中國(guó)早期大腸癌內(nèi)鏡診治

共識(shí)意見(jiàn)解讀中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大腸學(xué)組2005年8月：開(kāi)始起草我國(guó)的早期大腸癌及癌前病變內(nèi)鏡診治指南，起草過(guò)程中發(fā)現(xiàn)可供參考的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，遠(yuǎn)不足以形成一個(gè)有充足證據(jù)支持的規(guī)范性文件或指南;

所形成草案在2006年6月20日提交共識(shí)小組討論。因共識(shí)意見(jiàn)草稿爭(zhēng)議較大又進(jìn)行了二年時(shí)間的反復(fù)磋商和修改，分別于2007年6月24日、2008年6月20日提交共識(shí)意見(jiàn)小組討論；2008年8月30日提交腸道學(xué)組討論,但仍有部分爭(zhēng)論，最后投票形式解決爭(zhēng)議部分起草過(guò)程共識(shí)小組組成主任委員：李兆申顧問(wèn)：張齊聯(lián)于中麟徐富星周殿元王崇文組長(zhǎng)：姜泊副組長(zhǎng)：項(xiàng)平張澍田郭強(qiáng)王幫茂秘書(shū)：劉思德共識(shí)小組專(zhuān)家:共41人參加表決共識(shí)意見(jiàn)目的和原則盡可能適合國(guó)情力求簡(jiǎn)明實(shí)用，便于向各級(jí)醫(yī)院推廣；重視本領(lǐng)域相關(guān)新技術(shù)應(yīng)用不涵蓋科研標(biāo)準(zhǔn)；本共識(shí)意見(jiàn)適用范圍

本共識(shí)意見(jiàn)適用于結(jié)直腸黏膜起源的早期大腸癌及相關(guān)癌前病變，同時(shí)亦適用于以上皮成分為主的大腸非腫瘤性病變，如炎性息肉、幼年性息肉及Peutz-Jeghers綜合癥的大腸錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉；本共識(shí)意見(jiàn)不適用于大腸的黏膜下腫物及其它非上皮源性腫瘤（如類(lèi)癌、間質(zhì)瘤、黏膜下囊腫或氣囊腫、淋巴瘤及其它黏膜下腫瘤）。共識(shí)部分中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組,中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25,617-620相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義早期大腸癌：早期大腸癌指浸潤(rùn)深度局限于黏膜及黏膜下層的任一大小結(jié)直腸癌。其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤(rùn)至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。大腸癌的癌前病變：指已經(jīng)證實(shí)的與大腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化：包括腺瘤、腺瘤?。易逍韵倭鲂韵⑷獠〖胺羌易逍孕韵倭鲂韵⑷獠。┘把装Y性腸病相關(guān)的異型增生。有研究認(rèn)為畸變隱窩灶(aberrantcryptfoci,ACF)，尤其伴異型增生者，應(yīng)視為癌前病變。ACF可能為大腸腫瘤標(biāo)記己引起關(guān)注有助于發(fā)現(xiàn)和診斷

早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)腸鏡單人操作插入法內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)放大內(nèi)鏡技術(shù)及放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變的腺管開(kāi)口分型超聲內(nèi)鏡技術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)腸道學(xué)組,中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25,617-620結(jié)腸鏡單人操作插入法尚無(wú)充足的證據(jù)支持單人操作法可提高早期大腸癌的檢出率，但單人操作法在以下方面具有優(yōu)勢(shì)：?jiǎn)稳瞬僮鞣ㄊ欠糯蠼Y(jié)腸鏡檢查的重要條件。有利于保持最適距離及鏡身穩(wěn)定及對(duì)微小病變的定位觀(guān)察;有利于需要精細(xì)操作的某些結(jié)腸鏡診療技術(shù)，如隱蔽位置的定位活檢、透明帽輔助的黏膜切除術(shù)及結(jié)腸某些位置的反轉(zhuǎn)觀(guān)察。尚有證據(jù)顯示單人操作法結(jié)腸鏡診斷的并發(fā)癥低于雙人操作法。內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)業(yè)已證明能明顯提高微小病變的發(fā)現(xiàn)率，并能更清晰顯示所見(jiàn)病變的邊界與表面結(jié)構(gòu)，有利于內(nèi)鏡下初步判斷病變性質(zhì)。非著色性染色劑靛胭脂（IndigoCarmine）是目前最常用的黏膜染色劑，0.2%-0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果。通過(guò)染色內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的大腸平坦性病變，識(shí)別限局性粘膜發(fā)紅改變對(duì)于病變識(shí)別更為重要

乙狀結(jié)腸顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤粘膜染色技術(shù)常用染色劑的選擇靛胭脂（0.4%)

常用于胃和腸粘膜染色已經(jīng)有商品化的染色劑銷(xiāo)售Sigmoidcolon,IIclesions：5X6mm;pit:IIIs;cancerinsm1EMRresection典型的微小平坦型腫瘤病理為絨毛狀腺瘤伴中度不典型增生放大內(nèi)鏡技術(shù)放大結(jié)腸鏡在診治結(jié)直腸腫瘤時(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，它能從近距離的正面、側(cè)面、中等距離或遠(yuǎn)距離觀(guān)察病灶，了解其肉眼形態(tài)、發(fā)育樣式、有無(wú)凹陷、局部性狀和范圍；其次，通過(guò)改變大腸內(nèi)的空氣量，可觀(guān)察病灶的硬化程度和周?chē)櫛诘募星闆r，可利用空氣量的變化使病灶形狀發(fā)生改變，并以此判斷病灶的黏膜下侵犯程度；最后，它能接近病灶觀(guān)察其微小構(gòu)造并進(jìn)行隱窩的具體分型，這一方法使腫瘤侵犯程度的判斷準(zhǔn)確率顯著提高，其實(shí)用性得到廣泛認(rèn)可。IIIL型Isp放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變的陷窩分型類(lèi)型形態(tài)特點(diǎn)pit大?。╩m）臨床意義Ⅰ圓形(正常pit)0.07±0.02正常黏膜Ⅱ星形或乳頭狀0.09±0.02炎性病變或增生性息肉Ⅲs管狀或圓盤(pán)狀，比正常pit小0.03±0.01IIc型大腸癌Ⅲl管狀或圓盤(pán)狀，比正常pit大0.22±0.09管狀腺瘤Ⅳ溝槽狀，分支狀，或腦回樣0.93±0.32絨毛狀腺瘤Ⅴ不規(guī)則或無(wú)結(jié)構(gòu)(缺乏pit結(jié)構(gòu))-癌引自：Shin-eiKudo(工藤進(jìn)英).EarlyColorectalCancer—DetectionofDepressedTypesofColorectalCarcinoma.P50-51.Igaku-ShoinMedicalPublisher,Inc.Tokyo,1996。應(yīng)用腺管開(kāi)口分型診斷IIIIIIsIIILIVViVN

超聲內(nèi)鏡技術(shù)已有充分證據(jù)顯示超聲內(nèi)鏡技術(shù)有助于準(zhǔn)確判斷早期和進(jìn)展期大腸癌的浸潤(rùn)深度；已公認(rèn)超聲內(nèi)鏡是診斷大腸黏膜下病變的最佳檢查方法。分為隆起型和平坦型隆起型（I型）：病變明顯隆起于腸腔，基底部直徑明顯小于病變的最大直徑（有蒂或亞蒂型）；或病變呈半球形，其基底部直徑明顯大于病變頭部直徑。此型根據(jù)病變基底及蒂部情況分為以下三種亞型。有蒂型（Ip）：病變基底有明顯的蒂與腸壁相連；亞蒂型（Isp）：病變基底有亞蒂與腸壁相連；廣基型（Is）：病變明顯隆起于黏膜面，但病變基底無(wú)明顯蒂部結(jié)構(gòu)，基底部直徑小于或大于病變頭端的最大直徑。早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類(lèi)平坦型（II型）：病變?yōu)榫o貼黏膜面的地毯樣形態(tài)，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病變基底部直徑接近或等于病變表層的最大直徑，此型分四種亞型。IIa，表面隆起型IIb，表面平坦型IIc，表面凹陷型側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）：病變最大直徑10mm以上。早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類(lèi)LST的不同形態(tài)早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征禁忌癥有可靠證據(jù)提示腫瘤已達(dá)進(jìn)展期（已浸潤(rùn)至固有肌層）的任何部位任何大小的大腸腫瘤。案例1直腸上段微小進(jìn)展期癌，直徑0.9厘米大小，左圖為普通內(nèi)鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為放大內(nèi)鏡經(jīng)放大70倍的圖像，可見(jiàn)正常腺管開(kāi)口完全消失，呈無(wú)結(jié)構(gòu)的VN型pit結(jié)構(gòu)。本例不適用于內(nèi)鏡治療，須行外科手術(shù)切除，最終病理提示癌浸潤(rùn)至固有肌層。內(nèi)鏡治療禁忌癥---進(jìn)展期癌1.腫瘤基底大小超過(guò)20mm者；指腫瘤基底部的最大直徑，包括平坦型病變及有蒂的腫瘤性病變，其中有蒂的病變指蒂部最大直徑。

2.臨床上有證據(jù)顯示腫瘤突破黏膜肌層，浸潤(rùn)至黏膜下層者。如：超聲內(nèi)鏡提示腫瘤病灶任一位置的黏膜肌層破壞，有明確黏膜下浸潤(rùn)者；放大內(nèi)鏡腫瘤表面的隱窩結(jié)構(gòu)破壞，呈現(xiàn)典型的VN型pit結(jié)構(gòu)者；EMR術(shù)中黏膜下注射出現(xiàn)非抬舉征者；

3.腫瘤位置不利于內(nèi)鏡治療者。不建議內(nèi)鏡下治療的情況高頻電圈套法息肉切除術(shù)：適用5mm以上的隆起型病變（I型）熱活檢鉗除術(shù)：適用于5mm以下的隆起型及平坦型病變氬氣刀凝固術(shù)：適用于5mm以下的隆起型病變及10mm以下的平坦型病變，但疑有惡變者除外。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：適用于5mm以上20mm以下的平坦型病變。內(nèi)鏡下治療方法選擇及指征乙狀結(jié)腸SM1癌，EMR切除需要追加外科手術(shù)的情況內(nèi)鏡切除標(biāo)本病理提示以下情況者需追加外科手術(shù)：明確的浸潤(rùn)癌，浸潤(rùn)深度超過(guò)黏膜下層者隆起型病變癌變并蒂部有癌殘留者平坦型病變癌變并浸潤(rùn)至黏膜下層，切緣或基底有癌殘留者有明確局部癌變，但未行全瘤活檢，浸潤(rùn)深度無(wú)法判定者。浸潤(rùn)癌（病理報(bào)SM2）

追加外科手術(shù)（ID20031668，2003年10月16日）早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡隨訪(fǎng)腺瘤在行內(nèi)鏡切除后按以下時(shí)段行全結(jié)腸鏡隨訪(fǎng)：術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后一年各行全結(jié)腸鏡檢查一次，如仍有腺瘤則建議每年一次隨訪(fǎng)。早期大腸癌內(nèi)鏡治療后：術(shù)后3、6、12個(gè)月定期全結(jié)腸鏡隨訪(fǎng)，無(wú)殘留或復(fù)發(fā)者以后每年一次連續(xù)隨訪(fǎng)。有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次，病變完全清除后每年一次連續(xù)隨訪(fǎng)。伴有異型增生的炎癥性腸病每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，行全結(jié)腸鏡檢查并多位點(diǎn)活檢。腺瘤性息肉病行保肛手術(shù)者，每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次重點(diǎn)檢查直腸殘端，發(fā)現(xiàn)腺瘤時(shí)及時(shí)行內(nèi)鏡下治療。高度重視早期大腸癌和癌前病變

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