演講人：日期:動靜脈內(nèi)瘺血透及期間宣教目錄CATALOGUE01內(nèi)瘺基礎(chǔ)認(rèn)知02術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)03透析操作規(guī)范04術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)05并發(fā)癥防治策略06長期維護(hù)管理PART01內(nèi)瘺基礎(chǔ)認(rèn)知動靜脈內(nèi)瘺是通過外科手術(shù)將動脈與靜脈直接吻合形成的永久性血管通路，為血液透析提供充足的血流量和穩(wěn)定的穿刺條件。血管通路構(gòu)建技術(shù)內(nèi)瘺需滿足透析時每分鐘300-500ml的血流量要求，同時具備較低的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如血栓、感染）和較長的使用壽命。核心功能需求通過動脈血直接流入靜脈系統(tǒng)，促使靜脈血管壁增厚、管腔擴(kuò)張，最終形成適合反復(fù)穿刺的"動脈化"血管結(jié)構(gòu)。血流動力學(xué)改變010203內(nèi)瘺定義與功能定位手術(shù)部位選擇標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇非優(yōu)勢側(cè)上肢，通過超聲檢查確認(rèn)橈動脈/尺動脈內(nèi)徑≥2.0mm，頭靜脈/貴要靜脈內(nèi)徑≥2.5mm且通暢性良好。血管條件評估標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合（Brescia-Cimino瘺），次選肱動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位瘺，下肢內(nèi)瘺僅作為終極選擇。手術(shù)方式分級糖尿病患者需避開鈣化血管段，老年患者建議采用近端高位瘺以降低成熟失敗率，兒童患者需預(yù)留血管生長空間。特殊人群考量成熟期判斷依據(jù)物理檢查指標(biāo)觸診震顫強(qiáng)度達(dá)Ⅲ級以上，聽診連續(xù)性收縮-舒張期雜音，血管走行段可見明顯隆起，搏動感適度但無過度膨脹。功能測試標(biāo)準(zhǔn)能耐受16G穿刺針的常規(guī)穿刺，單次透析血泵流速穩(wěn)定維持在250ml/min以上且動態(tài)靜脈壓＜150mmHg。血流量≥600ml/min，靜脈內(nèi)徑≥5mm且距皮表深度＜6mm，靜脈段血流速峰值≥300cm/s且無狹窄段。超聲評估參數(shù)PART02術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)血管保護(hù)措施避免血管損傷術(shù)前需嚴(yán)格保護(hù)擬手術(shù)側(cè)肢體，禁止在該側(cè)進(jìn)行靜脈穿刺、血壓測量或抽血等操作，防止血管內(nèi)膜損傷影響手術(shù)效果。加強(qiáng)血管鍛煉皮膚清潔與保濕通過握力球鍛煉或局部熱敷等方式促進(jìn)擬手術(shù)側(cè)肢體血管擴(kuò)張，增強(qiáng)血管彈性，為內(nèi)瘺建立創(chuàng)造良好條件。保持手術(shù)區(qū)域皮膚清潔干燥，使用溫和保濕劑防止皮膚皸裂或感染，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。123術(shù)前檢查項(xiàng)目清單通過彩色多普勒超聲檢查擬手術(shù)側(cè)肢體的動脈和靜脈直徑、血流速度及血管通暢性，確保血管條件符合手術(shù)要求。血管超聲評估包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及血小板計(jì)數(shù)等，評估患者出血傾向及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合心電圖、血肌酐等檢查，綜合判斷患者耐受手術(shù)及后續(xù)血透治療的能力。凝血功能檢測檢測C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)等指標(biāo)，排除潛在感染病灶，避免術(shù)后感染影響內(nèi)瘺成熟。感染指標(biāo)篩查01020403心腎功能評估心理建設(shè)核心內(nèi)容手術(shù)流程講解詳細(xì)說明內(nèi)瘺手術(shù)的目的、步驟及預(yù)期效果，幫助患者消除對未知操作的恐懼感。術(shù)后護(hù)理宣教強(qiáng)調(diào)術(shù)后肢體抬高、避免壓迫及定期監(jiān)測震顫音的重要性，增強(qiáng)患者自我管理意識。長期治療認(rèn)知引導(dǎo)患者理解內(nèi)瘺是血透治療的“生命線”，需長期維護(hù)并配合醫(yī)護(hù)人員隨訪觀察。社會支持動員鼓勵家屬參與宣教，協(xié)助患者建立積極心態(tài)，共同應(yīng)對治療過程中的生理和心理挑戰(zhàn)。PART03透析操作規(guī)范操作前需嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，并使用含酒精的速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒，確保手部無菌狀態(tài)。采用碘伏或氯己定棉球以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式向外消毒，直徑不小于10cm，避免重復(fù)擦拭同一區(qū)域。一次性無菌物品開封后需立即使用，避免暴露于空氣中過久；重復(fù)使用的器械需經(jīng)過高壓蒸汽滅菌處理。透析操作應(yīng)在潔凈區(qū)域進(jìn)行，定期進(jìn)行空氣消毒，減少人員流動以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。無菌操作關(guān)鍵步驟手衛(wèi)生與消毒穿刺部位消毒無菌物品管理環(huán)境控制穿刺技術(shù)執(zhí)行要點(diǎn)優(yōu)先選擇成熟的內(nèi)瘺段進(jìn)行穿刺，遵循“繩梯法”或“紐扣法”穿刺策略，避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷。穿刺順序選擇穿刺后固定疼痛管理動脈穿刺針以30-45度角進(jìn)針，靜脈穿刺針以15-30度角進(jìn)針，確保針尖位于血管腔內(nèi)，避免穿透血管后壁。使用無菌敷料妥善固定穿刺針，避免移位或脫出，同時注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血或血腫形成。穿刺前可局部涂抹利多卡因乳膏減輕疼痛，操作時動作輕柔，減少患者不適感。穿刺角度與深度初始流量設(shè)定透析開始時血流量應(yīng)逐步提升，初始設(shè)定為150-200ml/min，避免因流量驟增導(dǎo)致內(nèi)瘺痙攣或血栓形成。目標(biāo)流量維持成人維持性透析血流量需達(dá)到250-400ml/min，兒童或低體重患者可適當(dāng)降低，確保透析充分性。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整通過血透機(jī)壓力監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)時觀察動脈壓、靜脈壓及跨膜壓，發(fā)現(xiàn)異常波動時及時排查原因并調(diào)整參數(shù)。內(nèi)瘺功能評估定期通過超聲多普勒檢查內(nèi)瘺血流量，若低于600ml/min需警惕狹窄或血栓，必要時進(jìn)行干預(yù)治療。血流量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)PART04術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)壓迫止血操作規(guī)范正確壓迫手法采用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)后，用三指并攏垂直按壓穿刺血管上方1-2cm處，力度以不出血且能觸及遠(yuǎn)端動脈搏動為宜，持續(xù)按壓15-20分鐘。避免壓迫過度的風(fēng)險(xiǎn)禁止使用繃帶環(huán)形包扎或長時間加壓，以免導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成或血管內(nèi)膜損傷。止血后觀察要點(diǎn)解除壓迫后需檢查穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫形成，同時評估內(nèi)瘺震顫音是否正常，若出現(xiàn)異常需立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員處理。日常清潔消毒要求每次透析前用含碘消毒液以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式向外消毒，直徑不小于10cm，待干后再行穿刺操作。穿刺前皮膚準(zhǔn)備透析結(jié)束后24小時內(nèi)保持敷料干燥，若敷料滲血或污染需及時更換，更換時遵循無菌操作原則。透析后傷口護(hù)理非透析日每日用溫水清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，避免使用堿性肥皂，清洗后涂抹保濕乳液預(yù)防皮膚皸裂。長期清潔管理握力球訓(xùn)練平躺時將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至心臟水平以上，配合手指屈伸運(yùn)動，有助于減輕水腫并改善靜脈回流。肢體抬高練習(xí)漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練待內(nèi)瘺成熟后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用彈性繃帶進(jìn)行低阻力訓(xùn)練，逐步增強(qiáng)血管壁適應(yīng)性。術(shù)后恢復(fù)期每日進(jìn)行3-4次握力球鍛煉，每次10-15分鐘，通過擠壓動作促進(jìn)內(nèi)瘺血管擴(kuò)張和血流量增加。功能鍛煉方法指導(dǎo)PART05并發(fā)癥防治策略血栓早期識別特征內(nèi)瘺震顫減弱或消失通過觸診檢查內(nèi)瘺震顫情況，若震顫明顯減弱或完全消失，可能提示血栓形成，需立即就醫(yī)評估。局部疼痛與腫脹血栓形成常伴隨內(nèi)瘺部位持續(xù)性疼痛、皮膚發(fā)紅及腫脹，患者應(yīng)避免按壓并盡快聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。透析血流不足透析時血流量顯著下降或無法達(dá)到目標(biāo)值，可能因血栓阻塞血管，需通過超聲檢查確認(rèn)并及時溶栓或手術(shù)干預(yù)。皮膚溫度變化血栓導(dǎo)致血流受阻時，內(nèi)瘺遠(yuǎn)端皮膚溫度可能降低，與健側(cè)對比差異明顯，需結(jié)合其他癥狀綜合判斷。局部消毒與敷料更換抗生素治療原則發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺部位紅腫、滲液或膿性分泌物時，立即用無菌生理鹽水清潔傷口，覆蓋抗菌敷料，避免污染擴(kuò)散。根據(jù)感染嚴(yán)重程度選擇口服或靜脈抗生素，優(yōu)先覆蓋革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌），嚴(yán)重感染需聯(lián)合用藥并監(jiān)測血培養(yǎng)結(jié)果。感染應(yīng)急處理流程發(fā)熱與全身癥狀管理患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身感染癥狀時，需住院治療并監(jiān)測生命體征，必要時暫停透析直至感染控制。手術(shù)清創(chuàng)指征若感染導(dǎo)致膿腫形成或組織壞死，需外科切開引流或切除病變血管段，術(shù)后重新評估內(nèi)瘺功能。狹窄/閉塞干預(yù)預(yù)案通過血管造影定位狹窄部位，采用高壓球囊擴(kuò)張狹窄段，恢復(fù)血流，術(shù)后需定期復(fù)查防止再狹窄。球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）當(dāng)內(nèi)瘺嚴(yán)重閉塞無法通過介入治療解決時，可選擇自體血管移植或人工血管搭橋，重建血流通道。手術(shù)重建技術(shù)對于反復(fù)狹窄或彈性回縮病變，可植入金屬支架維持管腔通暢，但需權(quán)衡遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。支架植入適應(yīng)癥010302術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素或阿司匹林等藥物預(yù)防血栓形成，需個體化調(diào)整劑量并監(jiān)測出血傾向?？鼓c抗血小板治療04PART06長期維護(hù)管理自我檢查手法教學(xué)視診皮膚觀察檢查穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無紅腫、滲液、淤青或皮疹，觀察血管走向是否出現(xiàn)異常隆起（如假性動脈瘤），發(fā)現(xiàn)異常需聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。聽診雜音評估借助聽診器沿內(nèi)瘺血管走行聽診，正常內(nèi)瘺應(yīng)呈現(xiàn)連續(xù)低音調(diào)“機(jī)器樣”雜音，若出現(xiàn)高調(diào)尖銳音或雜音消失需立即就醫(yī)。觸診震顫檢查每日用非慣用手食指、中指、無名指輕輕按壓內(nèi)瘺吻合口上方，感受是否有規(guī)律性震顫，震顫減弱或消失可能提示內(nèi)瘺狹窄或血栓形成。飲食飲水管控原則限水策略執(zhí)行每日飲水量控制在尿量+500ml以內(nèi)，使用刻度杯精確計(jì)量，避免湯粥、水果等隱性水分?jǐn)z入過量導(dǎo)致透析間期體重增長過快。低磷高蛋白飲食優(yōu)先選擇雞蛋白、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，限制動物內(nèi)臟、加工食品等高磷食物，必要時配合磷結(jié)合劑使用以預(yù)防腎性骨病。鉀鈉精準(zhǔn)控制禁用低鈉鹽（含鉀替代物），蔬菜需焯水去鉀，避免香蕉、橙子等高鉀水果，每日食鹽攝入不超過3g以防高血壓和口