第四篇第十五章原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌（PrimaryLiverCancer，PLC）是指起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中肝細(xì)胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）占原發(fā)性肝癌的75%85%，是最常見的病理類型。作為全球第六大常見癌癥和第三大癌癥死因，原發(fā)性肝癌具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和低治愈率的特點，嚴(yán)重威脅人類健康。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新發(fā)肝癌病例約90.6萬例，死亡病例約83.0萬例，其中中國新發(fā)病例和死亡病例分別占全球的45.3%和47.1%，疾病負(fù)擔(dān)尤為沉重。原發(fā)性肝癌的發(fā)生發(fā)展是一個多因素、多步驟、多基因參與的復(fù)雜過程，其發(fā)病機制涉及病毒感染、肝硬化、環(huán)境毒素、代謝異常、遺傳易感性等多種因素。乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是導(dǎo)致肝癌的主要危險因素，約80%的肝癌患者有慢性病毒性肝炎背景。酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、黃曲霉毒素暴露、糖尿病、肥胖等也是肝癌發(fā)生的重要危險因素。近年來，隨著生活方式的改變和代謝綜合征的流行，非病毒性相關(guān)肝癌的發(fā)病率呈上升趨勢，這一現(xiàn)象在發(fā)達(dá)國家尤為明顯。在臨床病理學(xué)特征方面，原發(fā)性肝癌具有明顯的異質(zhì)性。根據(jù)大體形態(tài)可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型；根據(jù)組織學(xué)分化程度可分為高分化、中分化和低分化；根據(jù)分子分型可分為增殖型、非增殖型等多種亞型。這種異質(zhì)性不僅體現(xiàn)在形態(tài)學(xué)上，更體現(xiàn)在分子生物學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)和預(yù)后等方面，對肝癌的精準(zhǔn)診斷和個體化治療提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。原發(fā)性肝癌的自然病程通常經(jīng)歷肝炎、肝硬化、異型增生結(jié)節(jié)和肝癌四個階段，早期癥狀隱匿，多數(shù)患者確診時已處于中晚期，失去了根治性治療的機會。因此，建立有效的篩查監(jiān)測體系，實現(xiàn)肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是改善肝癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，超聲檢查聯(lián)合血清甲胎蛋白（AFP）檢測是肝癌篩查的主要手段，但對于早期肝癌，特別是小肝癌的診斷敏感性仍有待提高。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的進步和新型血清標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，肝癌的早期診斷率有所提升，但仍需進一步探索更加敏感和特異的診斷方法。在治療方面，原發(fā)性肝癌的治療策略需要根據(jù)腫瘤分期、肝功能狀態(tài)、患者全身狀況等因素進行綜合評估和個體化制定。目前肝癌的治療方法包括手術(shù)切除、肝移植、局部消融、經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）、靶向治療、免疫治療等多種手段。其中，手術(shù)切除和肝移植是早期肝癌的根治性治療方法，但受限于供體短缺和手術(shù)適應(yīng)證，能夠接受根治性治療的患者比例較低。對于中晚期肝癌，以靶向治療和免疫治療為代表的系統(tǒng)治療已成為主要治療手段，顯著改善了患者的生存預(yù)后。然而，由于肝癌的高度異質(zhì)性和復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境，治療效果仍不理想，亟需開發(fā)更加有效的治療策略。原發(fā)性肝癌的流行病學(xué)特征具有明顯的地域分布差異。東亞和撒哈拉以南非洲是肝癌高發(fā)區(qū)，發(fā)病率超過20/10萬，而北美和歐洲等地區(qū)的發(fā)病率相對較低，通常低于5/10萬。這種地域差異主要與HBV和HCV感染的流行程度、黃曲霉毒素暴露水平以及醫(yī)療資源可及性等因素相關(guān)。在中國，肝癌發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)差異和性別差異，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高于城市地區(qū)，男性發(fā)病率約為女性的3倍。年齡分布上，肝癌高發(fā)年齡通常在4060歲之間，但在高發(fā)區(qū)，發(fā)病年齡有年輕化趨勢。近年來，隨著乙肝疫苗接種的普及和抗病毒治療的推廣，部分地區(qū)的肝癌發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢，但由于人口老齡化和代謝相關(guān)肝病的增加，肝癌的總體疾病負(fù)擔(dān)仍然嚴(yán)峻。在分子發(fā)病機制方面，原發(fā)性肝癌涉及多條信號通路的異常激活和關(guān)鍵基因的突變。Wnt/βcatenin信號通路的異常激活是肝癌發(fā)生的重要機制之一，約30%40%的肝癌患者存在CTNNB1基因突變或APC基因失活。PI3K/AKT/mTOR信號通路、RAS/RAF/MEK/ERK信號通路、p53信號通路等也在肝癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。表觀遺傳學(xué)改變，如DNA甲基化異常、組蛋白修飾改變、非編碼RNA表達(dá)失調(diào)等，同樣參與肝癌的發(fā)生發(fā)展過程。近年來，隨著高通量測序技術(shù)的發(fā)展，肝癌的基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)研究取得了顯著進展，為肝癌的分子分型、預(yù)后評估和靶向治療提供了新的思路和靶點。肝癌的臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，早期患者常無明顯癥狀，隨著病情進展可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、食欲減退、體重下降、乏力、黃疸等非特異性癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)肝大、肝區(qū)壓痛、腹水、脾大等體征。當(dāng)腫瘤侵犯血管或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如門靜脈血栓形成、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等。肝癌患者常伴有肝硬化相關(guān)并發(fā)癥，如食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等，這些并發(fā)癥不僅影響患者的生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致肝癌患者死亡的重要原因。因此，在肝癌的臨床評估中，需要全面評價腫瘤負(fù)荷、肝功能儲備、全身狀況和并發(fā)癥情況，為治療決策提供依據(jù)。肝癌的治療策略需要基于多學(xué)科團隊（MDT）的討論，綜合考慮腫瘤分期、肝功能狀態(tài)、患者全身狀況和治療意愿等因素。巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛的肝癌分期系統(tǒng)，將肝癌分為極早期（0期）、早期（A期）、中期（B期）、晚期（C期）和終末期（D期），并針對不同分期推薦相應(yīng)的治療策略。對于極早期和早期肝癌，根治性治療包括手術(shù)切除、肝移植和局部消融治療，5年生存率可達(dá)60%80%。手術(shù)切除是肝癌根治性治療的主要手段，但術(shù)后復(fù)