醫(yī)療護理質(zhì)量管理體系認證自評模板一、適用情境與發(fā)起時機首次申請認證前6-12個月，梳理體系運行現(xiàn)狀；認證證書有效期內(nèi)（通常每年1次），驗證體系持續(xù)符合性；醫(yī)療機構(gòu)服務規(guī)模、流程或法規(guī)發(fā)生重大變更后，評估體系適應性；接收外部審核（如認證機構(gòu)監(jiān)管檢查）前，排查潛在不符合項。二、自評工作全流程操作指引（一）準備階段：明確目標與分工成立自評小組由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人（如院長/主任）擔任組長，管理者代表牽頭，成員包括護理部、醫(yī)務科、質(zhì)控科、院感科、后勤保障部等科室負責人及骨干人員，保證覆蓋醫(yī)療護理全流程（如患者入院、診療、護理、出院、隨訪等環(huán)節(jié)）。明確各成員職責：組長統(tǒng)籌整體工作，管理者代表負責標準解讀與進度協(xié)調(diào)，成員提供本科室專業(yè)支持并參與現(xiàn)場檢查。收集與研讀依據(jù)文件收集認證標準（如ISO9001:2015《質(zhì)量管理體系要求》、國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》等）、機構(gòu)內(nèi)部體系文件（質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導書、記錄表格等）、相關(guān)法律法規(guī)（《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療質(zhì)量管理條例》等）。組織自評小組集中培訓，保證全員理解標準條款要求及機構(gòu)體系文件關(guān)聯(lián)性。制定自評計劃明確自評范圍（覆蓋全院或特定科室/部門）、時間節(jié)點（如準備階段1周、現(xiàn)場檢查2周、報告編制1周）、檢查方法（文件查閱、現(xiàn)場巡查、員工訪談、患者滿意度調(diào)查、數(shù)據(jù)追溯等）。編制《醫(yī)療護理質(zhì)量管理體系自評計劃表》（見表1），經(jīng)管理者代表審批后下發(fā)各科室。（二）實施階段：逐項檢查與記錄文件符合性檢查對照認證標準條款，核查機構(gòu)體系文件的完整性與合規(guī)性，例如：質(zhì)量手冊是否明確質(zhì)量方針、目標及組織架構(gòu)；程序文件是否覆蓋核心流程（如患者安全目標管理、不良事件上報、護理操作規(guī)范等）；作業(yè)指導書是否細化至關(guān)鍵崗位（如靜脈輸液、壓瘡護理、院感防控等操作步驟）。記錄文件缺失、版本過期、與實際操作不符等問題，填寫《條款符合性檢查記錄表》（見表2）?，F(xiàn)場執(zhí)行情況核查通過現(xiàn)場巡查、隨機訪談（醫(yī)護人員、患者、后勤人員）、數(shù)據(jù)追溯等方式，驗證體系文件落地效果，例如：護理人員是否按作業(yè)指導書執(zhí)行操作（現(xiàn)場觀察手衛(wèi)生、用藥核對等流程）；不良事件是否按規(guī)定時限上報并分析根本原因（查閱《不良事件報告表》及整改記錄）；患者身份識別、手術(shù)安全核查等核心制度是否嚴格執(zhí)行（抽查病歷與系統(tǒng)記錄）。對發(fā)覺的不符合項，拍照、記錄具體時間/地點/人員，保證可追溯。數(shù)據(jù)與結(jié)果分析收集關(guān)鍵績效指標（KPI）數(shù)據(jù)，如護理合格率、患者壓瘡發(fā)生率、不良事件上報率、患者滿意度等，與機構(gòu)質(zhì)量目標對比，分析趨勢與差距。組織自評小組召開分析會，梳理共性問題（如部分科室培訓記錄不全、設(shè)備維護臺賬缺失）及系統(tǒng)性風險（如跨部門協(xié)作流程不暢）。（三）報告階段：編制自評報告與改進計劃編制自評報告內(nèi)容包括：自評概況（目的、范圍、時間、依據(jù)）、自評過程與方法、條款符合性結(jié)論（符合條款、不符合條款、觀察項）、主要問題分析（根本原因）、體系運行成效（數(shù)據(jù)對比）、改進建議等。報告需經(jīng)自評小組組長審核，醫(yī)療機構(gòu)主要負責人審批后存檔。制定糾正與預防措施針對不符合項，明確責任科室、整改措施、完成時限（一般不超過30天），填寫《不符合項整改計劃表》（見表3）。對潛在風險（如某類不良事件重復發(fā)生），制定預防措施（如增加培訓、優(yōu)化流程），納入下一年度質(zhì)量目標。跟蹤驗證整改效果責任科室按計劃完成整改后，自評小組通過現(xiàn)場復查、文件核查等方式驗證有效性，關(guān)閉不符合項。整改記錄（如培訓簽到表、流程修訂文件、復查照片）需整理歸檔，作為認證審核證據(jù)。三、自評核心記錄表格表1：醫(yī)療護理質(zhì)量管理體系自評計劃表序號自評階段時間安排責任科室/人檢查內(nèi)容輸出結(jié)果1準備階段202X–管理者代表*自評小組組建、文件收集《自評小組名單》《文件清單》2文件符合性檢查202X–質(zhì)控科*質(zhì)量手冊、程序文件合規(guī)性《文件檢查記錄表》3現(xiàn)場核查202X–護理部*護理操作規(guī)范執(zhí)行情況《現(xiàn)場巡查記錄》4報告編制202X–質(zhì)控科*自評報告與改進計劃《自評報告》表2：條款符合性檢查記錄表標準條款號檢查內(nèi)容檢查方法符合情況（□符合□不符合□觀察項）證據(jù)描述（如文件編號、記錄位置）不符合項描述責任科室8.5.1護理服務提供需控制過程查閱《靜脈輸液操作規(guī)范》，現(xiàn)場觀察3名護士操作□符合□不符合□觀察項《靜脈輸液操作規(guī)范》V2.0，護士*操作記錄護士*未雙人核對患者身份內(nèi)科病房表3：不符合項整改計劃表不符合項描述根本原因分析糾正措施（立即行動）預防措施（長期改進）責任科室完成時限驗證結(jié)果驗證人護士*未雙人核對患者身份核對意識不足，流程未明確對護士*進行批評教育，重新核對當班患者修訂《患者身份核對制度》，增加“雙人核對”強制提醒內(nèi)科病房202X–已完成質(zhì)控科*四、自評實施關(guān)鍵要點提醒堅持客觀性與獨立性自評需以事實為依據(jù)，避免主觀臆斷，對發(fā)覺的問題不隱瞞、不避重就輕；自評小組應獨立于被檢查科室，保證結(jié)果公正。聚焦患者安全與核心質(zhì)量重點圍繞醫(yī)療護理質(zhì)量安全核心制度（如分級護理、查對、交接班等）、患者十大安全目標（如用藥安全、手術(shù)安全等）展開檢查，優(yōu)先解決高風險問題。注重全員參與自評前需向全體員工宣貫目的與意義，鼓勵主動上報問題（如通過匿名意見箱）；訪談時覆蓋不同層級人員（從護士長到新入職護士），全面收集反饋。強化數(shù)據(jù)支撐問題分析需結(jié)合量化數(shù)據(jù)（如近1年不良事件類型分布、護理質(zhì)量指標趨勢），避免“經(jīng)驗主義”，保證改進措施針對性強。保持持續(xù)改進自評不是一次性工作，需