無肌病性皮肌炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，48歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為教師。因“面部、頸部及四肢皮疹伴瘙癢3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神狀態(tài)尚可，體型中等，營養(yǎng)狀況良好。否認藥物過敏史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，預防接種史隨當地計劃進行。（二）主訴面部、頸部及四肢出現紅斑、丘疹伴瘙癢3個月，近1周皮疹范圍擴大，瘙癢癥狀加重，影響睡眠。（三）現病史患者3個月前無明顯誘因出現面部紅斑，初始位于雙側眼瞼，呈紫紅色，對稱分布，無明顯瘙癢感，未予重視。隨后紅斑逐漸蔓延至面頰、頸部及胸前V型區(qū)，同時四肢伸側出現散在紅色丘疹，伴輕微瘙癢。曾在外院就診，診斷為“過敏性皮炎”，給予“氯雷他定片10mgpoqd”及“爐甘石洗劑外用”治療，癥狀無明顯緩解。1周前患者自覺皮疹范圍進一步擴大，累及手背、指關節(jié)伸側，瘙癢癥狀加劇，夜間難以入睡，為求進一步診治來我院就診。門診查血常規(guī)：白細胞計數10.2×10?/L，中性粒細胞比例65.3%，淋巴細胞比例28.5%；血沉35mm/h；C反應蛋白12.8mg/L；肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L；抗核抗體（ANA）陽性（1:320），抗Jo-1抗體陰性，抗Mi-2抗體陽性。門診以“無肌病性皮肌炎待查”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲正常，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。（四）既往史既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史，否認輸血史，否認家族遺傳性疾病史。（五）身體評估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.9kg/m2。皮膚黏膜：雙側眼瞼可見對稱性紫紅色斑，邊界清楚，壓之不褪色，即“向陽疹”；面頰、頸部、胸前V型區(qū)可見彌漫性淡紅色紅斑，表面光滑，無脫屑；雙手背、指關節(jié)伸側可見散在紫紅色丘疹，部分融合成片，邊界清晰，伴有輕度水腫，即“Gottron征”；四肢其余部位皮膚黏膜無黃染、出血點及潰瘍。皮膚彈性良好，無干燥、脫屑。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢關節(jié)無紅腫、畸形，活動正常，無肌肉壓痛，肌力、肌張力正常（肌力V級）。神經系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-3-10）：白細胞計數10.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例65.3%（參考值50%-70%），淋巴細胞比例28.5%（參考值20%-40%），血紅蛋白135g/L（參考值115-150g/L），血小板計數230×10?/L（參考值100-300×10?/L）；血沉（2025-3-10）：35mm/h（參考值0-20mm/h）；C反應蛋白（2025-3-10）：12.8mg/L（參考值0-10mg/L）；肌酸激酶（2025-3-10）：65U/L（參考值26-140U/L）；肌酸激酶同工酶（2025-3-10）：15U/L（參考值0-24U/L）；乳酸脫氫酶（2025-3-10）：180U/L（參考值120-250U/L）；谷丙轉氨酶（2025-3-10）：35U/L（參考值7-40U/L）；谷草轉氨酶（2025-3-10）：28U/L（參考值13-35U/L）；腎功能（2025-3-10）：尿素氮5.2mmol/L（參考值2.86-7.14mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L）；血糖（2025-3-10）：5.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；電解質（2025-3-10）：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，均在正常范圍；抗核抗體譜（2025-3-11）：抗核抗體（ANA）陽性（1:320，核顆粒型），抗Jo-1抗體陰性，抗Mi-2抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陰性，抗Sm抗體陰性，抗核小體抗體陰性。2.影像學檢查：胸部CT（2025-3-12）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，縱隔內未見腫大淋巴結，心影大小正常，胸膜無增厚，胸腔無積液。腹部B超（2025-3-12）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。心臟彩超（2025-3-13）：心內結構及心功能未見明顯異常，射血分數65%。3.病理檢查：皮膚活檢（2025-3-14，取右手背皮疹組織）：表皮角化過度，基底細胞液化變性，真皮淺層水腫，血管周圍可見淋巴細胞、漿細胞浸潤，符合無肌病性皮肌炎皮膚病理改變。（七）心理社會評估患者為教師，平時注重自身形象，面部及暴露部位的皮疹導致其自我形象紊亂，出現焦慮情緒，擔心疾病影響工作和生活?；颊呒覍賹膊≌J知不足，表現出擔憂和緊張，但能給予患者一定的支持和照顧?；颊呓洕鸂顩r良好，醫(yī)療費用無明顯壓力。社會支持系統(tǒng)完善，同事和朋友經常關心問候。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與無肌病性皮肌炎導致的皮膚紅斑、丘疹及瘙癢有關。2.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚瘙癢癥狀加重有關。3.焦慮：與自我形象紊亂、擔心疾病預后有關。4.知識缺乏：與患者及家屬對無肌病性皮肌炎的疾病知識、治療方案及護理要點不了解有關。5.潛在并發(fā)癥：感染、藥物不良反應（如糖皮質激素引起的血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍等）。（二）護理目標1.患者皮膚紅斑、丘疹逐漸消退，瘙癢癥狀緩解，皮膚完整性得到維持，無新的皮膚損傷出現。2.患者睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到7-8小時，睡眠過程中無明顯瘙癢干擾。3.患者焦慮情緒緩解，能正確認識疾病，積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握無肌病性皮肌炎的疾病知識、治療方案及護理要點，能進行自我護理。5.患者住院期間無感染、藥物不良反應等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。三、護理過程與干預措施（一）皮膚護理1.皮膚清潔：指導患者使用溫水清潔皮膚，水溫控制在32-37℃，避免使用熱水燙洗，以免加重皮膚瘙癢和損傷。選擇溫和、無刺激的中性清潔劑，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性強的清潔用品。清潔時動作輕柔，避免用力揉搓皮膚，尤其是皮疹部位。清潔后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。每日清潔皮膚1-2次，根據皮膚出汗情況適當調整。2.皮膚保護：保持皮膚干燥，避免潮濕環(huán)境刺激皮膚。指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性材質的衣物。衣物勤洗勤換，洗滌時使用無磷洗滌劑，避免洗滌劑殘留刺激皮膚。避免皮膚直接接觸尖銳物品、粗糙物品，防止皮膚劃傷。外出時做好防曬措施，戴寬邊帽子、打遮陽傘，穿長袖衣物，避免陽光直射皮膚。選擇SPF≥30、PA+++以上的物理防曬霜，在外出前15-20分鐘涂抹于暴露部位皮膚，每2-3小時補涂一次。3.瘙癢護理：告知患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。當皮膚瘙癢時，可采用分散注意力的方法，如聽音樂、看電影、閱讀等。遵醫(yī)囑給予外用藥物，如0.1%他克莫司軟膏，每日2次涂抹于皮疹部位，涂抹時動作輕柔，避免用力摩擦。若瘙癢癥狀嚴重，遵醫(yī)囑給予口服抗組胺藥物，如西替利嗪片10mgpoqn，觀察藥物療效及不良反應。保持室內溫度適宜，避免過熱環(huán)境加重瘙癢，室內溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。4.皮疹觀察：密切觀察患者皮膚皮疹的顏色、范圍、形態(tài)、有無滲液、脫屑及破損情況，每日進行皮膚評估并記錄。如發(fā)現皮疹范圍擴大、顏色加深、出現滲液或破損，及時報告醫(yī)生進行處理。（二）睡眠護理1.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，避免噪音和強光刺激。調整病房溫度和濕度，使其處于適宜的睡眠狀態(tài)。夜間巡視時動作輕柔，避免影響患者睡眠。2.緩解瘙癢癥狀：睡前協(xié)助患者清潔皮膚，遵醫(yī)囑涂抹外用止癢藥物，口服抗組胺藥物，減輕瘙癢對睡眠的干擾。指導患者睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免吸煙。3.建立良好睡眠習慣：指導患者規(guī)律作息，每天固定時間上床睡覺和起床，避免白天長時間臥床休息。睡前可進行放松訓練，如深呼吸、冥想、聽舒緩音樂等，幫助患者放松身心，促進睡眠。4.睡眠監(jiān)測：密切觀察患者睡眠情況，記錄患者每晚睡眠時間、睡眠質量、有無夜間覺醒等。如患者睡眠質量仍未改善，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物輔助睡眠。（三）心理護理1.溝通交流：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理感受和需求。對患者的焦慮情緒表示理解和同情，給予心理支持和安慰。向患者介紹無肌病性皮肌炎的疾病知識、治療方案及預后情況，讓患者了解疾病是可以控制的，減輕患者對疾病的擔憂。2.自我形象干預：幫助患者正確認識疾病導致的皮膚改變，告知患者皮疹在治療后會逐漸消退，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)。指導患者通過化妝、佩戴飾品等方式改善自我形象，增強自信心。3.家屬支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多關心、照顧患者，給予患者情感支持和陪伴。指導家屬如何幫助患者緩解焦慮情緒，共同營造良好的家庭氛圍。4.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如漸進式肌肉放松、正念冥想等，幫助患者緩解焦慮情緒，減輕心理壓力。每日安排1-2次放松訓練，每次15-20分鐘。（四）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬發(fā)放無肌病性皮肌炎的健康教育手冊，講解疾病的病因、臨床表現、診斷方法、治療方案及預后情況。采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術語過多，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫狻６ㄆ诮M織患者及家屬參加疾病知識講座，解答患者及家屬的疑問。2.治療方案宣教：告知患者及家屬目前所使用的藥物名稱、劑量、用法、作用及不良反應。強調遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥物劑量或停藥。指導患者觀察藥物不良反應，如糖皮質激素可能引起的血糖升高、血壓升高、消化道不適等，如出現異常及時報告醫(yī)生。3.飲食指導：指導患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等；避免食用海鮮、羊肉等易過敏食物；避免食用油膩、煎炸食物。戒煙戒酒。4.休息與活動指導：指導患者注意休息，避免過度勞累。急性期應臥床休息，減少活動量；病情穩(wěn)定后可適當增加活動量，如散步、太極拳等，但應避免劇烈運動。根據患者的體力情況制定個性化的活動計劃，逐漸增加活動強度和時間。5.出院指導：告知患者出院后應定期復查，復查項目包括血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、肌酶、肝腎功能、抗核抗體譜等，以便醫(yī)生及時調整治療方案。指導患者出院后繼續(xù)做好皮膚護理和防曬措施，保持良好的生活習慣和心態(tài)。告知患者如出現皮疹加重、瘙癢加劇、發(fā)熱、乏力等不適癥狀，應及時就醫(yī)。（五）病情觀察與并發(fā)癥預防1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每日測量4次并記錄。觀察患者的精神狀態(tài)、食欲、睡眠情況。密切觀察患者皮膚皮疹的變化，以及有無肌肉無力、疼痛等癥狀。定期復查血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、肌酶、肝腎功能等實驗室指標，觀察指標變化情況。如發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。2.感染預防：保持病房清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。鼓勵患者多飲水，促進代謝。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛等感染癥狀，如出現感染跡象及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。3.藥物不良反應觀察與護理：密切觀察患者使用糖皮質激素等藥物的不良反應。監(jiān)測患者的血糖、血壓變化，每周測量血糖2次，血壓每日測量2次，如發(fā)現血糖、血壓升高，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整藥物劑量或給予相應的治療。觀察患者有無消化道不適癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，指導患者飯后服藥，必要時遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑。觀察患者有無骨質疏松癥狀，如關節(jié)疼痛、腰背疼痛等，指導患者補充鈣劑和維生素D，避免劇烈運動和跌倒。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.皮膚護理精細化：針對患者的皮膚癥狀，制定了詳細的皮膚清潔、保護、瘙癢護理和皮疹觀察計劃，采用溫水清潔、溫和清潔劑、棉質衣物、物理防曬等措施，有效保護了患者的皮膚完整性，緩解了瘙癢癥狀。外用藥物涂抹時動作輕柔，避免了皮膚進一步損傷。2.心理護理個性化：根據患者的職業(yè)特點和心理狀態(tài)，采取了溝通交流、自我形象干預、家屬支持和放松訓練等個性化的心理護理措施，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強了治療信心，積極配合治療和護理。3.健康教育全面化：通過發(fā)放健康教育手冊、組織知識講座、一對一講解等多種方式，向患者及家屬全面介紹了疾病知識、治療方案、飲食指導、休息與活動指導和出院指導等內容，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力。（二）護理不足1.睡眠護理效果有待提高：雖然采取了創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境、緩解瘙癢癥狀、建立良好睡眠習慣等睡眠護理措施，但患者在住院初期仍存在睡眠質量不佳的情況，后期通過調整抗組胺藥物劑量和給予鎮(zhèn)靜催眠藥物輔助睡眠，睡眠質量才得到改善。說明在睡眠護理方面還需要進一步優(yōu)化措施，提前預測患者的睡眠問題并及時調整護理方案。2.藥物不良反應監(jiān)測不夠細致：在患者使用糖皮質激素治療過程中，雖然監(jiān)測了血糖、血壓和消化道癥狀，但對患者骨質疏松的預防和監(jiān)測不夠細致，沒有定期進行骨密度檢查，只是給予了鈣劑和維生素D補充。在今后的護理中，應加強對糖皮質激素長期使用患者骨質疏松的監(jiān)測，定期進行骨密度檢查，及時發(fā)現問題并采取相應的干預措施。3.患者自我管理能力培養(yǎng)有待加強：雖然進行了全面的健康教育，但在患者出院前的評估中發(fā)現，患者對部分自我護理技能掌握不夠熟練，如外用藥物的正確涂抹方法、防曬措施的具體實施等。說明在健康教育過程中，應加強對患者自我護理技能的培訓和指導，采用示教、回示教等方法，確?；颊吣軌蛘_掌握自我護理技能。（三）改進措施1.優(yōu)化睡眠護理方案：在患者入院初期，加強對患者睡眠情況的評估，根據患者的瘙癢