騷鼠的診斷學(xué)筆記—癥狀學(xué)發(fā)熱體溫生理學(xué)正常體溫波動范圍＜1℃。腋窩36~37C舌下36.3~37.2C直腸36.5~37.7C體溫生理變化①在24小時內(nèi)下午體溫較早晨稍高②劇烈運(yùn)動、勞動、進(jìn)餐后略升高，波動范圍不超過1°C。③婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常④高溫環(huán)境下體溫可稍升高⑤老年人體溫略偏低發(fā)熱病理生理學(xué)定義機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。需要與非致熱源發(fā)熱引起的過熱相區(qū)分。致熱源性發(fā)熱機(jī)制外源性致熱源（微生物病原體、炎癥滲出物、無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物）→通過激活白細(xì)胞→內(nèi)源性致熱源（白細(xì)胞致熱源：白介素1，6、腫瘤壞死因子、干擾素）→通過血腦屏障→體溫調(diào)節(jié)中樞（體溫調(diào)定點(diǎn)上升）→發(fā)熱病因感染性發(fā)熱病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌感染非感染性發(fā)熱血液?。喊籽?、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病結(jié)締組織疾?。篠LE、RA、皮肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎變態(tài)反應(yīng)性疾?。猴L(fēng)濕熱、藥物熱、血清病、溶血反應(yīng)內(nèi)分泌代謝疾?。杭卓骸⒓谞钕傺?、痛風(fēng)、重度脫水顱內(nèi)疾?。耗X出血、腦震蕩、腦挫傷等,為中樞性發(fā)熱血栓及栓塞疾?。盒募」Ｋ?、肺梗死脾梗死、肢體壞死皮膚疾?。簭V泛性皮炎、魚鱗癬惡性腫瘤物理及化學(xué)性損害：中暑、大手術(shù)后、內(nèi)出血、骨折、大面積燒傷自主神經(jīng)功能紊亂：體溫調(diào)節(jié)失常，產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致體溫升高臨床表現(xiàn)發(fā)熱的分度（以口腔溫度為準(zhǔn)，正常值36.3-37.2℃）低熱：37.3-38℃；中等度熱：38.1-39℃；高熱：39.1-41℃；超高熱：41℃以上臨床過程及特點(diǎn)熱型及臨床意義定義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。稽留熱①體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。②24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。③常見于大葉性肺炎，斑疹傷寒及傷寒高熱期。弛張熱①又稱敗血癥熱型，體溫常在39℃以上，②波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃。③常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。間歇熱①體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；②無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)③見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。波狀熱體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，反復(fù)多次。常見于布魯菌病?！吧瞪被貧w熱若干天周期性高熱，“升降升降”常見于回歸熱和霍奇金淋巴瘤。不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。1.抗生素，解熱藥，GC的廣泛應(yīng)用使熱型特征不典型。2.熱型與個體反應(yīng)強(qiáng)弱有一定關(guān)系。伴隨癥狀（常見）寒戰(zhàn)（rigor）：見于大葉性肺炎、敗血寒戰(zhàn)癥結(jié)膜充血：見于流行性出血熱、斑疹傷寒單純皰疹：口唇單純皰疹，見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、流感出血傾向：皮膚粘膜出血，見于流行性出血熱、敗血癥、急性白血病5.淋巴結(jié)腫大：見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤…6.肝脾腫大：見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、白血病、淋巴瘤、結(jié)締組織病…7.關(guān)節(jié)腫瘤：見于風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、敗血癥…8.皮疹：見于麻疹、猩紅熱、水痘、斑疹傷寒…9.昏迷：先發(fā)熱后昏迷者見于乙腦、流腦、中毒性菌痢…先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類中毒、一氧化碳中毒…呼吸困難定義呼吸困難是主觀感覺和客觀征象的綜合表現(xiàn)，患者主觀上感覺吸氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變。嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，甚至發(fā)紺。呼吸困難是呼吸衰竭的主要臨床癥狀之一。病因呼吸系統(tǒng)疾病：氣道阻塞，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神經(jīng)肌肉疾病，膈運(yùn)動障礙循環(huán)系統(tǒng)疾病：心衰、心包壓塞、肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓【各種心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（心力衰竭、肺淤血時）→肺通氣不全，肺彌散、氣體交換差→缺氧?！恐卸荆篋KA（糖尿病酮癥酸中毒）、嗎啡中毒、有機(jī)磷中毒、氰化物中毒，亞硝酸鹽中毒、急性CO中毒神經(jīng)精神疾?。耗X出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、焦慮癥、癔病血液病：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難（吸氣與呼氣）特點(diǎn)吸氣費(fèi)力，吸氣延長三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷）呼氣費(fèi)力，呼氣延長，呼氣緩慢吸氣和呼氣期均費(fèi)力，呼吸頻率增加、深度變淺伴隨高調(diào)吸氣性哮鳴音，干咳呼氣期哮鳴音呼吸音異常，病理性呼吸音病因上氣道梗阻，吸氣時胸廓負(fù)壓下呼吸道阻塞，肺泡彈性減弱換氣面積減小、換氣功能障礙疾病喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞慢支、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫，慢性喘息性支氣管炎重癥肺炎、肺結(jié)核，大面積肺梗死、肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚心源性呼吸困難左心衰右心衰機(jī)制肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器，反射性興奮呼吸中樞3.肺泡彈性↓：肺泡擴(kuò)張、收縮能力↓肺活量↓4.肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞1.右心房與上腔V壓↑，刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞2.血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積，刺激呼吸中樞3.淤血性肝大、胸水、腹水,呼吸運(yùn)動受限特點(diǎn)①常見病因?yàn)轱L(fēng)心病、高心病、冠心?、诔驶旌闲院粑щy③兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕噦音④應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑等改善左心功能后呼困癥狀隨之好轉(zhuǎn)/具體癥狀1.活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解2.仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量↓膈肌↑），端坐呼吸3.夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至心源性哮喘（伴哮鳴音、粉紅色泡沫痰，奔馬率）常見疾病風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病慢性肺源性心臟病中毒性呼吸困難代謝性酸中毒引起的呼困藥物中毒引起的呼困化學(xué)毒物引起的呼困機(jī)理血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞嗎啡等中樞抑制藥物抑制呼吸中樞化學(xué)毒物中毒導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起的呼困舉例尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒嗎啡、巴比妥，有機(jī)磷中毒CO、亞硝酸鹽苯胺類、氰化物中毒原因中樞興奮中樞抑制機(jī)體缺氧特點(diǎn)Kussmaul呼吸（酸中毒深大呼吸）：呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲CheyneStokes（潮式）呼吸，Biots（間停）呼吸/神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難精神性呼吸困難發(fā)病機(jī)制呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓、供血減少的刺激因過度通氣而發(fā)生的呼吸性堿中毒所致臨床表現(xiàn)呼吸深慢呼吸淺快伴隨癥狀常伴有呼吸節(jié)律的改變，雙吸氣(抽泣樣呼吸)，呼吸遏制(吸氣突然停止)伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦常見病癥腦出血、腦炎、腦膿腫焦慮癥、癔癥血源性呼吸困難呼吸淺，心率快。臨床常見重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。癥狀1.伴哮鳴音：發(fā)作性多見于支氣管哮喘、心源性哮喘等，突發(fā)重度多見于喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸2.伴發(fā)熱：感染性疾?。ǚ窝?、肺膿腫、結(jié)核、心包炎、胸膜炎等）3.伴胸痛：大葉性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌等4.伴咳嗽、咳痰：支氣管、肺感染性疾?。а住⒙璺卫^發(fā)感染、支擴(kuò)、肺膿腫）、急性左心衰（粉紅色泡沫痰）5.意識障礙：腦出血、腦膜炎、肺性腦病、尿毒癥、酮癥酸中毒、急性中毒、休克型肺炎（三）咳嗽咳痰定義咳嗽（cough）：是一種反射性防御動作，通過咳嗽能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道內(nèi)的異物?？忍担╡xpectoration）：是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。病因呼吸道疾?。汉粑栏腥臼且鹂人?、咳痰最常見的原因胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺心血管疾病：二狹左心衰蝎引起肺淤血、肺水腫可引起咳嗽中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎，沖動傳至延髓咳嗽中樞后發(fā)生咳嗽其他因素：口服ACEI后咳嗽，胃食管反流病所致咳嗽，胃食管反流病、心理性發(fā)生機(jī)制①咳嗽（保護(hù)性反射）：刺激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）→延髓咳嗽中樞→運(yùn)動神經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）→咽肌、膈肌、其他呼吸肌→咳嗽②咳痰（病理性反應(yīng)）：呼吸道感染和肺寄生蟲病；肺淤血和肺水腫。臨床表現(xiàn)咳嗽性質(zhì)干性咳嗽（咳嗽無痰或痰量甚少）見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。濕性咳嗽（常伴發(fā)熱、大量膿痰）見于肺炎、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核等咳嗽的時間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽吸入氣體異物，淋巴結(jié)或腫瘤壓迫夜間咳嗽左心衰，咳嗽變異性哮喘發(fā)作性咳嗽百日咳，咳嗽變異性哮喘長期慢性咳嗽慢支，支擴(kuò)，肺膿腫，肺結(jié)核咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)金屬音調(diào)咳嗽縱隔腫瘤、支氣管癌（常伴痰中帶血絲）壓迫氣管雞鳴樣咳嗽連續(xù)陣發(fā)性劇烈咳嗽伴有高調(diào)吸氣回聲，多見于百日咳，會厭，喉部疾病或氣管受壓咳嗽聲音低微或無力嚴(yán)重肺氣腫，聲帶麻痹或極度衰弱痰液性質(zhì)鐵銹色痰：肺炎球菌肺炎黃綠色痰：銅綠假單胞菌肺炎金黃色痰：金黃色葡萄球菌肺炎痰白黏稠，呈拉絲狀：真菌肺炎大量稀薄漿液性痰：包蟲病粉紅色泡沫痰：左心衰竭磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎惡臭痰：厭氧菌肺炎伴隨癥狀發(fā)熱急性呼吸道感染、肺結(jié)核等胸痛肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞等呼吸困難喉水腫、喉部腫瘤、大量胸腔積液、肺水腫等咯血支擴(kuò)、肺結(jié)核、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等大量膿痰支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺囊腫合并感染哮鳴音支氣管哮喘、慢支、心源性哮喘、氣管與支氣管異物

杵狀指支擴(kuò)、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等（四）胸痛定義胸痛：主要由胸部疾病所引致，但胸痛劇烈程度不一定與疾病輕重相平行。病因胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肌炎呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血胸、支氣管炎、肺癌心血管疾病：心絞痛、心肌梗塞、主動脈夾層、急性心包炎縱膈疾病:縱隔膿腫、縱隔腫瘤.消化系統(tǒng)疾病:返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌發(fā)生機(jī)制各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。放射痛(radiatingpain)（牽涉痛）除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺纖維；②支配主動脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺纖維。臨床表現(xiàn)年齡青壯年結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸40歲以上心絞痛、心肌梗死、支氣管肺癌部位胸痛常固定于胸壁胸壁炎癥、帶狀皰疹皰疹（不超過體表中線）胸骨后方和心前區(qū)心絞痛及心肌梗死胸側(cè)部胸膜炎、膈下膿腫性質(zhì)刀割樣或灼熱樣劇痛帶狀皰疹絞榨樣痛、窒息感心絞痛、心肌梗死撕裂樣疼痛自發(fā)新氣胸影響因素勞力或精神緊張誘發(fā)心絞痛、心肌梗死進(jìn)食時發(fā)作或加劇食管疾病咳嗽或用力呼吸加劇胸膜炎及心包炎舉例年齡部位性質(zhì)影響因素伴隨癥狀心絞痛40歲以上胸骨后方和心前區(qū)絞榨樣痛并有重壓窒息感，時間短暫（1-5min）休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于1～2min內(nèi)緩解蒼白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死40歲以上胸骨后方和心前區(qū)，左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射劇烈并有恐懼、瀕死感；疼痛持續(xù)時間很長服藥無效自發(fā)性氣胸青年人-撕裂樣疼痛瘦高體型常見，劇烈咳嗽可誘發(fā)呼吸困難食管癌中老年胸骨后-進(jìn)食時發(fā)作或加劇吞咽困難伴隨癥狀伴咳嗽、咳痰和/或發(fā)熱：常見于氣管、支氣管和肺部疾病。伴咯血：主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。伴呼吸困難:大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸伴蒼白、大汗、血壓下降或休克等：多見于心肌梗死、夾層動脈瘤伴吞咽困難：多提示食管疾病，如反流性食管炎等（五）腹痛腹痛是臨床常見的癥狀，是促使病人就診的常見原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。分類按起病急緩分為急性（起病急、癥狀重、變化快）和慢性腹痛（起病緩，病程長，癥狀較輕，往往由急性腹痛遷延不愈而致）按治療方案分為內(nèi)科性和外科性急腹癥按機(jī)制分內(nèi)臟性、軀體性和牽涉性腹痛病因急性：1、腹腔內(nèi)臟器疾?。海?）炎癥性：胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、腹膜炎。（2）梗阻性：腸梗阻、泌尿系和膽系梗阻。（3）扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)絞窄，卵巢扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、異位妊娠。（4）血管阻塞：門靜脈血栓、夾層腹主動脈瘤。2、胸腔內(nèi)臟器病變致牽涉痛：肺炎、胸膜炎、心絞痛、心肌梗塞3、腹壁疾?。簬畎捳?，腹壁挫傷等4、全身性疾病：糖尿病酮癥酸中毒、急性鉛中毒慢性：1、慢性炎癥性：慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎2、張力性：胃腸痙攣、動力障礙3、潰瘍性：消化性潰瘍4、臟器慢性扭轉(zhuǎn)、梗阻性5、膨脹性,包膜牽張：實(shí)質(zhì)性臟器腫大6、腫瘤壓迫、浸潤7、慢性中毒及代謝障礙等全身性疾?。郝糟U中毒、慢性腎功能不全。8、功能性：胃腸神經(jīng)官能癥，腸易激綜合征發(fā)生機(jī)制分類機(jī)制特點(diǎn)內(nèi)臟性腹痛痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓引起①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；無腹膜刺激征；有基礎(chǔ)疾病的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。（闌尾炎早期）軀體性腹痛腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強(qiáng)直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。（闌尾炎晚期）牽涉痛痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛①定位明確；②疼痛劇烈；③有壓痛、肌緊張及