無咽鼓管護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張桂蘭，女性，65歲，因“雙側耳悶脹感伴聽力下降10年，加重1個月”于2025年3月15日入院?；颊呒韧新员歉]炎病史20年，曾于10年前因“鼻息肉”行鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術，術后仍反復出現(xiàn)鼻塞、流涕癥狀。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側耳悶脹感，伴聽力輕度下降，無耳鳴、耳痛、眩暈等癥狀。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“分泌性中耳炎”，給予鼓膜穿刺抽液及藥物治療后癥狀暫時緩解，但反復發(fā)作。近1個月來，耳悶脹感明顯加重，聽力下降顯著，影響日常交流，遂來我院就診。門診行耳內(nèi)鏡檢查示雙側鼓膜內(nèi)陷，鼓室積液，純音測聽提示雙側傳導性聽力損失（氣骨導差30-40dB），聲導抗檢查示雙側B型鼓室圖。為進一步診治，以“雙側分泌性中耳炎”收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。雙側鼻腔黏膜充血腫脹，中鼻道可見膿性分泌物，鼻咽部頂后壁淋巴組織增生。雙側耳廓無畸形，外耳道皮膚無紅腫，雙側鼓膜完整，呈琥珀色，內(nèi)陷明顯，可見液平，活動度差。乳突區(qū)無壓痛，雙側聽力粗測下降。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.純音測聽：雙側氣導聽力閾值250Hz為45dB、500Hz為40dB、1000Hz為35dB、2000Hz為30dB、4000Hz為25dB；骨導聽力閾值各頻率均在正常范圍（≤25dB），氣骨導差30-40dB，提示雙側傳導性聽力損失。2.聲導抗檢查：雙側鼓室圖均為B型，鼓室壓力-200daPa，靜態(tài)聲順值0.3ml，提示雙側鼓室積液，咽鼓管功能不良。3.鼻內(nèi)鏡檢查：雙側鼻腔黏膜彌漫性充血，中鼻道黏膜息肉樣變，可見黏膿性分泌物附著，鼻咽部頂后壁可見淋巴濾泡增生，雙側咽鼓管咽口黏膜充血腫脹，開口狹窄，未見明顯結構異常。4.高分辨率CT（HRCT）：雙側上頜竇、篩竇黏膜增厚，可見液性密度影，雙側咽鼓管管腔狹窄，管壁增厚，鼓室及乳突氣房內(nèi)可見液性密度影，未見明顯骨質破壞。5.實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例60%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L；肝腎功能、電解質、血糖、血脂均在正常范圍。（五）護理評估1.生理功能評估：患者雙側耳悶脹感明顯，聽力下降，日常生活中與人交流需對方提高音量，影響社交活動。睡眠質量尚可，無明顯睡眠障礙。食欲正常，二便規(guī)律。2.心理狀態(tài)評估：患者因聽力下降及癥狀反復出現(xiàn)，存在焦慮情緒，擔心疾病預后，對治療效果期望較高。采用焦慮自評x（SAS）評分55分，提示輕度焦慮。3.社會支持評估：患者有配偶及1名子女，家人對其關心照顧周到，經(jīng)濟條件尚可，能承擔治療費用。患者退休前為教師，社交圈較廣，但因聽力問題近期社交活動減少。4.疾病認知評估：患者對分泌性中耳炎的病因、治療方法及護理要點了解較少，僅知道癥狀發(fā)作時需用藥，對咽鼓管功能不良的重要性認識不足。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感知紊亂：聽力下降與雙側鼓室積液、咽鼓管功能不良有關。2.舒適受損：耳悶脹感與鼓室負壓、積液有關。3.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關。4.知識缺乏：缺乏分泌性中耳炎及咽鼓管功能護理的相關知識。5.有感染的風險與鼓膜穿刺操作、鼻腔及鼻咽部炎癥有關。（二）護理目標1.生理目標：患者耳悶脹感明顯減輕或消失，聽力得到改善，純音測聽氣骨導差縮小至10dB以內(nèi)；鼓室積液吸收，聲導抗檢查鼓室圖轉為A型或C型；無感染發(fā)生。2.心理目標：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療與護理。3.社會功能目標：患者能正常進行日常交流，恢復社交活動。4.知識目標：患者及家屬能掌握分泌性中耳炎的病因、治療方法、護理要點及咽鼓管功能鍛煉方法，能正確復述相關知識。（三）護理計劃要點1.病情觀察：密切監(jiān)測患者耳悶脹感、聽力變化、鼻腔分泌物情況，觀察有無耳痛、發(fā)熱等感染跡象。2.癥狀護理：針對耳悶脹感、聽力下降等癥狀，采取鼓膜穿刺抽液、咽鼓管吹張等治療配合護理措施。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素、糖皮質激素、黏液促排劑等藥物，觀察藥物療效及不良反應。4.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽其訴求，給予心理疏導，減輕焦慮情緒。5.健康指導：向患者及家屬講解疾病相關知識、咽鼓管功能鍛煉方法、鼻腔護理方法及復診注意事項。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測入院后，責任護士每日定時巡視患者，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者耳悶脹感程度（0-10分，0分為無不適，10分為最嚴重），記錄聽力變化情況。每日觀察鼻腔分泌物的顏色、性質、量，以及外耳道有無異常分泌物。監(jiān)測體溫4次/日，觀察有無發(fā)熱。定期協(xié)助醫(yī)生進行耳內(nèi)鏡檢查，觀察鼓膜情況及鼓室積液變化。3月16日，患者耳悶脹感VAS評分為7分，3月18日鼓膜穿刺抽液后降至3分；3月20日復查耳內(nèi)鏡示鼓膜內(nèi)陷減輕，液平消失；住院期間體溫始終維持在36.2-36.8℃，無發(fā)熱癥狀。（二）治療配合與癥狀護理1.鼓膜穿刺抽液護理：患者于3月18日在*局麻下行雙側鼓膜穿刺抽液術。術前，責任護士向患者詳細解釋手術目的、過程及注意事項，緩解其緊張情緒；協(xié)助患者取坐位，頭偏向一側，暴露患耳。術中，密切觀察患者面色、意識情況，及時詢問有無不適。術后，告知患者保持外耳道清潔干燥，避免耳內(nèi)進水，勿用力擤鼻，防止鼓膜穿孔。術后當日觀察外耳道有無出血、滲液，患者術后外耳道無異常分泌物，耳悶脹感明顯減輕。2.咽鼓管吹張護理：術后第2天開始，協(xié)助患者進行咽鼓管吹張治療，采用捏鼻鼓氣法和波氏球吹張法。捏鼻鼓氣法：指導患者用手指捏住雙側鼻孔，閉口用力鼓氣，使氣流經(jīng)咽鼓管進入鼓室，每次持續(xù)5-10秒，休息10秒后重復，每日3次，每次10-15分鐘。波氏球吹張法：患者取坐位，含住波氏球的接口，護士將波氏球另一端插入患者一側鼻孔，捏緊另一側鼻孔，囑患者發(fā)“開”音的同時，護士擠壓波氏球，將空氣壓入咽鼓管，雙側交替進行，每次每側3-5次，每日2次。吹張過程中，觀察患者有無頭暈、耳痛等不適，若出現(xiàn)不適立即停止。患者經(jīng)過1周的咽鼓管吹張治療，咽鼓管功能逐漸改善，3月25日聲導抗檢查示雙側鼓室圖轉為C型，鼓室壓力-100daPa。3.鼻腔護理：指導患者正確進行鼻腔沖洗，使用生理鹽水鼻腔沖洗液，每日2次。方法：患者取坐位，頭前傾，將沖洗液瓶口對準一側鼻孔，擠壓瓶體，使沖洗液經(jīng)鼻腔流出，另一側鼻孔及口腔流出，沖洗過程中囑患者用口呼吸，避免吞咽。沖洗后，指導患者輕輕擤鼻，勿用力過猛，防止鼻腔分泌物進入咽鼓管。同時，遵醫(yī)囑給予糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，每日2次，每次每側1噴，指導患者正確掌握噴鼻方法，將噴頭朝向鼻腔外側壁，避免直接噴向鼻中隔。經(jīng)過鼻腔護理，患者鼻腔黏膜充血腫脹減輕，中鼻道膿性分泌物減少。（三）用藥護理1.抗生素：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，療程7天。用藥前詢問患者過敏史，告知患者服藥期間可能出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹等不良反應，若出現(xiàn)不適及時告知護士?；颊叻幤陂g無不良反應發(fā)生。2.糖皮質激素：給予潑尼松片10mg口服，每日3次，療程5天，逐漸減量至停藥。向患者講解激素的作用及可能出現(xiàn)的副作用，如血糖升高、胃腸道不適、情緒改變等，告知患者不可自行停藥或增減劑量。用藥期間監(jiān)測血糖，患者血糖均在正常范圍，無明顯副作用。3.黏液促排劑：給予桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g口服，每日3次，療程14天。指導患者餐前半小時涼開水送服，不可用熱水送服，以免破壞藥物成分。告知患者服藥后可能出現(xiàn)胃腸道不適，如腹脹、腹瀉等，患者服藥期間無明顯不適。4.滴鼻劑：給予1%麻黃堿滴鼻液滴鼻，每日3次，每次每側2滴，連續(xù)使用不超過7天。指導患者滴鼻時取仰臥位，頭后仰，使藥液充分進入鼻腔。告知患者長期使用可能引起藥物性鼻炎，不可自行延長使用時間?；颊甙瘁t(yī)囑使用，鼻腔通氣改善后及時停藥。（四）心理護理患者入院時存在輕度焦慮，責任護士主動與患者溝通交流，每日安排固定時間與患者談心，了解其心理狀態(tài)。向患者詳細講解疾病的病因、治療方案及成功案例，增強其治療信心。鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，對其提出的問題耐心解答，避免使用專業(yè)術語過多，確?；颊呃斫狻Ｖ笇Щ颊卟捎蒙詈粑?、聽輕音樂等放松方法緩解焦慮情緒。邀請同病房病情好轉的患者分享治療經(jīng)驗，讓患者感受到同伴支持。3月22日，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項治療與護理。（五）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬發(fā)放疾病宣傳手冊，講解分泌性中耳炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后。告知患者咽鼓管功能不良是導致疾病反復發(fā)作的重要原因，積極治療鼻腔、鼻咽部疾病對預防疾病復發(fā)至關重要。2.咽鼓管功能鍛煉指導：詳細演示捏鼻鼓氣法、波氏球吹張法的操作步驟，指導患者及家屬掌握正確的方法。告知患者出院后繼續(xù)堅持咽鼓管功能鍛煉，每日3次，每次10-15分鐘，堅持1-3個月，以鞏固治療效果。3.生活方式指導：指導患者保持鼻腔清潔，避免用力擤鼻、挖鼻；避免接觸煙霧、粉塵等刺激性物質，預防感冒；飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒；保證充足的睡眠，避免過度勞累，適當進行體育鍛煉，增強機體抵抗力。4.復診指導：告知患者出院后1周、1個月、3個月到門診復診，復查純音測聽、聲導抗檢查及耳內(nèi)鏡檢查，觀察病情恢復情況。若出現(xiàn)耳悶脹感加重、聽力下降、耳痛、發(fā)熱等癥狀，應及時就診。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者經(jīng)過14天的住院治療與護理，于2025年3月29日出院。出院時，患者耳悶脹感VAS評分為1分，聽力明顯改善，純音測聽示雙側氣骨導差縮小至5-10dB；聲導抗檢查示雙側鼓室圖轉為A型，鼓室壓力-50daPa；鼻腔黏膜充血腫脹消失，中鼻道無膿性分泌物；無感染等并發(fā)癥發(fā)生。患者SAS評分降至40分，焦慮情緒基本緩解，能熟練掌握咽鼓管功能鍛煉方法及鼻腔護理方法，對疾病相關知識有了全面的了解。出院1個月后復診，患者聽力維持良好，無耳悶脹感發(fā)作，日常生活及社交活動恢復正常。（二）護理亮點1.個性化護理計劃：根據(jù)患者的病情特點、心理狀態(tài)及社會支持情況，制定了個性化的護理計劃，針對性地采取護理措施，提高了護理效果。2.多元化心理干預：采用談心交流、放松訓練、同伴支持等多種心理干預方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，促進了患者的心理康復。3.細致的健康指導：通過發(fā)放宣傳手冊、現(xiàn)場演示、反復講解等方式，向患者及家屬進行全面的健康指導，提高了患者的疾病認知水平和自我護理能力，為預防疾病復發(fā)奠定了基礎。（三）護理不足與原因分析1.護理不足：患者在咽鼓管吹張治療初期，對捏鼻鼓氣法的操作掌握不夠熟練，導致吹張效果不佳；出院前對患者的康復訓練效果評估不夠全面，僅通過患者的主觀描述和簡單的功能檢查進行評價。2.原因分析：一是在進行咽鼓管吹張指導時，僅進行了一次演示，未及時進行反復強化訓練和糾正；二是康復訓練效果評估缺乏客觀的評估工具和詳細的評估指標，導致評估不夠全面準確。（四）護理改進措施1.加強操作指導與強化訓練：在進行咽鼓管吹張等操作指導時，增加演示次數(shù)，采用一對一的指導方式，及時發(fā)現(xiàn)患者操作中的問題并給予糾正。設置操作練習時間，讓患者反復練習，直至熟練掌握。同時，制作操作視頻，發(fā)放給患者，方便其出院后隨時觀看學習。2.完善康復訓練效果評估體系：制定詳細的康復訓練效果評估指標，包括主觀癥狀評分、客觀檢查結果（如純音測聽、聲導抗檢查）、操作技能掌握程度等。采用多種評估方法，如問卷調查、技能操作考核、儀器檢查等，對患者的康復訓練效果進行全面、客觀的評估。出院前進行綜合評估，根據(jù)評估結果