問診及病歷編寫掌握實習目的和要求問診技巧、方法及內(nèi)容完整病歷編寫根據(jù)所得資料書寫完整病歷下一次實習課時交占總成績的10%實習報告作業(yè)家族史一般項目月經(jīng)史婚育史系統(tǒng)回顧個人史既往史現(xiàn)病史主訴問診內(nèi)容姓名年齡住址民族性別婚姻籍貫入院日期職業(yè)單位詢問病史日期病史陳述者實足年齡兒科精確到月份具體到市或縣具體到門牌號一般項目12項具體到小時籍貫單位可靠程度詢問病史日期病史陳述者一般項目詢問：12項書寫：13項技巧、方法可以不用一開始就專門詢問，以免患者產(chǎn)生不快可以在病史詢問過程中提及，也可以通過患者填寫的資料來獲取一般項目

主訴患者最主要的痛苦，或最明顯的癥狀或（和）體征本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間定義問診先從主訴開始詢問先進行禮節(jié)性的交談，然后從主訴開始詢問注意追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間

如：請問你是哪里不舒服啊？給我講講你生病的具體情況，好嗎？技巧、方法主訴用一、二句話概括，并注明發(fā)生到就診時間右下腹痛1小時咳嗽、咳痰20年，氣促2年書寫主訴主訴癥狀/體征+時間，也可有描述癥狀和體征特點的詞語，如：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時反復(fù)咳嗽、咳痰20年，勞力性氣促2年書寫簡明扼要，一般要求在20字以內(nèi)能反應(yīng)對主病的診斷線索轉(zhuǎn)移性右下腹痛1小時反復(fù)咳嗽、咳痰20年，勞力性氣促2年書寫急性闌尾炎慢性阻塞性肺病肺氣腫主訴選較主要的和特征性的癥狀或體征有癥狀則盡量不用體征有體征則盡量不用實驗室檢查結(jié)果無癥狀，無體征，可用實驗室檢查結(jié)果不能用診斷用語原則主訴例：原則主訴體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫大1天

√

√多尿、多飲、多食、消瘦3月

√

發(fā)現(xiàn)血糖升高3月患糖尿病3月×現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程；即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過從第一個癥狀開始至就診或入院為止概念起病情況（急、緩）與患病的時間多個癥狀從首發(fā)癥狀開始，按時間順序詢問，時間長短視病程而定時間按統(tǒng)一的格式書寫內(nèi)容現(xiàn)病史主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、程度、時間及加重或緩解的原因等病因與誘因病因：外傷、中毒、感染誘因：氣候、環(huán)境、情緒、起居飲食失調(diào)內(nèi)容現(xiàn)病史病情的發(fā)展與演變主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)伴隨癥狀（陽性伴隨癥狀與重要陰性癥狀）在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時出現(xiàn)的其它癥狀鑒別診斷的依據(jù)內(nèi)容現(xiàn)病史診治經(jīng)過：接受過診斷措施及結(jié)果就診醫(yī)院：醫(yī)院名稱，或至少醫(yī)院級別檢查結(jié)果、診斷名稱診治的措施和結(jié)果：藥物名稱、用法、劑量、時間、療效等——書寫時用雙引號或（名稱、用法、劑量/具體不詳）內(nèi)容現(xiàn)病史病程中的一般情況精神、體力狀態(tài)、食欲、睡眠及大小便內(nèi)容現(xiàn)病史7個方面連成一段文字描述，描述順序：書寫技巧現(xiàn)病史患病時間起病情況病因誘因主要癥狀特點及伴隨癥狀病程中的一般情況診治經(jīng)過及病情的發(fā)展與演變一般固定的格式：書寫技巧現(xiàn)病史入院前★年★月★日始，患者因什么原因/無明顯誘因，突然出現(xiàn)/逐漸感到→主要癥狀特點及伴隨癥狀→診治經(jīng)過及病情的發(fā)展與演變→為進一步診治/為明確診斷/為進一步治療，以“★★★”收入我科→病后一般情況的描述。圍繞主訴進行詢問，緊緊抓住主要癥狀變化的主線技巧、方法現(xiàn)病史既往史既往健康狀況過去曾經(jīng)患過的疾病及診治經(jīng)過傳染病史非傳染病史病名用雙引號內(nèi)容既往史外傷史手術(shù)史輸血史：例輸“O型濃紅2個單位”過敏史：例對“青霉素”過敏預(yù)防注射史內(nèi)容血型用紅筆藥物名稱用紅筆及雙引號既往史五個方面連成一段，按問診的順序逐一描述如有情況，記錄的順序一般按時間的先后排列不要與現(xiàn)病史內(nèi)容混淆特別詢問與記錄與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況書寫技巧系統(tǒng)回顧在既往史詢問之后，醫(yī)生按照身體的各個系統(tǒng)主動向患者詳細詢問各系統(tǒng)過去可能發(fā)生的情況，這種方法稱為系統(tǒng)回顧，屬于既往史的內(nèi)容概念目的避免問診的遺漏系統(tǒng)回顧八大系統(tǒng)內(nèi)容（1）呼吸系統(tǒng)（2）循環(huán)系統(tǒng)（3）消化系統(tǒng)（4）泌尿系統(tǒng)（5）造血系統(tǒng)（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝（7）神經(jīng)精神系統(tǒng)（8）肌肉骨骼系統(tǒng)系統(tǒng)回顧一個系統(tǒng)一段按問診的順序逐一寫出如有情況，記錄的順序一般按時間的先后排列技巧個人史社會經(jīng)歷：出生地、居住地區(qū)和居留時間、受教育程度、經(jīng)濟生活、業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間內(nèi)容個人史習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習慣飲食的規(guī)律與質(zhì)量煙酒嗜好時間與攝入量其他異嗜好物和麻醉藥品、毒品冶游史：一般不問有無不潔性交、是否患過各種性病內(nèi)容個人史幾個方面連成一段，按問診的順序逐一描述吸煙飲酒史：例吸煙20年，每天10支飲酒20年，平均每日2兩書寫技巧月經(jīng)史初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡經(jīng)量和顏色，經(jīng)期癥狀、有無痛經(jīng)與白帶內(nèi)容月經(jīng)史連成一段描述記錄格式

行經(jīng)天數(shù)初潮年齡末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期天數(shù)書寫技巧婚姻生育史未婚、已婚結(jié)婚年齡配偶健康狀況性生活情況：一般不問夫妻關(guān)系內(nèi)容婚姻生育史妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染計劃生育否男性患者應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病子女健康狀況內(nèi)容先用一段描述婚育史再另起行寫子女情況,每一位占一段書寫技巧婚姻生育史家族史有否相同的疾病、遺傳性疾病和傳染性疾病雙親與兄弟、姐妹的健康與疾病情況對已死的直系親屬要問明死因與年齡某些遺傳性疾病涉及到父母雙方親屬，需問明若在幾個成員或幾代人中皆有同樣疾病發(fā)生，可繪出家系圖內(nèi)容家族史先用一段話總括，再另起行寫父母兄弟情況，每一位占一段書寫技巧問診的基本方法一般性提問：現(xiàn)病史、過去史等每一部分的開始請問您哪里不舒服？什么時候開始的？直接提問：收集特定細節(jié)，信息更有針對性體溫最高是多少？一直都這么高么？有過咳嗽、咳痰嗎？咳嗽是怎樣咳的？一天大概有多少口痰？問診的基本方法原則一般性提問直接提問先進行禮節(jié)性的交談，營造寬松和諧的環(huán)境問診一般由主訴開始，逐步深人進行有目的、有層次、有順序的詢問避免暗示性提問和逼問提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，避免重復(fù)提問問診的技巧避免使用有特定意義的醫(yī)學術(shù)語注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況盡可能讓患者充分地陳述和強調(diào)他認為重要的情況和感受，但離題時要根據(jù)陳述的主要線索靈活地把話題引導回來問診的技巧儀表和語言舉止端莊大方、不卑不亢，讓病人對醫(yī)生有信任感態(tài)度親切，有禮貌，舉止友善，建立良好的醫(yī)患關(guān)系恰當?shù)剡\用一些評價、贊揚與鼓勵語言認真對待患者的提問，遇到不清楚或不懂時問題，不能隨便應(yīng)付問診的技巧完整病歷格式完整病歷姓名：婚姻：性別：民族：年齡：住址：職業(yè)：單位：籍貫：入院日期：詢問病史日期：病史陳述者：可靠程度：主訴：現(xiàn)病史：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。既往史：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。循環(huán)系統(tǒng)：+++++++++++++++++++++++++++++++。消化系統(tǒng)：++++++++++++++++++++++++++++++++++++。泌尿系統(tǒng)：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。造血系統(tǒng)：++++++++++++++++++++++++++++++++++++。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。循環(huán)系統(tǒng)：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。運動系統(tǒng)：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。神經(jīng)精神系統(tǒng)：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。個人史：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。月經(jīng)史：初潮年齡末次月經(jīng)時間，+++++++++++++++++++++++++。婚姻生育史：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++，G3P2。1、男，足月舊法接生，產(chǎn)后7日抽搐亡，21年前2、女，足月新法接生，18歲，健在。家族史：家族中無類似疾病史，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無“糖尿病、甲亢”等遺傳疾病史。父母已亡。有妹1人。父：80歲死于“腦梗塞”，有“高血壓”史。母：79歲，一年前死于“中風”。妹：50歲，健在，無任何不適。體格檢查摘要姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、家?。ㄗ≈罚?，因（主訴）于入院日期入院，病史詢問于入院當日，患者自述，可靠?，F(xiàn)病史：同前（過去史等：）同現(xiàn)病史有關(guān)的陽性或重要陰性和雖無關(guān)但是陽性的過去史、個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史及家族史等，如無陽性發(fā)現(xiàn)，可寫無特殊。體檢：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。輔助檢查：只摘錄異常的陽性結(jié)果及重要的陰性結(jié)果。初步診斷：初步診斷：1、主要疾病診斷