（2025年8月16日）：食管癌術(shù)后改變，吻合口周圍未見明顯腫塊，雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)無腫大，胸腔及心包腔無積液。（四）護理評估1.營養(yǎng)狀況：患者BMI17.5kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2），白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。吞咽困難導致進食減少，近1周體重下降3kg，營養(yǎng)攝入不足是主要問題。2.造口情況：胃造口為術(shù)后1周新建立，造口黏膜顏色正常，周圍皮膚完整，但患者及家屬對造口護理知識缺乏，擔心造口感染、滲漏等問題，存在焦慮情緒。3.病情認知：患者對食管癌術(shù)后吻合口狹窄的原因、預后及胃造口的重要性認識不足，依從性有待提高。4.心理狀態(tài)：患者因吞咽困難、進食受限及造口的存在，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，影響睡眠和生活質(zhì)量。5.并發(fā)癥風險：存在造口感染、造口周圍皮膚損傷、營養(yǎng)液反流、誤吸、電解質(zhì)紊亂等潛在并發(fā)癥風險。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難導致進食減少有關(guān)。2.知識缺乏：缺乏胃造口護理、營養(yǎng)液輸注及并發(fā)癥預防的相關(guān)知識與患者及家屬初次接觸胃造口有關(guān)。3.焦慮與造口的存在、擔心疾病預后及生活質(zhì)量下降有關(guān)。4.有感染的風險與造口作為體表通道、機體抵抗力下降有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風險與造口周圍皮膚受胃液刺激、造口袋貼合不佳有關(guān)。6.有誤吸的風險與患者吞咽功能障礙、營養(yǎng)液反流有關(guān)。（二）護理目標1.患者營養(yǎng)狀況得到改善，BMI逐漸升至18.5kg/m2以上，白蛋白水平達到35g/L以上，體重每周增加0.5-1kg。2.患者及家屬能夠掌握胃造口護理、營養(yǎng)液輸注的方法及并發(fā)癥預防知識，能夠獨立完成造口護理操作。3.患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療和護理。4.患者造口周圍皮膚保持完整，無紅腫、滲液、感染等情況發(fā)生。5.患者無營養(yǎng)液反流、誤吸及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者體重、身高、活動量及生化指標，計算每日所需營養(yǎng)量，制定個性化的腸內(nèi)營養(yǎng)方案。選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，通過胃造口管進行持續(xù)或間歇輸注，保證營養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測血常規(guī)、生化指標及體重變化，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。2.造口護理指導：向患者及家屬詳細講解胃造口的護理方法，包括造口周圍皮膚清潔、消毒，造口袋的更換方法及注意事項，造口管的固定與護理等。示范操作過程，讓患者及家屬反復練習，直至能夠獨立完成。3.心理護理：與患者及家屬進行充分溝通，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。向患者介紹胃造口的成功案例，幫助其樹立信心，積極面對疾病。鼓勵患者參與社交活動，改善生活質(zhì)量。4.感染預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，更換造口袋及進行造口護理時，注意手部衛(wèi)生。保持造口周圍皮膚清潔干燥，觀察造口黏膜及周圍皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防感染。5.皮膚護理：選擇合適尺寸的造口袋，確保造口袋貼合良好，防止胃液滲漏刺激皮膚。造口周圍皮膚涂抹皮膚保護劑，保護皮膚免受刺激。定期檢查造口周圍皮膚，發(fā)現(xiàn)紅腫、破損等情況及時處理。6.誤吸預防護理：輸注營養(yǎng)液時抬高床頭30°-45°，避免平臥位輸注?？刂茽I養(yǎng)液輸注速度，避免過快過多。輸注前后及期間用溫開水沖洗造口管，防止堵塞。觀察患者有無咳嗽、咳痰、呼吸困難等誤吸癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時停止輸注并采取相應(yīng)措施。三、護理過程與干預措施（一）營養(yǎng)支持護理實施患者入院后，立即遵醫(yī)囑給予禁食水，通過外周靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等進行腸外營養(yǎng)支持，同時完善相關(guān)檢查，評估營養(yǎng)狀況。根據(jù)患者的具體情況，營養(yǎng)師制定了腸內(nèi)營養(yǎng)方案：選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能量密度1.5kcal/ml），初始劑量為500ml/d，分3次間歇輸注，每次輸注時間為1-2小時，輸注速度為50-60ml/h。3天后逐漸增加劑量至1000ml/d，1周后增加至1500ml/d，滿足患者每日所需能量（約2000kcal）。在營養(yǎng)液輸注過程中，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)?；颊咴谳斪⒌?天出現(xiàn)輕微腹脹，調(diào)整輸注速度為40ml/h，并減少單次輸注量至200ml，每日5次，腹脹癥狀緩解。輸注第5天，患者出現(xiàn)腹瀉，每日3次，為稀水樣便，考慮為營養(yǎng)液滲透壓過高所致。遵醫(yī)囑將營養(yǎng)液稀釋為1.0kcal/ml，減慢輸注速度至30ml/h，同時給予蒙脫石散3gpotid，3天后腹瀉癥狀消失，逐漸將營養(yǎng)液濃度恢復至1.5kcal/ml，輸注速度調(diào)整至60ml/h。定期監(jiān)測患者血常規(guī)、生化指標及體重變化。入院第7天復查血常規(guī)：血紅蛋白118g/L；生化檢查：白蛋白33g/L，葡萄糖6.8mmol/L，鉀3.9mmol/L，鈉1xmmol/L。入院第14天復查：血紅蛋白125g/L，白蛋白35g/L，體重增加0.8kg。營養(yǎng)狀況較前明顯改善。（二）胃造口護理實施1.造口周圍皮膚護理：每日用溫水清潔造口周圍皮膚，輕輕擦干后，用0.5%聚維酮碘溶液消毒造口周圍皮膚，消毒范圍以造口為中心，直徑約5-，待干后涂抹皮膚保護劑（氧化鋅軟膏）。觀察造口周圍皮膚有無紅腫、滲液、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。患者入院第3天，造口周圍皮膚出現(xiàn)輕微紅腫，考慮為造口袋貼合不佳導致胃液刺激所致。立即更換造口袋，選擇尺寸合適的造口底盤，裁剪底盤時比造口直徑大2mm，確保底盤與皮膚緊密貼合，同時增加皮膚保護劑的涂抹次數(shù)，每日3次。2天后紅腫消退。2.造口袋更換：造口袋每周更換2次，如有滲漏及時更換。更換時，先取下舊造口袋，用溫水清潔造口及周圍皮膚，按照上述皮膚護理方法進行消毒和保護，然后將新造口袋的底盤對準造口，輕輕按壓3-5分鐘，確保貼合緊密。更換過程中注意觀察造口黏膜情況，造口黏膜應(yīng)呈粉紅色，濕潤有光澤，如出現(xiàn)黏膜蒼白、干燥或壞死等情況，及時報告醫(yī)生。3.造口管護理：妥善固定造口管，防止牽拉、扭曲導致脫出。每日檢查造口管的刻度，確保管位置正常。輸注營養(yǎng)液前后及輸注期間，用20-30ml溫開水沖洗造口管，防止營養(yǎng)液殘留堵塞管道。每周更換造口管固定敷料，保持敷料清潔干燥。4.患者及家屬培訓：采用“講解-示范-回示教”的方法對患者及家屬進行造口護理培訓。首先向患者及家屬講解造口護理的重要性、操作步驟及注意事項，然后進行示范操作，讓患者及家屬仔細觀察。示范結(jié)束后，讓患者及家屬進行回示教，護士在旁指導，及時糾正錯誤操作。每天安排30分鐘的培訓時間，連續(xù)培訓1周后，患者及家屬能夠獨立完成造口護理操作，包括造口周圍皮膚清潔消毒、造口袋更換及造口管沖洗等。（三）心理護理實施患者入院時情緒低落，不愿與人交流，擔心造口影響美觀及生活質(zhì)量。護士主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者介紹胃造口的目的、優(yōu)點及護理方法，讓患者了解造口可以解決其吞咽困難的問題，保證營養(yǎng)攝入，促進身體康復，且隨著時間的推移，患者可以逐漸適應(yīng)造口的存在，恢復正常的生活。邀請同病區(qū)胃造口術(shù)后恢復良好的患者與該患者交流經(jīng)驗，分享護理心得，讓患者感受到自己并不孤單，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者參與病房的集體活動，如病友座談會等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解焦慮情緒。同時，與患者家屬溝通，要求家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持。通過一系列心理護理措施，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠主動與醫(yī)護人員交流，積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量也得到明顯改善。（四）并發(fā)癥預防護理實施1.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，護理造口前后認真洗手，使用無菌敷料。保持造口周圍皮膚清潔干燥，避免尿液、糞便污染造口。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血常規(guī)、體溫等指標，觀察患者有無發(fā)熱、造口周圍紅腫熱痛等感染跡象?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生造口感染。2.誤吸預防：輸注營養(yǎng)液時始終保持床頭抬高30°-45°，輸注完畢后保持該體位30分鐘?？刂茽I養(yǎng)液輸注速度，初始速度為50ml/h，逐漸增加至80ml/h，避免過快輸注導致反流。每次輸注前回抽胃內(nèi)容物，了解胃內(nèi)殘留量，如殘留量超過100ml，暫停輸注，防止胃內(nèi)壓力過高導致反流。輸注前后及輸注期間用溫開水沖洗造口管，保持管道通暢。患者住院期間未發(fā)生誤吸。3.電解質(zhì)紊亂預防：定期監(jiān)測患者電解質(zhì)水平，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)液配方或遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)。鼓勵患者多飲水，保證每日液體攝入量?；颊呷朐旱?0天復查電解質(zhì)：鉀3.7mmol/L，鈉136mmol/L，氯99mmol/L，鈣2.2mmol/L，均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。（五）病情觀察與健康指導密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、精神狀況及病情變化。觀察患者吞咽困難的改善情況，有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適。定期復查食管造影、胃鏡等檢查，了解吻合口狹窄的情況。出院前對患者及家屬進行詳細的健康指導：①飲食指導：繼續(xù)遵醫(yī)囑進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐漸嘗試經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，觀察有無不適，避免進食辛辣、刺激性食物及過硬食物。②造口護理指導：強調(diào)造口護理的重要性，定期更換造口袋，保持造口周圍皮膚清潔干燥，出現(xiàn)造口異常及時就醫(yī)。③用藥指導：按時服用降壓藥、降糖藥，定期監(jiān)測血壓、血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。④活動指導：適當進行活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動，防止造口管脫出。⑤復查指導：出院后1個月、3個月、6個月復查血常規(guī)、生化指標、胸部CT、胃鏡等檢查，如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化營養(yǎng)方案制定：根據(jù)患者的具體情況，聯(lián)合營養(yǎng)師制定了個性化的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，并根據(jù)患者的胃腸道反應(yīng)及時調(diào)整營養(yǎng)液的濃度、劑量和輸注速度，保證了患者的營養(yǎng)攝入，促進了營養(yǎng)狀況的改善。2.造口護理培訓到位：采用“講解-示范-回示教”的方法對患者及家屬進行造口護理培訓，確?；颊呒凹覍倌軌颡毩⑼瓿稍炜谧o理操作，提高了患者的自我護理能力，為出院后的持續(xù)護理奠定了基礎(chǔ)。3.多維度心理護理：通過與患者溝通、邀請病友交流、鼓勵參與集體活動等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.營養(yǎng)液輸注管理不夠精細：在患者出現(xiàn)腹瀉時，雖然及時采取了措施，但對營養(yǎng)液滲透壓的調(diào)整不夠及時，導致腹瀉持續(xù)了3天。今后在進行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時，應(yīng)更加密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)，根據(jù)患者的耐受情況及時調(diào)整營養(yǎng)液的濃度和輸注速度，避免并發(fā)癥的發(fā)生。2.造口護理評估不夠全面：在患者造口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫時，最初未能及時發(fā)現(xiàn)是造口袋尺寸不合適導致的，延誤了處理時機。今后在進行造口護理時，應(yīng)更加仔細地評估造口及周圍皮膚情況，包括造口的大小、形狀、周圍皮膚的完整性等，選擇合適的造口護理用品。3.健康指導的深度和廣度不夠：出院前的健康指導主要集中在飲食、造口護理、用藥等方面，對患者的心理調(diào)適、社會適應(yīng)等方面的指導不夠深入。部分患者及家屬對造口護理的長期注意事項理解不夠透徹，可能會影響出