西爾維于斯導(dǎo)水管狹窄的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，32歲，因“間斷性頭痛伴惡心嘔吐2月余，加重3天”于2025年7月15日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院時神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，由家屬陪同入院。（二）主訴間斷性頭痛伴惡心嘔吐2月余，加重3天。（三）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以額部及雙側(cè)顳部為主，程度尚可忍受，伴輕微惡心，無嘔吐，未予重視。此后頭痛癥狀間斷發(fā)作，發(fā)作頻率逐漸增加，從最初每月1-2次增至每周2-3次，疼痛程度也逐漸加重，影響睡眠及日常生活。3天前頭痛突然加劇，呈炸裂樣疼痛，難以忍受，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)。無視力模糊、復(fù)視，無肢體抽搐、意識障礙。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行頭顱CT檢查提示“側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張，考慮梗阻性腦積水”，以“梗阻性腦積水”收入神經(jīng)外科病房。（四）既往史平素體健，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ㄎ澹w格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg。身高162-，體重55kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙側(cè)肢體肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出?？四岣裾?、布魯津斯基征陰性。（六）輔助檢查1.頭顱CT（2025年7月15日，門診）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影，側(cè)腦室及第三腦室明顯擴(kuò)張，第四腦室大小形態(tài)正常，腦溝、腦回未見明顯增寬。提示：梗阻性腦積水。2.頭顱MRI+MRV（2025年7月16日，本院）：腦實(shí)質(zhì)信號未見明顯異常，側(cè)腦室額角、枕角明顯擴(kuò)張，第三腦室擴(kuò)張，室間孔無明顯狹窄，西爾維于斯導(dǎo)水管中段可見狹窄，狹窄段長度約3mm，管徑約1.2mm（正常管徑約2-3mm），第四腦室大小正常。MRV示腦靜脈竇未見明顯狹窄或血栓形成。提示：西爾維于斯導(dǎo)水管狹窄伴梗阻性腦積水。3.腰椎穿刺（2025年7月16日）：測顱內(nèi)壓220mmH?O（正常范圍80-180mmH?O），腦脊液外觀清亮透明，白細(xì)胞數(shù)3×10?/L，紅細(xì)胞數(shù)0×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。腦脊液常規(guī)及生化檢查未見明顯異常。4.血常規(guī)（2025年7月15日）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。5.血生化（2025年7月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，血糖5.1mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。6.心電圖（2025年7月15日）：竇性心律，心率88次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段未見明顯異常。（七）護(hù)理評估1.生理評估：患者目前存在明顯頭痛，NRS疼痛評分8分，伴惡心嘔吐，顱內(nèi)壓增高。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，肢體肌力、肌張力正常。生命體征平穩(wěn)，但需密切監(jiān)測顱內(nèi)壓變化及病情x。2.心理評估：患者因突發(fā)劇烈頭痛及對疾病的不了解，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，睡眠質(zhì)量差，夜間入睡困難，易醒。3.社會評估：患者為公司職員，家庭關(guān)系和睦，丈夫及父母對其關(guān)心體貼，能提供良好的家庭支持。但因疾病需要住院治療，擔(dān)心影響工作進(jìn)度，存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與西爾維于斯導(dǎo)水管狹窄導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險：與顱內(nèi)壓增高引起的頭痛、嘔吐導(dǎo)致體位不穩(wěn)有關(guān)。3.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛、焦慮情緒有關(guān)。5.知識缺乏：與缺乏西爾維于斯導(dǎo)水管狹窄疾病相關(guān)知識及治療護(hù)理要點(diǎn)有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：腦疝、感染（如顱內(nèi)感染、穿刺部位感染）、電解質(zhì)紊亂等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：（1）患者頭痛癥狀緩解，NRS疼痛評分降至4分以下。（2）患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（3）患者焦慮情緒有所減輕，SAS評分降至50分以下。（4）患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到6-7小時。（5）患者對疾病相關(guān)知識有初步了解，能說出疾病的主要癥狀及治療原則。2.長期目標(biāo)（入院4-14天及出院后）：（1）患者頭痛癥狀基本消失，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常范圍。（2）患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時有效處理。（3）患者焦慮情緒消失，心理狀態(tài)穩(wěn)定。（4）患者掌握疾病的自我護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識，能正確進(jìn)行自我管理。（5）患者順利出院，出院后定期隨訪，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每2小時評估一次NRS疼痛評分。遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物（如甘露醇）及止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，減少聲光刺激，指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕顱內(nèi)壓。2.安全護(hù)理：加強(qiáng)病房安全管理，保持地面干燥、整潔，無障礙物。床頭放置跌倒、墜床風(fēng)險警示牌，告知患者及家屬避免突然改變體位，如起床、站立時動作緩慢。必要時加床檔，協(xié)助患者日常生活活動，如洗漱、進(jìn)食等。3.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，用成功案例增強(qiáng)患者的治療信心。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。4.睡眠護(hù)理：評估患者睡眠情況，分析影響睡眠的因素。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如規(guī)律作息、睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。5.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教。內(nèi)容包括疾病的癥狀、診斷方法、治療方案（如藥物治療、手術(shù)治療）、護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥的預(yù)防及自我護(hù)理方法等。定期進(jìn)行知識提問，了解患者的掌握情況，及時補(bǔ)充講解。6.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：（1）腦疝：密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，每1-2小時監(jiān)測一次。如出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等腦疝先兆癥狀，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備，如快速靜脈滴注甘露醇、吸氧、保持呼吸道通暢等。（2）感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尤其是腰椎穿刺及靜脈輸液時。觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，保持敷料清潔干燥。監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，如出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃），及時查找原因，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。鼓勵患者多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（3）電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測患者電解質(zhì)變化，定期復(fù)查血生化。記錄患者24小時出入量，觀察患者有無乏力、惡心、嘔吐、心律失常等電解質(zhì)紊亂的癥狀。如出現(xiàn)電解質(zhì)異常，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（7月15日-7月17日）患者入院時頭痛劇烈，NRS評分8分，伴頻繁惡心嘔吐。立即協(xié)助患者取平臥位，抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），q8h，以降低顱內(nèi)壓；同時給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，緩解惡心嘔吐癥狀。用藥后30分鐘，患者頭痛癥狀有所緩解，NRS評分降至6分，嘔吐停止。加強(qiáng)病情觀察，每1小時監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征一次。7月16日晨，患者意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，T：36.7℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。當(dāng)日上午行腰椎穿刺檢查，術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥6小時，告知患者及家屬術(shù)后注意事項，如避免抬頭、劇烈活動等，觀察穿刺部位有無滲血滲液，患者無明顯不適。針對患者的焦慮情緒，主動與患者溝通，向其詳細(xì)介紹西爾維于斯導(dǎo)水管狹窄的疾病知識、治療方案及本院的治療經(jīng)驗。發(fā)放疾病宣傳手冊，為患者播放疾病相關(guān)的科普視頻。鼓勵患者表達(dá)自己的擔(dān)憂，耐心解答其疑問。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次。7月17日，患者焦慮情緒有所減輕，SAS評分降至55分。睡眠護(hù)理方面，保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，聽舒緩的輕音樂?；颊呷栽V入睡困難，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆3mg口服，睡前30分鐘服用。用藥后患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間約6小時。知識宣教方面，向患者及家屬講解了疾病的主要癥狀、顱內(nèi)壓增高的危害及預(yù)防措施?；颊吣苷f出頭痛、嘔吐是顱內(nèi)壓增高的常見癥狀，知道抬高床頭有利于減輕顱內(nèi)壓。（二）治療中期護(hù)理（7月18日-7月25日）患者經(jīng)甘露醇治療后，頭痛癥狀逐漸緩解，7月18日NRS評分降至4分。遵醫(yī)囑調(diào)整甘露醇用量，改為20%甘露醇125ml快速靜脈滴注，q12h。繼續(xù)觀察頭痛變化，每2小時評估一次NRS評分，患者頭痛評分維持在3-4分。7月20日，患者行頭顱MRI復(fù)查，提示側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張程度較前減輕，西爾維于斯導(dǎo)水管狹窄情況無明顯變化。醫(yī)生根據(jù)患者病情，決定行內(nèi)鏡下西爾維于斯導(dǎo)水管成形術(shù)。術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、過程、注意事項及可能的并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書。做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、禁食禁水（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水）、術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射）等。7月21日，患者在全麻下行內(nèi)鏡下西爾維于斯導(dǎo)水管成形術(shù)，手術(shù)歷時2小時，過程順利。術(shù)后返回病房，麻醉未醒時取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予吸氧（3L/min），心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，改為半臥位（床頭抬高30°）。觀察患者意識、瞳孔變化，每30分鐘一次，直至患者麻醉清醒?；颊哂谛g(shù)后3小時清醒，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)：①傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血滲液，保持敷料清潔干燥，每日更換敷料一次。術(shù)后第一天切口無紅腫、滲液，愈合良好。②引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置頭部引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，每小時觀察一次。術(shù)后第一天引流液為淡紅色清亮液體，量約50ml；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約30ml；術(shù)后第三天遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后觀察切口有無滲液。③并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無顱內(nèi)感染、出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。術(shù)后每日測體溫4次，患者體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱。復(fù)查血常規(guī)及血生化，結(jié)果均在正常范圍。④飲食護(hù)理：術(shù)后6小時給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)傷口愈合。心理護(hù)理方面，術(shù)后患者因擔(dān)心手術(shù)效果，仍有輕微焦慮。繼續(xù)與患者溝通，告知手術(shù)成功的情況，展示術(shù)后復(fù)查的影像學(xué)資料，增強(qiáng)患者的信心。患者焦慮情緒進(jìn)一步減輕，SAS評分降至45分。睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時間達(dá)到7-8小時，無需服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。（三）康復(fù)期護(hù)理（7月26日-7月29日）患者術(shù)后恢復(fù)良好，頭痛癥狀基本消失，NRS評分降至1分。生命體征平穩(wěn)，意識清楚，肢體活動正常。切口愈合良好，無紅腫、滲液。康復(fù)指導(dǎo)：①體位指導(dǎo)：告知患者避免長時間低頭、彎腰，避免劇烈運(yùn)動，防止顱內(nèi)壓波動。②活動指導(dǎo)：鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動，如翻身、四肢活動等，逐漸增加活動量，如坐起、站立、行走等?；顒訒r需有人陪同，防止跌倒。③飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。多飲水，保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。④用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑出院后繼續(xù)服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺片0.5mg，tid），告知患者藥物的用法、用量及注意事項。⑤復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查頭顱MRI，觀察病情變化。如有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視力模糊等不適癥狀，及時來院就診。知識宣教效果評估：患者及家屬能熟練說出疾病的自我護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)知識及復(fù)查時間，掌握了藥物的正確服用方法。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時準(zhǔn)確：在患者入院初期，密切觀察頭痛、嘔吐癥狀及顱內(nèi)壓變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物，有效緩解了患者的癥狀，防止了病情進(jìn)一步加重。2.心理干預(yù)有效：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了針對性的心理護(hù)理措施，如疾病知識宣教、成功案例分享、放松訓(xùn)練等，有效減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)引流管護(hù)理、傷口護(hù)理及病情觀察，患者術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染、出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)指導(dǎo)的深度不夠：在康復(fù)期護(hù)理中，雖然對患者進(jìn)行了體位、活動、飲食等方面的指導(dǎo)，但對于患者出院后的長期康復(fù)計劃制定不夠詳細(xì)，如具體的運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間等沒有給予更精準(zhǔn)的指導(dǎo)。2.對患者家屬的指導(dǎo)不足：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注了患者本身，對患者家屬的心理支持