胃粘連的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，52歲，因“反復上腹部脹痛3月余，加重伴惡心嘔吐2天”于2025年7月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史。10年前曾因“膽囊結(jié)石”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復良好。本次入院時神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）主訴反復上腹部脹痛3月余，加重伴惡心嘔吐2天。（三）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，疼痛與進食相關(guān)，進食后脹痛明顯加重，空腹時稍有緩解，無惡心嘔吐、反酸噯氣、腹瀉便秘等癥狀。自行口服“奧美拉唑”“顛茄片”等藥物后癥狀可暫時緩解，未予系統(tǒng)診治。2天前患者進食油膩食物后上腹部脹痛突然加重，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，共嘔吐3次，總量約500ml，嘔吐后脹痛癥狀無明顯緩解。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛查因：胃粘連？”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前下降約3kg。（四）既往史10年前因“膽囊結(jié)石”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復順利。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認外傷史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)?。（五）身體評估T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SPO?：98%（自然空氣下）。身高160-，體重55kg，BMI：21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色略顯蒼白，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-07-15門診）：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比18.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血生化（2025-07-15門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.腹部立位平片（2025-07-15門診）：上腹部可見氣液平面，腸管輕度擴張，考慮腸梗阻可能。4.腹部CT（2025-07-15住院）：胃壁增厚，胃腔縮小，胃與周圍組織分界不清，可見條索狀粘連影，小腸腸管輕度擴張，未見明顯占位性病變。5.胃鏡檢查（2025-07-17住院）：胃竇部黏膜充血水腫，胃體部可見多處粘連條索，胃蠕動減弱，幽門通過尚可。（七）心理社會評估患者為中年女性，家庭和睦，子女均已成家獨立。因反復腹痛且癥狀加重，擔心病情嚴重，害怕需要再次手術(shù)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，對疾病的預后缺乏信心?；颊呶幕潭葹槌踔校瑢ξ刚尺B的疾病知識了解較少，渴望獲得相關(guān)的健康指導。（八）護理診斷1.急性疼痛：與胃粘連導致胃蠕動異常、胃腸痙攣有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進食減少、惡心嘔吐、胃腸消化吸收功能下降有關(guān)。3.焦慮：與擔心病情預后、害怕手術(shù)有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏胃粘連的疾病知識、飲食及康復相關(guān)知識。5.有體液不足的風險：與惡心嘔吐、進食飲水減少有關(guān)。6.有感染的風險：與禁食、胃腸減壓、機體抵抗力下降有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者腹痛癥狀明顯緩解，NRS疼痛評分降至3分以下；惡心嘔吐癥狀消失；生命體征平穩(wěn)，無體液不足表現(xiàn)；焦慮情緒有所減輕。2.長期目標（入院1-2周）：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加；掌握胃粘連的疾病知識、飲食及康復要點；無感染等并發(fā)癥發(fā)生；順利出院并能進行自我護理。（二）護理計劃1.疼痛護理：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，采取舒適的體位，給予腹部熱敷等緩解疼痛。2.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者病情給予禁食、胃腸減壓，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，最后恢復普通飲食。3.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預后，緩解患者的焦慮情緒，增強其治療信心。4.健康指導：向患者及家屬講解胃粘連的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、飲食注意事項、康復鍛煉方法及復查時間等知識。5.病情觀察與并發(fā)癥預防：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、嘔吐物的性質(zhì)和量、腹部體征、出入量等情況，及時發(fā)現(xiàn)體液不足、感染等并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的護理措施。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預入院當天，患者主訴上腹部持續(xù)性絞痛，NRS疼痛評分7分。立即協(xié)助患者取半坐臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液100ml+山莨菪堿注射液10mg靜脈滴注，滴注過程中密切觀察患者有無口干、面紅、心跳加快等不良反應(yīng)。30分鐘后評估患者疼痛情況，NRS疼痛評分降至4分，患者主訴腹痛癥狀有所緩解。之后每2小時評估一次患者疼痛評分，記錄疼痛變化情況。入院第2天，患者腹痛癥狀明顯減輕，NRS疼痛評分2分，遵醫(yī)囑停用解痙止痛藥物，改為腹部熱敷，每次15-20分鐘，每天3次，熱敷時注意觀察皮膚溫度，防止燙傷。入院第3天，患者腹痛癥狀基本消失，NRS疼痛評分0分。（二）營養(yǎng)支持護理干預入院當天，患者因惡心嘔吐明顯，遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓。妥善固定胃管，標記胃管插入深度，告知患者及家屬胃腸減壓的目的和注意事項，防止胃管脫出。保持胃管通暢，定時擠壓胃管，觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量。當天引出胃液約200ml，呈淡黃色清亮液體。遵醫(yī)囑給予靜脈補液：0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2g+維生素B6注射液0.2g靜脈滴注，5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，以補充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。入院第2天，患者惡心嘔吐癥狀消失，胃腸減壓引出胃液約100ml，遵醫(yī)囑夾閉胃管，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。2小時后患者無明顯不適，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量溫開水口服，每次50ml，每2小時一次。觀察患者口服水后有無惡心嘔吐、腹脹等癥狀。入院第3天，患者口服溫開水后無不適，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次100ml，每3小時一次。指導患者進食時細嚼慢咽，少量多餐。入院第5天，患者流質(zhì)飲食進食良好，無不適癥狀，遵醫(yī)囑過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，每次150-200ml，每天5-6次。入院第7天，患者半流質(zhì)飲食進食順利，無腹脹、腹痛等不適，遵醫(yī)囑過渡到軟食，如軟米飯、清蒸魚、炒青菜等，逐漸增加食量，恢復每日三餐。同時指導患者進食易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免油膩、辛辣、生冷、過硬的食物。入院第10天，患者體重較入院時增加0.5kg，營養(yǎng)狀況得到初步改善。（三）心理護理干預入院當天，與患者進行深入溝通，耐心傾聽患者的焦慮和擔憂。向患者詳細講解胃粘連的病因，告知其本次發(fā)病與10年前的膽囊手術(shù)有關(guān)，屬于術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，通過保守治療大部分患者可以緩解，減輕患者對病情的恐懼。向患者介紹科室的醫(yī)療團隊和護理團隊，以及以往類似患者的治療成功案例，增強患者的治療信心。入院第2天，再次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)?；颊弑硎緦χ委煼桨赣辛艘欢ǖ牧私猓該牟∏榉磸?。向患者解釋目前的治療措施是有效的，腹痛和嘔吐癥狀已經(jīng)得到緩解，只要積極配合治療和護理，病情會逐漸好轉(zhuǎn)。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。入院第5天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能夠主動與醫(yī)護人員交流病情。鼓勵患者適當進行床上活動，如翻身、四肢活動等，轉(zhuǎn)移其對疾病的注意力。入院第10天，患者焦慮情緒基本消失，對疾病的預后充滿信心，能夠積極配合各項治療和護理工作。（四）健康指導干預1.疾病知識指導：在患者病情穩(wěn)定后，向患者及家屬詳細講解胃粘連的定義、病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。告知患者胃粘連多由腹部手術(shù)、炎癥等引起，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，大部分患者通過保守治療可以緩解癥狀。2.飲食指導：向患者及家屬強調(diào)飲食護理的重要性。指導患者出院后仍需遵循少食多餐的原則，避免暴飲暴食。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物為主，如粥、爛飯、面條、魚肉、蔬菜等。避免食用油膩、辛辣、生冷、過硬、產(chǎn)氣多的食物，如油炸食品、辣椒、冰淇淋、堅果、豆類等。進食時要細嚼慢咽，避免狼吞虎咽。告知患者進食后避免立即平臥，可適當活動，如散步等，以促進胃腸蠕動。3.康復鍛煉指導：指導患者出院后適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強體質(zhì)，促進胃腸蠕動。但要避免劇烈運動和重體力勞動，防止腹部過度用力導致病情加重。鍛煉要循序漸進，逐漸增加運動量。4.復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查腹部CT或胃鏡，以了解病情變化。如果出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀加重或復發(fā)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。（五）病情觀察與并發(fā)癥預防干預1.生命體征觀察：入院后每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄生命體征變化情況?；颊呷朐簳r生命體征平穩(wěn)，之后持續(xù)監(jiān)測均在正常范圍內(nèi)。2.意識狀態(tài)觀察：密切觀察患者的意識狀態(tài)，患者始終神志清楚，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。3.嘔吐物觀察：入院當天觀察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，患者嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，共嘔吐3次，總量約500ml。之后隨著治療的進行，嘔吐癥狀逐漸消失。4.腹部體征觀察：每2小時觀察患者腹部有無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音情況。入院當天患者上腹部壓痛明顯，腸鳴音減弱，約2次/分。入院第2天，上腹部壓痛減輕，腸鳴音恢復至4次/分。入院第3天，腹部壓痛消失，腸鳴音正常，約5-6次/分。5.出入量觀察：準確記錄患者24小時出入量，包括飲水量、進食量、靜脈輸液量、尿量、胃液量等。入院當天患者24小時出入量基本平衡，之后持續(xù)監(jiān)測均在正常范圍內(nèi)，無體液不足表現(xiàn)。6.感染預防：保持患者口腔清潔，每天進行口腔護理2次，防止口腔感染。指導患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，促進痰液排出，防止肺部感染。保持床單位清潔干燥，定時更換床單被套，防止皮膚感染?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生感染并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對該患者的精心護理，患者的腹痛、惡心嘔吐癥狀得到了有效緩解，NRS疼痛評分從入院時的7分降至0分；營養(yǎng)狀況得到改善，體重較入院時增加0.5kg；焦慮情緒明顯減輕并逐漸消失；掌握了胃粘連的疾病知識、飲食及康復要點；住院期間未發(fā)生體液不足、感染等并發(fā)癥，順利出院。患者及家屬對本次護理工作表示滿意。（二）護理不足1.健康指導的時機和方式有待優(yōu)化：在患者入院初期，因患者疼痛、惡心嘔吐等癥狀明顯，對健康指導的接受度較低。此時進行大量的健康指導，患者難以記住。健康指導的方式較為單一，主要以口頭講解為主，缺乏圖文資料等輔助手段，患者理解和記憶效果欠佳。2.疼痛評估的精準度有待提高：雖然每2小時對患者進行疼痛評分，但在評估過程中，主要依賴患者的主觀描述，缺乏客觀的評估指標，如面部表情、肢體動作等，可能導致疼痛評分存在一定的偏差。3.與患者的溝通深度有待加強：在護理過程中，雖然與患者進行了多次溝通，但更多的是關(guān)注患者的病情和癥狀變化，對患者的心理需求和情感體驗關(guān)注不夠深入，未能及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理問題。（三）改進措施1.優(yōu)化健康指導的時機和方式：根據(jù)患者的病情和身心狀態(tài)，選擇合適的健康指導時機。在患者病情穩(wěn)定、癥狀緩解后，分階段、分內(nèi)容進行健康指導，避免一次性給予過多信息。同時，制作胃粘連護理健康手冊、圖文并茂的宣傳資料等，采用口頭講解與書面資料相結(jié)合、個別指導與集體宣教相結(jié)合的方式，提高患者對健康知識的理解和記憶效果。此外，利用微xinx、短視頻等新媒體平臺，為患者提供持續(xù)的健康指導和咨詢服務(wù)。2.提高疼痛評估的精準度：加強護理人員疼痛評估知識和技能的培訓，掌握多種疼痛評估方法，如NRS評分法、面部表情疼痛評分法等。在對患者進行疼痛評估時，結(jié)合患者的主觀描述、面部表情、肢體動作、生理指標等進行綜合評估，提高疼痛評估的精準度，為疼痛護理提供更可靠的依據(jù)。3.加強與患者的溝通深度：樹立以患者為中心的護理理念，增加與患者溝通的時間和頻率。在溝通中，不僅要關(guān)注患者的病情變化，還要主動了解患者的心理需求、情感體驗、家庭情況等，建立更加信任、和諧的護患關(guān)系。采用共情、傾聽、鼓勵