常見病臨床診療流程規(guī)范手冊引言臨床診療的規(guī)范性直接影響疾病預后與患者安全。本手冊聚焦基層及綜合醫(yī)院常見疾病，梳理循證醫(yī)學支持的診療路徑，為臨床醫(yī)師提供標準化、可操作的診療指引，兼顧效率與精準性，助力提升常見病診治的同質(zhì)化水平。一、呼吸系統(tǒng)疾?。杭毙陨虾粑栏腥荆ㄒ唬┰\斷流程1.病史采集：重點詢問癥狀發(fā)生時間（起病急緩）、癥狀特征（鼻塞/流涕/咽痛/發(fā)熱/肌肉酸痛等）、誘因（受涼、接觸感染源等）、既往史（過敏史、基礎(chǔ)疾病如哮喘等）。2.體格檢查：一般情況：生命體征（發(fā)熱者測體溫，關(guān)注心率、呼吸頻率）；局部檢查：咽部（充血/皰疹/扁桃體腫大及分泌物）、鼻腔（鼻甲充血、分泌物性質(zhì)）、頸部淋巴結(jié)（有無腫大壓痛）；肺部：聽診呼吸音是否清晰，有無啰音（鑒別下呼吸道感染）。3.輔助檢查（按需選擇）：血常規(guī)：病毒感染多表現(xiàn)為白細胞正?；蚪档?、淋巴細胞比例升高；細菌感染可伴白細胞及中性粒細胞升高；病原學檢測：流感流行季或疑似流感時，行流感病毒抗原/核酸檢測；懷疑細菌感染（如扁桃體有膿性分泌物），可考慮咽拭子細菌培養(yǎng)（不作為常規(guī)）；胸部X線：持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加重、胸痛者，需排除肺炎時完善。（二）鑒別診斷需與過敏性鼻炎（癥狀呈發(fā)作性，伴鼻癢、噴嚏，無發(fā)熱，脫離過敏原后緩解）、急性氣管-支氣管炎（咳嗽為主，可伴咳痰，肺部聽診可聞及干/濕啰音）、鏈球菌性咽炎（咽痛劇烈、扁桃體有膿性滲出，青霉素治療有效）等鑒別。（三）治療流程1.一般治療：休息、多飲水，清淡飲食，保持室內(nèi)空氣流通。2.對癥治療：發(fā)熱/咽痛/肌肉酸痛：可予對乙酰氨基酚、布洛芬（兒童避免阿司匹林，以防Reye綜合征）；鼻塞流涕：偽麻黃堿滴鼻/口服（高血壓患者慎用），或生理鹽水鼻腔沖洗；咳嗽：無痰干咳可予右美沙芬；有痰者予氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰。3.病因治療：病毒感染：無特效抗病毒藥，流感患者（發(fā)病48小時內(nèi)）可予奧司他韋、帕拉米韋等；細菌感染：明確鏈球菌感染或合并細菌感染證據(jù)（如膿涕、膿性扁桃體分泌物、白細胞升高伴核左移），予青霉素類（如阿莫西林）、頭孢菌素類（如頭孢克洛）等，療程5~7天。（四）隨訪與管理病情觀察：發(fā)熱超過3天、癥狀進行性加重（如咳嗽劇烈伴胸痛、氣促）、出現(xiàn)精神萎靡/呼吸困難等，及時復診，排查肺炎、心肌炎等并發(fā)癥；預防建議：流感季節(jié)前接種流感疫苗，注意手衛(wèi)生，避免接觸感染源，增強體質(zhì)。二、消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆祝ㄒ唬┰\斷流程1.病史采集：癥狀特點（上腹痛/脹、噯氣、反酸、食欲不振等，關(guān)注癥狀與進食的關(guān)系）、病程時長（慢性反復發(fā)作史）、誘因（飲食不規(guī)律、長期服藥史如NSAIDs、幽門螺桿菌感染暴露史）、家族史（胃癌或萎縮性胃炎家族史）。2.體格檢查：多無特異性體征，部分患者上腹部輕壓痛。需注意貧血體征（面色蒼白、甲床蒼白），提示可能合并萎縮性胃炎、維生素B??/鐵吸收障礙。3.輔助檢查：胃鏡檢查（核心診斷手段）：明確胃炎類型（慢性非萎縮性/萎縮性）、有無糜爛、腸化生、異型增生等；幽門螺桿菌（Hp）檢測：尿素呼氣試驗（13C/1?C）、胃鏡下快速尿素酶試驗、病理活檢（同時行Hp檢測）；血清學：萎縮性胃炎患者可查胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ、胃泌素-17，評估胃黏膜萎縮程度；懷疑惡性貧血者查維生素B??水平。（二）鑒別診斷需與消化性潰瘍（周期性、節(jié)律性上腹痛，胃鏡可確診）、功能性消化不良（癥狀類似但胃鏡無器質(zhì)性病變，羅馬Ⅳ標準診斷）、膽囊疾?。ㄓ疑细固弁矗閻盒?，超聲可鑒別）、胃癌（中老年、消瘦、黑便，胃鏡+病理確診）等鑒別。（三）治療流程1.對因治療：Hp感染：鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素，療程10~14天；抗生素選擇需考慮當?shù)啬退幝?，克拉霉素耐藥高時換用甲硝唑或呋喃唑酮）；藥物相關(guān)胃炎：停用NSAIDs等損傷胃黏膜藥物，或換用選擇性COX-2抑制劑，同時予PPI或黏膜保護劑；自身免疫性胃炎：予維生素B??替代治療（惡性貧血者終身補充）。2.對癥治療：上腹痛/反酸：PPI（奧美拉唑、雷貝拉唑）或H?受體拮抗劑（雷尼替?。?；腹脹/噯氣：多潘立酮、莫沙必利等促動力藥，或復方消化酶輔助消化；黏膜保護：鋁碳酸鎂、硫糖鋁等，緩解癥狀并保護胃黏膜。3.生活方式調(diào)整：規(guī)律飲食，避免辛辣、過燙、粗糙食物，戒煙限酒，減少精神壓力。（四）隨訪與管理定期胃鏡隨訪：萎縮性胃炎伴腸化生/異型增生者，每年復查胃鏡；輕度萎縮無腸化生者，每3年復查；癥狀監(jiān)測：若癥狀加重、出現(xiàn)黑便/嘔血、體重下降等，及時就診；營養(yǎng)支持：萎縮性胃炎患者注意補充維生素（如維生素C、葉酸）及微量元素（鐵、鋅），改善黏膜營養(yǎng)。三、循環(huán)系統(tǒng)疾?。涸l(fā)性高血壓（一）診斷流程1.血壓測量：規(guī)范測量（安靜休息5~10分鐘，坐位，袖帶大小合適，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）；注意“白大衣高血壓”（診室血壓高，家庭自測正常），可行動態(tài)血壓監(jiān)測（24小時平均血壓≥130/80mmHg，或白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg）。2.病史采集：病程進展（緩進型/急進型）、癥狀（頭痛、頭暈、心悸等，關(guān)注有無靶器官損害表現(xiàn)如胸悶、視力模糊、夜尿增多）、家族史（高血壓/心腦血管病家族史）、生活方式（鹽攝入、飲酒、吸煙、運動情況）、用藥史（是否服用影響血壓藥物如避孕藥、激素、NSAIDs）。3.體格檢查：生命體征：雙側(cè)血壓對比（差值>20mmHg提示主動脈夾層、大動脈炎可能）；靶器官檢查：心臟（心界擴大、雜音）、血管（頸動脈/腎動脈雜音提示狹窄）、眼底（視網(wǎng)膜病變分級）、腹部（腎臟增大/縮小、腹部血管雜音）。4.輔助檢查：實驗室檢查：血常規(guī)（貧血提示腎性高血壓）、血生化（肝腎功能、血糖、血脂、血鉀/鈉/氯，排查原發(fā)性醛固酮增多癥等）、尿蛋白/尿微量白蛋白（評估腎損害）；影像學：心電圖（左室肥厚、心律失常）、心臟超聲（左室舒張/收縮功能）、腎臟超聲（排查腎實質(zhì)病變）、頸動脈超聲（動脈粥樣硬化）。（二）鑒別診斷（繼發(fā)性高血壓，占5%~10%）需排查：腎實質(zhì)性高血壓：慢性腎炎、糖尿病腎病等（尿蛋白、腎功能異常）；內(nèi)分泌性：原發(fā)性醛固酮增多癥（低血鉀、高醛固酮、低腎素）、嗜鉻細胞瘤（陣發(fā)性高血壓、頭痛心悸多汗，血/尿兒茶酚胺升高）、庫欣綜合征（向心性肥胖、紫紋，皮質(zhì)醇升高）；血管性：腎動脈狹窄（年輕起病、腹部血管雜音，腎動脈超聲/CTA確診）、主動脈縮窄（上下肢血壓差大，主動脈CTA確診）；藥物性：如避孕藥、糖皮質(zhì)激素等。（三）治療流程1.生活方式干預（基礎(chǔ)治療，貫穿全程）：限鹽：每日<5g；減重：BMI控制在18.5~23.9kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<85cm；運動：每周150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），結(jié)合抗阻運動；戒煙限酒：男性每日飲酒<25g乙醇，女性<15g；心理調(diào)節(jié)：減輕精神壓力，保持心理平衡。2.藥物治療（遵循“小劑量起始、優(yōu)先長效、聯(lián)合用藥、個體化”原則）：一線降壓藥：CCB（鈣通道阻滯劑）：氨氯地平、硝苯地平控釋片（適用于老年、單純收縮期高血壓、合并冠心?。?；ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）：貝那普利、依那普利（適用于合并心衰、心梗后、糖尿病腎病，禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠）；ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）：纈沙坦、厄貝沙坦（適應癥同ACEI，無干咳副作用）；利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺（適用于老年、心衰、鹽敏感，注意低鉀血癥）；β受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾（適用于合并冠心病、心衰、心動過速，禁用于哮喘、房室傳導阻滯）。聯(lián)合用藥：單藥未達標時，優(yōu)先選擇ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿劑、CCB+利尿劑、CCB+β受體阻滯劑等組合；三藥聯(lián)合時，推薦ACEI/ARB+CCB+利尿劑。3.目標血壓：一般患者：<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性腎病、冠心病、心衰：<130/80mmHg；老年（≥65歲）：收縮壓<150mmHg，可耐受者<140mmHg。（四）隨訪與管理血壓監(jiān)測：家庭自測血壓（推薦清晨、服藥前測量），記錄血壓日記；定期復查：每3~6個月復查血常規(guī)、血生化、尿蛋白，每年查心電圖、心臟超聲、頸動脈超聲；藥物調(diào)整：根據(jù)血壓達標情況及不良反應，調(diào)整藥物劑量或種類，避免突然停藥；并發(fā)癥篩查：出現(xiàn)胸痛、胸悶（排查心梗、心衰）、頭痛嘔吐（排查高血壓腦?。?、肢體麻木（排查腦卒中）等，立即就醫(yī)。四、內(nèi)分泌系統(tǒng)：2型糖尿病（一）診斷流程1.癥狀與篩查：典型癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）+隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或葡萄糖負荷后2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；無癥狀者需非同日兩次達標。高危人群（40歲以上、肥胖、糖尿病家族史等）每年行OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）。2.病史采集：病程時長（新發(fā)/長期患?。⒅委熓罚韧堤欠桨?、血糖控制情況）、并發(fā)癥史（糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、足?。?、伴發(fā)疾?。ǜ哐獕?、冠心病、肥胖癥）、生活方式（飲食、運動、吸煙飲酒）。3.體格檢查：體重與BMI（評估肥胖程度）、血壓（合并高血壓常見）、足部檢查（足背動脈搏動、皮膚溫度、有無潰瘍/畸形）、神經(jīng)系統(tǒng)（針刺覺、震動覺、腱反射，篩查周圍神經(jīng)病變）。4.輔助檢查：血糖監(jiān)測：FPG、2hPG、糖化血紅蛋白（HbA?c，反映近3個月平均血糖，≥6.5%可診斷）；胰島功能：胰島素、C肽釋放試驗（評估胰島β細胞功能，鑒別1型/2型）；并發(fā)癥篩查：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，篩查腎?。?、眼底照相（篩查視網(wǎng)膜病變）、神經(jīng)傳導速度（篩查周圍神經(jīng)病變）、下肢血管超聲（篩查動脈粥樣硬化）。（二）鑒別診斷1型糖尿?。ㄇ嗌倌昶鸩?、酮癥傾向、胰島素絕對缺乏，胰島自身抗體陽性）；其他特殊類型糖尿?。ㄈ鏜ODY、胰腺疾病、藥物性糖尿病，需基因檢測或病因排查）；應激性高血糖（如感染、創(chuàng)傷后，應激消除后血糖恢復）。（三）治療流程1.生活方式干預（核心基礎(chǔ)，終身堅持）：醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）：控制總熱量，碳水化合物占50%~60%，蛋白質(zhì)15%~20%，脂肪25%~30%；增加膳食纖維（如全谷物、蔬菜），避免精制糖、高脂食物；運動治療：每周150分鐘中等強度有氧運動（如快走、騎自行車），每周2~3次抗阻運動（如啞鈴、彈力帶），避免空腹運動，運動前后監(jiān)測血糖；戒煙限酒：吸煙加重血管病變，男性飲酒≤25g乙醇/日，女性≤15g。2.藥物治療（遵循“階梯治療、個體化”原則）：一線藥物：二甲雙胍（若無禁忌，全程保留，0.5~2.0g/日，餐中服用，注意胃腸道反應、乳酸酸中毒風險）；二線及以上藥物（單藥不達標時聯(lián)合）：SGLT2抑制劑（恩格列凈、達格列凈，減少腎臟葡萄糖重吸收，降低血糖、減重、護心腎，注意泌尿感染）；GLP-1受體激動劑（利拉魯肽、司美格魯肽，延緩胃排空、抑制食欲，減重降糖，需皮下注射）；DPP-4抑制劑（西格列汀、沙格列汀，抑制GLP-1降解，低血糖風險低）；胰島素促泌劑（格列美脲、瑞格列奈，刺激胰島素分泌，注意低血糖）；α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖，延緩碳水吸收，餐后血糖高者適用，注意腹脹）；胰島素（1型或2型晚期β細胞衰竭時使用，分基礎(chǔ)胰島素、餐時胰島素、預混胰島素，根據(jù)血糖譜調(diào)整方案）。聯(lián)合用藥：二甲雙胍+SGLT2i/GLP-1RA/DPP-4i/胰島素促泌劑等，三藥聯(lián)合時需包含二甲雙胍（除非禁忌）。3.血糖控制目標：一般成人：HbA?c<7.0%，F(xiàn)PG4.4~7.0mmol/L，2hPG<10.0mmol/L；老年、合并嚴重并發(fā)癥者：HbA?c<8.0%，避免低血糖；妊娠糖尿?。篎PG<5.3mmol/L，2hPG<6.7mmol/L。（四）隨訪與管理血糖監(jiān)測：每周至少2~3天監(jiān)測空腹、餐后2小時血糖，每3個月查HbA?c；并發(fā)癥篩查：每年查尿微量白蛋白、眼底照相、神經(jīng)傳導速度、下肢血管超聲；藥物調(diào)整：根據(jù)血糖、HbA?c及不良反應，每3~6個月調(diào)整治療方案；健康教育：定期參加糖尿病教育課程，掌握血糖監(jiān)測、胰島素注射、低血糖處理（口服葡萄糖/糖果，嚴重