急性心肌梗死急救、診療與護理考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.患者突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油未緩解。首選的輔助檢查是：A.心肌酶譜B.心電圖C.胸部CTD.心臟彩超答案：B解析：急性心肌梗死（AMI）早期診斷中，心電圖是最快捷、最關(guān)鍵的檢查，可在癥狀出現(xiàn)后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)顯示ST段抬高或動態(tài)演變，為早期再灌注治療決策提供依據(jù)。2.關(guān)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心電圖特征，正確的是：A.相鄰2個導聯(lián)ST段壓低≥0.1mVB.新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯C.T波倒置出現(xiàn)在起病24小時后D.病理性Q波多在發(fā)病30分鐘內(nèi)形成答案：B解析：STEMI典型心電圖表現(xiàn)為相鄰2個或以上導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV，肢導聯(lián)≥0.1mV），或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯（LBBB）。病理性Q波通常在發(fā)病數(shù)小時至2天內(nèi)形成，T波倒置多在ST段回落時出現(xiàn)。3.急性心肌梗死患者出現(xiàn)室性心動過速（室速），血壓85/50mmHg，首選的處理是：A.胺碘酮靜脈注射B.同步電復律C.利多卡因靜脈注射D.阿托品靜脈注射答案：B解析：血流動力學不穩(wěn)定的室速（如低血壓、意識障礙）需立即同步電復律（起始能量100-200J），穩(wěn)定后再用胺碘酮維持。4.急性心肌梗死患者溶栓治療的最佳時間窗是：A.發(fā)病2小時內(nèi)B.發(fā)病6小時內(nèi)C.發(fā)病12小時內(nèi)D.發(fā)病24小時內(nèi)答案：C解析：根據(jù)2023年《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，溶栓治療應在發(fā)病12小時內(nèi)進行，越早效果越好；若發(fā)病12-24小時仍有持續(xù)缺血癥狀或心電圖ST段抬高，仍可考慮溶栓。5.下列哪項是靜脈溶栓治療的絕對禁忌癥？A.2周內(nèi)有外科大手術(shù)史B.6個月內(nèi)有缺血性腦卒中史C.收縮壓＞180mmHgD.活動性消化性潰瘍答案：B解析：絕對禁忌癥包括：①既往腦出血史或不明原因卒中；②6個月內(nèi)缺血性卒中（不包括3小時內(nèi)急性缺血性卒中）；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷/腫瘤；④近期（2-4周）活動性出血（消化道、泌尿生殖道等）；⑤未控制的嚴重高血壓（＞180/110mmHg）；⑥可疑主動脈夾層。相對禁忌癥包括2-4周內(nèi)大手術(shù)、創(chuàng)傷史等。6.急性心肌梗死患者早期應用β受體阻滯劑的主要目的是：A.降低心肌耗氧量B.增加冠脈血流C.預防心力衰竭D.控制房顫心室率答案：A解析：β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性、減慢心率、降低血壓和心肌收縮力，減少心肌耗氧量，縮小梗死面積，改善預后。無禁忌癥者應在發(fā)病24小時內(nèi)口服，急性期靜脈注射需謹慎（如合并心力衰竭、低血壓）。7.患者診斷為STEMI，發(fā)病3小時，首選的再灌注治療方式是：A.靜脈溶栓B.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）D.藥物保守治療答案：B解析：若能在發(fā)病12小時內(nèi)（尤其是3小時內(nèi)）完成PCI（門球時間≤90分鐘），優(yōu)先選擇急診PCI；若無法在90分鐘內(nèi)完成PCI（如無導管室條件），則應立即溶栓。8.急性心肌梗死患者肌鈣蛋白（cTn）升高的時間窗是：A.發(fā)病2-4小時開始升高，12-24小時達峰B.發(fā)病6-12小時開始升高，24-48小時達峰C.發(fā)病30分鐘開始升高，6-8小時達峰D.發(fā)病12-24小時開始升高，48-72小時達峰答案：A解析：高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在發(fā)病2-4小時即可升高，12-24小時達峰，持續(xù)7-14天；肌酸激酶同工酶（CK-MB）在3-4小時升高，10-24小時達峰，持續(xù)3-4天。9.急性下壁心肌梗死易并發(fā)的心律失常是：A.室性心動過速B.房室傳導阻滯C.房顫D.室上性心動過速答案：B解析：下壁心肌梗死常累及右冠狀動脈，支配房室結(jié)的血供，易導致房室傳導阻滯（Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型或Ⅲ度），多為暫時性，可通過阿托品或臨時起搏治療。10.急性心肌梗死患者24小時內(nèi)禁用的藥物是：A.阿司匹林B.硝酸甘油C.洋地黃D.低分子肝素答案：C解析：急性心肌梗死24小時內(nèi)，心肌缺血、缺氧導致心肌細胞對洋地黃敏感性增高，易誘發(fā)室性心律失常（如室速、室顫），故禁用。11.患者胸痛持續(xù)3小時，心電圖示V1-V3導聯(lián)ST段抬高0.3mV，血壓100/60mmHg，心率55次/分，律齊。首要的處理是：A.靜脈注射阿托品B.靜脈滴注多巴胺C.急診PCID.靜脈溶栓答案：C解析：患者為前壁STEMI，有持續(xù)缺血癥狀，應優(yōu)先行急診PCI再灌注治療。心率55次/分無血流動力學障礙（血壓正常），無需立即阿托品，可在PCI術(shù)中監(jiān)測。12.急性心肌梗死患者出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，首先考慮：A.肺部感染B.急性左心衰竭C.肺栓塞D.心包填塞答案：B解析：AMI并發(fā)急性左心衰竭表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺濕啰音，嚴重時伴低血壓（心源性休克）。13.關(guān)于急性心肌梗死患者的氧療，正確的是：A.所有患者均需高流量吸氧（6-8L/min）B.血氧飽和度（SpO2）＜90%時需吸氧C.吸氧時間不超過24小時D.鼻導管吸氧流量為2-4L/min即可答案：B解析：2023指南推薦：SpO2＜90%、呼吸窘迫或左心衰竭患者給予吸氧，維持SpO2≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者≥93%）；無缺氧表現(xiàn)者無需常規(guī)吸氧，避免過度氧療導致冠脈收縮。14.急性心肌梗死患者抗血小板治療的標準方案是：A.阿司匹林+氯吡格雷B.阿司匹林+替格瑞洛C.氯吡格雷+替格瑞洛D.阿司匹林+華法林答案：B解析：STEMI患者需雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），首選阿司匹林（負荷量300mg，維持量100mg/d）+替格瑞洛（負荷量180mg，維持量90mgbid），除非有替格瑞洛禁忌（如出血高風險），則用氯吡格雷（負荷量300-600mg，維持量75mg/d）。15.患者AMI后3天，出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、胸痛，聽診心包摩擦音，首先考慮：A.肺部感染B.梗死后綜合征（Dressler綜合征）C.心肌梗死后心包炎D.肺栓塞答案：C解析：心肌梗死后心包炎多發(fā)生在發(fā)病2-5天，表現(xiàn)為胸痛、心包摩擦音，可伴低熱；Dressler綜合征多見于AMI后數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、心包炎/胸膜炎，與自身免疫反應有關(guān)。16.急性心肌梗死患者康復期運動訓練的起始時間是：A.發(fā)病后24小時內(nèi)B.發(fā)病后1周C.發(fā)病后2-4周D.發(fā)病后3個月答案：B解析：早期康復（發(fā)病后1周內(nèi)）包括床上活動、坐起、床邊站立；1-2周可室內(nèi)行走；2-4周可進行低強度有氧運動（如步行10-15分鐘/次，2-3次/天），需在心臟康復團隊指導下進行。17.評估急性心肌梗死患者心功能的金標準是：A.紐約心功能分級（NYHA）B.左心室射血分數(shù)（LVEF）C.B型利鈉肽（BNP）D.6分鐘步行試驗答案：B解析：LVEF通過超聲心動圖或心臟MRI測量，是評估心功能最客觀的指標；NYHA分級為臨床主觀評估，BNP反映心衰嚴重程度，6分鐘步行試驗評估運動耐量。18.急性右心室梗死的典型表現(xiàn)是：A.低血壓、頸靜脈怒張、肺野清晰B.高血壓、雙肺濕啰音C.胸痛、室性早搏D.發(fā)熱、心包摩擦音答案：A解析：右心室梗死因右心輸出量減少，導致低血壓；右心衰竭引起體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張）；左心充盈不足故肺野清晰（無肺淤血），與左心衰竭的肺濕啰音不同。19.急性心肌梗死患者疼痛護理中，錯誤的是：A.絕對臥床休息，減少耗氧B.嗎啡靜脈注射時需緩慢（5分鐘內(nèi)推完2-4mg）C.疼痛緩解后可立即下床活動D.觀察疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀答案：C解析：疼痛緩解后仍需臥床休息12-24小時（無并發(fā)癥者），避免過早活動增加心肌耗氧，誘發(fā)心律失常或心力衰竭。20.關(guān)于急性心肌梗死患者的飲食護理，正確的是：A.發(fā)病24小時內(nèi)禁食B.給予高蛋白、高脂肪飲食C.少量多餐，避免過飽D.每日鈉鹽攝入＞5g答案：C解析：AMI早期（24小時內(nèi)）可進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免過飽（減少膈肌上抬，降低心臟負擔）；病情穩(wěn)定后給予低鹽（＜5g/d）、低脂、低膽固醇、高纖維飲食，預防便秘（用力排便增加心臟負荷）。二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.急性心肌梗死的典型癥狀包括：A.胸骨后壓榨性疼痛持續(xù)＞30分鐘B.疼痛可放射至左肩、下頜C.含服硝酸甘油可完全緩解D.伴惡心、嘔吐、大汗E.意識喪失（心源性休克時）答案：ABDE解析：AMI疼痛多持續(xù)＞30分鐘，含服硝酸甘油效果差或無效；惡心、嘔吐與迷走神經(jīng)興奮或左心室排血量降低致胃腸道淤血有關(guān)；心源性休克時因腦灌注不足可出現(xiàn)意識喪失。2.急診PCI術(shù)前需完成的準備包括：A.雙聯(lián)抗血小板藥物負荷劑量B.建立靜脈通路C.備皮、碘過敏試驗D.監(jiān)測生命體征（血壓、心率、SpO2）E.簽署手術(shù)知情同意書答案：ABCDE解析：急診PCI需盡快完成術(shù)前準備，包括抗血小板治療（如未提前用藥，術(shù)中給予）、靜脈通路（便于用藥）、備皮（右側(cè)橈動脈或股動脈）、碘過敏試驗（預防造影劑反應）、生命體征監(jiān)測及知情同意。3.急性心肌梗死患者需警惕的并發(fā)癥有：A.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂B.室間隔穿孔C.心室游離壁破裂D.附壁血栓形成E.心律失常答案：ABCDE解析：AMI并發(fā)癥包括：①心律失常（最常見，如室早、室顫、房室傳導阻滯）；②心力衰竭/心源性休克；③機械并發(fā)癥（乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、心室游離壁破裂，多發(fā)生在發(fā)病3-7天）；④附壁血栓（左室心尖部，易致腦、腎等栓塞）；⑤梗死后綜合征。4.關(guān)于急性心肌梗死患者的溶栓護理，正確的是：A.溶栓前檢查血常規(guī)、凝血功能、血型B.溶栓后每30分鐘記錄心電圖C.觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血D.測血壓每15分鐘1次，共2小時E.溶栓后2小時內(nèi)避免肌內(nèi)注射答案：ABCDE解析：溶栓前需評估出血風險（查血常規(guī)、PT/APTT、纖維蛋白原）；溶栓后需監(jiān)測心電圖（觀察ST段回落）、生命體征（血壓、心率）、出血傾向（如穿刺點滲血、血尿、黑便）；避免肌內(nèi)注射以防深部血腫。5.急性心肌梗死患者的心理護理措施包括：A.保持環(huán)境安靜，減少刺激B.耐心解釋病情，緩解焦慮C.允許家屬陪伴，提供情感支持D.避免告知病情嚴重性，以免加重心理負擔E.指導深呼吸、放松訓練答案：ABCE解析：應及時、客觀告知病情（如治療方案、預后），避免隱瞞導致患者猜疑；通過環(huán)境安靜、家屬陪伴、放松訓練等緩解恐懼和焦慮。6.急性心肌梗死患者出現(xiàn)心源性休克的表現(xiàn)有：A.收縮壓＜90mmHg（或較基礎值下降＞30mmHg）B.尿量＜0.5ml/(kg·h)C.意識模糊或煩躁D.皮膚濕冷、蒼白E.肺毛細血管楔壓（PCWP）＜18mmHg答案：ABCD解析：心源性休克診斷標準：收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上，或需血管活性藥物維持血壓；組織低灌注表現(xiàn)（尿量＜0.5ml/kg/h、意識改變、皮膚濕冷）；PCWP＞18mmHg（左心衰竭），心臟指數(shù)（CI）＜2.2L/(min·m2)。7.急性心肌梗死后二級預防的藥物包括：A.阿司匹林B.他汀類藥物（如阿托伐他汀）C.β受體阻滯劑D.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）E.硝酸酯類藥物答案：ABCD解析：二級預防“ABCDE”原則：A（抗血小板、ACEI）、B（β受體阻滯劑、控制血壓）、C（調(diào)脂、戒煙）、D（控制血糖、飲食）、E（運動、教育）。硝酸酯類用于緩解心絞痛，非長期必需。8.關(guān)于急性心肌梗死患者的排便護理，正確的是：A.指導床上使用便盆B.避免用力排便，必要時用開塞露C.每日評估排便情況D.給予高纖維飲食（如蔬菜、燕麥）E.便秘時可口服硫酸鎂導瀉答案：ABCD解析：硫酸鎂瀉下作用強，可能引起腹瀉導致血容量不足，AMI患者應避免；可選用緩瀉劑（如乳果糖）或開塞露。9.急性下壁心肌梗死合并右心室梗死時，補液原則是：A.限制液體入量B.快速補液（30分鐘內(nèi)輸入500-1000ml）C.監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）D.維持PCWP在15-18mmHgE.補液后血壓仍低，加用正性肌力藥物（如多巴胺）答案：BCDE解析：右心室梗死需擴容增加右心輸出量，從而增加左心前負荷；需監(jiān)測CVP（目標15-20cmH?O）或PCWP（15-18mmHg），避免過度補液導致肺水腫；若補液后血壓仍低，加用多巴胺或多巴酚丁胺。10.急性心肌梗死患者出院指導的內(nèi)容包括：A.規(guī)律服用藥物，不可自行停藥B.避免情緒激動、過度勞累C.定期復查心電圖、血脂、心肌酶D.戒煙限酒，控制體重E.出現(xiàn)胸痛、呼吸困難立即就診答案：ABCDE解析：出院指導需涵蓋用藥依從性、生活方式干預（戒煙、限酒、控制體重、低鹽低脂飲食）、運動計劃（逐步增加活動量）、癥狀監(jiān)測（如胸痛復發(fā)、心悸、呼吸困難）及隨訪計劃（1個月、3個月、6個月復查）。三、簡答題（每題8分，共5題）1.簡述急性心肌梗死的診斷標準。答案：根據(jù)第四版“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”，滿足以下任意1條可診斷：①心肌損傷標志物（cTn）升高并動態(tài)演變（至少1次超過99百分位上限），且有以下1項心肌缺血證據(jù)：-缺血癥狀（胸痛、胸悶等）；-新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)的ST-T改變或LBBB；-新出現(xiàn)的病理性Q波；-影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或節(jié)段性室壁運動異常。②突發(fā)心源性死亡（包括心臟停搏），有心肌缺血癥狀和/或心電圖新缺血改變，未及檢測心肌標志物。③PCI相關(guān)心肌梗死（cTn升高＞5倍正常上限，伴缺血證據(jù)或支架血栓）。④CABG相關(guān)心肌梗死（cTn升高＞10倍正常上限，伴新Q波、LBBB或影像學證據(jù)）。2.簡述急性ST段抬高型心肌梗死的急診PCI適應癥。答案：①發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者（Ⅰ類推薦）；②發(fā)病12-24小時仍有持續(xù)缺血癥狀、心力衰竭或血流動力學不穩(wěn)定（Ⅰ類推薦）；③心源性休克或急性心力衰竭（無論發(fā)病時間，Ⅰ類推薦）；④溶栓治療失敗（溶栓后仍有持續(xù)胸痛、ST段未回落＞50%），需緊急PCI（挽救性PCI，Ⅱa類推薦）；⑤溶栓成功后，為減少再梗死風險，可行擇期PCI（≤24小時，Ⅱa類推薦）。3.列舉急性心肌梗死患者疼痛護理的具體措施。答案：①立即協(xié)助患者取舒適體位（半臥位或平臥位），絕對臥床休息，減少探視，保持環(huán)境安靜；②快速評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、程度（用疼痛評分量表）及伴隨癥狀（如大汗、惡心）；③遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物：首選嗎啡（2-4mg靜脈緩慢注射，5-15分鐘可重復），注意觀察呼吸抑制（呼吸＜12次/分需停藥，必要時納洛酮拮抗）；次選哌替啶（50-100mg肌內(nèi)注射）；④給予氧療（SpO2＜95%時），維持氧供；⑤持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、血壓變化（嗎啡可能引起低血壓）；⑥向患者解釋疼痛原因及治療措施，緩解緊張情緒；⑦疼痛緩解后，指導患者避免用力咳嗽、排便等增加心肌耗氧的行為。4.簡述急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的急救措施。答案：①快速識別：收縮壓＜90mmHg、尿量＜0.5ml/(kg·h)、意識改變、皮膚濕冷；②緊急再灌注治療：優(yōu)先急診PCI（恢復冠脈血流是關(guān)鍵），無法PCI時行溶栓；③血流動力學支持：-擴容：若PCWP＜18mmHg，快速補液（生理鹽水或膠體）；-血管活性藥物：多巴胺（5-15μg/(kg·min)）或去甲腎上腺素（0.05-1.5μg/(kg·min)）維持收縮壓≥90mmHg；-正性肌力藥物：多巴酚丁胺（2-20μg/(kg·min)）改善心輸出量；④機械輔助：主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP，Ⅱa類推薦）或體外膜肺氧合（ECMO，嚴重病例）；⑤糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥易誘發(fā)心律失常）；⑥監(jiān)測：持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓、CVP/PCWP、尿量、乳酸水平。5.簡述急性心肌梗死患者的出院健康指導要點。答案：①用藥指導：強調(diào)DAPT（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）、他?。◤娀抵?，LDL-C＜1.8mmol/L）、β受體阻滯劑（目標心率55-60次/分）、ACEI/ARB（LVEF≤40%或合并糖尿病者長期使用）的重要性，不可自行停藥；②生活方式：-飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂（膽固醇＜300mg/d）、高纖維（每日25-30g），控制總熱量；-運動：制定個體化運動計劃（如步行、慢跑、太極拳），從5-10分鐘/次開始，逐漸增加至30-60分鐘/次，3-5次/周，以不引起胸痛、氣促為度；-戒煙限酒：完全戒煙，避免二手煙；白酒＜50ml/d，葡萄酒＜100ml/d，啤酒＜300ml/d；③癥狀監(jiān)測：告知患者及家屬胸痛復發(fā)（持續(xù)＞15分鐘）、呼吸困難、心悸、頭暈、乏力等可能為再梗死或心衰征兆，需立即就診；④心理調(diào)節(jié)：鼓勵參與心臟康復小組，通過冥想、社交活動緩解焦慮抑郁；⑤定期隨訪：出院后1個月、3個月、6個月復查心電圖、心臟彩超、血脂、肝腎功能，LVEF低下者每3-6個月評估心功能。四、案例分析題（共30分）患者男性，65歲，有高血壓病史10年（血壓控制140/90mmHg）、2型糖尿病史5年（空腹血糖7-8mmol/L），吸煙30年（20支/天）。因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時”急診入院?；颊?小時前晨起時無誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物），含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）未緩解。查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg，SpO296%（未吸氧）。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。心電圖：V2-V5導聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.急診需立即采取的急救措施有哪些？（10分）3.該患者的主要護理問題及對應的護理措施是什么？（12分）答案：1.初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁），高血壓病2級（很高危），2型糖尿病。診斷依據(jù)：①癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛＞30分鐘，含服硝酸甘油無效，伴大汗、惡心；②心電圖：V2-V5導聯(lián)ST段抬高≥0.2mV（前壁導聯(lián)），符合STEMI特征；③心肌損傷標志物：cTnI顯著升高（＞99百分位上限）；④基礎疾病：高血壓（BP160/95mmHg，2級）、糖尿病（危險因素，增加心血管風險）。2.急診急救措施：①一般處理：立即臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護（監(jiān)測心率、心律、ST段變化），鼻導管吸氧（維持SpO2≥95%）；②鎮(zhèn)痛：靜脈注射嗎啡2-4mg（緩慢推注5分鐘），觀察呼吸（≥12次/分）及血壓（避免低血壓）；③抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷600mg）；④抗凝治療：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h靜脈滴注（或低分子肝素0.5ml皮下注射）；⑤再灌注治療：評估發(fā)病時間（4小時），無PCI禁忌（如出血、嚴重肝腎功能不全），優(yōu)先急診PCI（門球時間≤90分鐘）；若無法立即PCI，給