胃造口狀態(tài)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，78歲，因“胃造口術后3月，造口周圍皮膚紅腫疼痛1周”于2025年7月15日入院?；颊?月前因“腦梗死恢復期”出現(xiàn)吞咽功能障礙，洼田飲水試驗Ⅳ級，無法經(jīng)口進食，為保證營養(yǎng)攝入，在全麻下行“經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術（PEG）”，術后規(guī)律經(jīng)造口管飼營養(yǎng)。1周前家屬發(fā)現(xiàn)患者造口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫，范圍約3-×4-，伴有少量滲液，患者主訴*局部疼痛，NRS疼痛評分4分，遂來我院就診，門診以“胃造口術后造口周圍皮膚炎”收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid）控制血壓，血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，皮下注射胰島素（早12U、晚10U）聯(lián)合二甲雙胍（0.5gtid）降糖，空腹血糖波動在6.5-8.0mmol/L；腦梗死病史2年，遺留右側肢體活動不利，肌力3級，日常生活部分依賴。（二）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，言語欠清，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。右側肢體肌力3級，左側肢體肌力5級，肌張力正常，巴氏征陰性。腹部評估：腹平軟，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。胃造口位于左上腹，距劍突約5-，造口管型號為14Fr，固定良好，無脫出、打折。造口周圍皮膚可見3-×4-紅腫區(qū)域，邊界欠清，皮膚溫度稍高，觸之患者訴疼痛，*局部有少量淡黃色滲液，無異味，造口黏膜呈粉紅色，水腫不明顯，無出血、壞死。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞百分比72%，淋巴細胞百分比22%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：白蛋白34g/L，前白蛋白180mg/L，總蛋白65g/L，血糖7.8mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。C反應蛋白（CRP）：15mg/L。造口周圍皮膚分泌物培養(yǎng)：結果待回報。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，胃內(nèi)少量潴留液。（四）護理評估總結通過對患者的全面評估，目前存在的主要問題包括：①造口周圍皮膚炎：與造口護理不當、滲液刺激有關；②營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與管飼營養(yǎng)供給不足或吸收障礙有關，患者白蛋白及前白蛋白均低于正常范圍；③疼痛：與造口周圍皮膚炎癥刺激有關；④知識缺乏：家屬對胃造口護理知識掌握不足，如管飼方法、造口皮膚護理等；⑤有感染加重的風險：與皮膚破損、機體抵抗力下降有關。二、護理計劃與目標（一）護理診斷皮膚完整性受損：與胃造口周圍皮膚炎癥、滲液刺激有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與管飼營養(yǎng)供給不足或吸收障礙有關急性疼痛：與造口周圍皮膚炎癥刺激有關知識缺乏：家屬缺乏胃造口護理相關知識與未接受系統(tǒng)培訓有關有感染的風險：與皮膚破損、機體抵抗力下降有關（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）患者造口周圍皮膚紅腫范圍縮小，滲液減少，疼痛評分降至2分以下管飼營養(yǎng)方案調整合理，患者白蛋白水平較入院時有所上升家屬掌握胃造口基礎護理方法，能正確進行造口皮膚清潔及固定患者無感染加重跡象，體溫、血常規(guī)、CRP等指標維持正常2.長期目標（入院2-4周）患者造口周圍皮膚炎癥完全愈合，皮膚完整性恢復患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L，體重穩(wěn)定或略有增加家屬熟練掌握胃造口護理全套知識與技能，包括管飼營養(yǎng)配置、輸注速度調節(jié)、造口并發(fā)癥預防等患者出院后能維持良好的胃造口狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生（三）護理措施計劃1.造口周圍皮膚護理每日評估造口周圍皮膚情況，記錄紅腫范圍、滲液量及性質。用生理鹽水徹底清潔造口周圍皮膚，去除殘留滲液及污垢，待皮膚完全干燥后，涂抹皮膚保護劑（如氧化鋅軟膏），形成保護膜，減少滲液刺激。根據(jù)滲液情況及時更換造口袋，選用無刺激、透氣性好的造口袋，更換時動作輕柔，避免損傷皮膚。若滲液較多，可使用吸收性敷料覆蓋后再粘貼造口袋。2.營養(yǎng)支持護理與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通，根據(jù)患者體重、生化指標及活動量制定個體化管飼營養(yǎng)方案。選擇高蛋白、高熱量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始輸注速度為50ml/h，逐漸增加至80-100ml/h，每日總量根據(jù)患者耐受情況調整，保證每日熱量攝入約1800kcal。每次管飼前回抽胃液，觀察胃液顏色、性狀及量，若胃液量＞150ml，暫停管飼，防止嘔吐、誤吸。管飼過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心等不適，及時調整輸注速度及營養(yǎng)液溫度（保持38-40℃）。每日監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結果調整胰島素用量，避免血糖波動過大影響營養(yǎng)吸收。3.疼痛護理遵醫(yī)囑給予*局部涂抹莫匹羅星軟膏，既能抗感染又能緩解炎癥疼痛。護理操作時動作輕柔，避免觸碰炎癥區(qū)域加重疼痛。指導患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛。定時評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分變化，若疼痛評分＞3分，及時報告醫(yī)生調整治療方案。4.健康指導采用理論講解與操作示范相結合的方式對家屬進行培訓。內(nèi)容包括：造口周圍皮膚清潔方法、造口袋更換步驟、管飼營養(yǎng)制劑的配置方法、輸注速度及溫度控制、回抽胃液的操作及意義、常見并發(fā)癥（如皮膚炎、堵管、誤吸）的識別與處理等。發(fā)放圖文并茂的護理手冊，讓家屬隨時查閱。每日安排30分鐘讓家屬進行操作練習，護理人員在旁指導，及時糾正錯誤操作。5.感染預防護理嚴格執(zhí)行無菌操作，更換造口袋及進行管飼操作前洗手。保持造口周圍皮膚清潔干燥，避免皮膚破損處繼發(fā)感染。監(jiān)測患者體溫變化，每日4次測量體溫，若體溫＞38.5℃，及時報告醫(yī)生。觀察血常規(guī)、CRP等炎癥指標變化，根據(jù)造口分泌物培養(yǎng)結果選用敏感抗生素（若培養(yǎng)結果陽性）。加強患者基礎護理，保持口腔清潔，每日2次口腔護理，預防口腔感染。三、護理過程與干預措施（一）入院第1天患者入院后，責任護士首先向家屬詳細了解患者胃造口術后的護理情況，得知家屬每日僅用清水清潔造口周圍皮膚，未使用皮膚保護劑，造口袋更換不規(guī)律，有時3-4天才更換一次。隨后為患者進行全面護理評估，建立護理病歷，制定護理計劃。造口護理：用生理鹽水徹底清潔造口周圍紅腫皮膚，用無菌紗布輕輕吸干水分，涂抹氧化鋅軟膏，選用14Fr透明造口袋粘貼固定，造口袋開口處低于造口位置，便于引流。告知家屬造口袋更換頻率應根據(jù)滲液情況，一般1-2天更換一次，若滲液多應及時更換。營養(yǎng)支持：回抽胃液量約50ml，呈淡黃色，無異味。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml，以50ml/h的速度經(jīng)造口管輸注，營養(yǎng)液溫度控制在38℃左右。輸注過程中患者無腹脹、腹瀉等不適。疼痛護理：患者疼痛評分4分，遵醫(yī)囑*局部涂抹莫匹羅星軟膏，指導患者深呼吸放松。30分鐘后再次評估疼痛評分，降至3分。健康指導：向家屬講解造口周圍皮膚炎的發(fā)生原因，主要與護理不當、滲液刺激有關。示范生理鹽水清潔皮膚的方法及氧化鋅軟膏的涂抹技巧，家屬認真觀看并表示理解。（二）入院第2-3天造口護理：每日上午、下午各進行一次造口周圍皮膚護理。評估發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚紅腫范圍縮小至2.5-×3-，滲液較前減少，疼痛評分降至2分。繼續(xù)用生理鹽水清潔皮膚，涂抹氧化鋅軟膏，更換造口袋。營養(yǎng)支持：逐漸將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注速度增加至70ml/h，每日總量增至1000ml。每次管飼前回抽胃液量均在100ml以下，患者無腹脹、腹瀉等不適。監(jiān)測空腹血糖7.2mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)原胰島素治療方案。健康指導：指導家屬進行造口袋更換操作，家屬在操作過程中出現(xiàn)造口袋粘貼不牢固的問題，護理人員及時糾正，告知粘貼前應確保皮膚干燥，造口袋裁剪尺寸應比造口大2-3mm，避免過緊或過松。感染預防：患者體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)復查白細胞計數(shù)8.8×10?/L，中性粒細胞百分比68%，CRP12mg/L，均較入院時有所下降。（三）入院第4-7天造口護理：造口周圍皮膚紅腫范圍進一步縮小至1-×1.5-，滲液基本消失，皮膚溫度恢復正常，疼痛評分降至1分。繼續(xù)每日兩次皮膚護理，更換造口袋改為每2天一次。營養(yǎng)支持：將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注速度增加至100ml/h，每日總量增至1500ml?；颊甙椎鞍姿缴?4.5g/L，前白蛋白升至190mg/L，較入院時略有上升。監(jiān)測血糖波動在6.8-7.5mmol/L，情況穩(wěn)定。健康指導：培訓家屬管飼營養(yǎng)制劑的配置方法，告知應嚴格按照說明書比例配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，配置過程中注意無菌操作，避免污染。指導家屬如何回抽胃液，觀察胃液情況，若出現(xiàn)胃液顏色異常（如咖啡樣、血性）或量過多，應及時停止管飼并聯(lián)系醫(yī)護人員。家屬進行操作練習，基本能正確完成造口護理及管飼操作。感染預防：造口周圍皮膚分泌物培養(yǎng)結果回報為“無致病菌生長”，無需使用抗生素。患者體溫正常，血常規(guī)、CRP指標恢復正常。（四）入院第8-14天造口護理：造口周圍皮膚炎癥完全愈合，皮膚呈正常膚色，無紅腫、滲液，患者無疼痛主訴。指導家屬每周更換造口管一次（若造口管無異常），更換時動作輕柔，避免損傷造口黏膜。營養(yǎng)支持：根據(jù)患者耐受情況，將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑每日總量調整至1800ml，輸注速度維持在100ml/h?；颊甙椎鞍咨?5.5g/L，前白蛋白升至210mg/L，體重增加至53kg，營養(yǎng)狀況明顯改善。健康指導：對家屬進行胃造口護理知識及技能考核，包括造口皮膚護理、造口袋更換、管飼操作、并發(fā)癥識別等，家屬考核成績合格，能熟練完成各項操作。告知家屬患者出院后應定期復查血常規(guī)、生化指標，若出現(xiàn)造口紅腫、疼痛、滲液，或管飼過程中出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等不適，應及時就醫(yī)。康復護理：協(xié)助患者進行右側肢體功能鍛煉，如肢體被動活動、主動抬臂等，每次30分鐘，每日兩次，促進肢體功能恢復，提高患者生活自理能力。（五）入院第15-28天患者造口狀態(tài)良好，周圍皮膚完整，無任何并發(fā)癥。營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，白蛋白維持在36-37g/L，前白蛋白220-230mg/L，體重穩(wěn)定在53-54kg。家屬對胃造口護理知識及技能掌握牢固，能獨立處理各種常見情況。護理人員每日對患者進行護理評估，監(jiān)測生命體征、造口情況及營養(yǎng)指標，指導患者及家屬進行日常護理及康復鍛煉。根據(jù)患者恢復情況，逐漸減少護理干預頻率，鼓勵家屬獨立完成護理工作，為患者出院做好準備。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個體化護理方案制定：針對患者的具體情況，如年齡、基礎疾病、造口周圍皮膚炎癥程度等，制定了個性化的護理計劃，護理措施具有針對性和可操作性，有效促進了患者造口周圍皮膚的愈合及營養(yǎng)狀況的改善。2.多元化健康指導：采用理論講解、操作示范、手冊發(fā)放、操作練習等多種方式對家屬進行健康指導，提高了家屬的學習興趣和積極性，確保家屬能熟練掌握胃造口護理知識及技能。在指導過程中，護理人員耐心細致，及時糾正家屬的錯誤操作，保證了健康指導的效果。3.密切觀察與及時干預：在護理過程中，護理人員密切觀察患者造口周圍皮膚情況、營養(yǎng)狀況、疼痛變化及感染指標，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應的干預措施，有效防止了并發(fā)癥的加重，促進了患者的康復。（二）護理不足1.初始評估不夠全面：在入院初期，對患者既往管飼營養(yǎng)的具體量及種類了解不夠詳細，導致在制定營養(yǎng)支持方案時需要多次調整，一定程度上影響了營養(yǎng)支持的及時性和準確性。2.對患者心理狀態(tài)關注不足：患者因腦梗死遺留右側肢體活動不利，且需要長期依賴胃造口管飼營養(yǎng)，可能存在焦慮、抑郁等心理問題。但在護理過程中，主要關注患者的生理狀況及護理操作，對患者的心理狀態(tài)評估及干預較少。3.出院隨訪計劃不夠完善：雖然在患者出院前對家屬進行了詳細的健康指導，但出院后的隨訪計劃不夠具體，如隨訪時間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容等不夠明確，可能影響患者出院后的護理質量。（三）改進措施1.完善初始評估內(nèi)容：在患者入院時，設計詳細的評估表格，包括患者既往疾病史、治療史、營養(yǎng)狀況、管飼情況、心理狀態(tài)等，確保評估內(nèi)容全面、詳細，為制定護理計劃提供準確依據(jù)。對于管飼營養(yǎng)情況，應詳細詢問家屬每日管飼的制劑種類、總量、輸注速度、患者耐受情況等，以便及時制定合理的營養(yǎng)支持方案。2.加強心理護理干預：增加對患者心理狀態(tài)的評估，采用焦慮自評x（SAS）、抑郁自評x（SDS）等工具定期評估患者的心理狀況。對于存在心理問題的患者，及時給予心理疏導，與患者及家屬多溝通交流，鼓勵患者積極面對疾病，增強康復信心。同時，可邀請康復良好的患者現(xiàn)身說法，給予患者心理支持。3.制定詳細的出院隨訪計劃：患者出院前，制定具體的隨訪計劃，明確隨訪時間（