西尼羅腦膜炎護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“發(fā)熱伴頭痛、意識(shí)模糊3天”于2025年8月15日急診入院?；颊擢?dú)居，退休前為園林工人，近期有戶外勞作史，否認(rèn)蚊蟲叮咬史明確描述，但居住小區(qū)近期有西尼羅病毒感染病例報(bào)告。既往有2型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；有高血壓病史8年，服用硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓維持在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、輸血史。（二）現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，程度劇烈，VAS評(píng)分8分，服用布洛芬緩釋膠囊后體溫可暫時(shí)降至38℃左右，但頭痛緩解不明顯。2天前家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙，答非所問(wèn)，偶有煩躁不安，無(wú)抽搐、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙。昨日上述癥狀加重，出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，遂由家屬送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例16.5%；C反應(yīng)蛋白28mg/L；頭顱CT未見(jiàn)明顯出血及占位性病變。為進(jìn)一步診治，以“顱內(nèi)感染待查”收入神經(jīng)內(nèi)科ICU。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓152/95mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志嗜睡，GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗明顯，Kernig征陽(yáng)性，Brudzinski征陽(yáng)性。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮膚黏膜無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)蚊蟲叮咬痕跡。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：腰椎穿刺腦脊液（CSF）檢查：壓力220mmH?O（正常80-180mmH?O）；外觀清亮透明；白細(xì)胞計(jì)數(shù)150×10?/L（正常0-10×10?/L），其中淋巴細(xì)胞占85%，中性粒細(xì)胞占12%，單核細(xì)胞占3%；蛋白質(zhì)定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L）；糖定量3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L）；氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）。血清西尼羅病毒IgM抗體陽(yáng)性，IgG抗體陰性。血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.6%，淋巴細(xì)胞比例18.3%；C反應(yīng)蛋白22mg/L；降鈣素原0.3ng/ml。血糖8.9mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%；肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜未見(jiàn)明顯異常。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影，腦膜輕度強(qiáng)化。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)炎癥、結(jié)核及腫瘤性病變。3.其他檢查：腦電圖：輕度異常腦電圖，可見(jiàn)彌漫性慢波增多。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，大致正常心電圖。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：西尼羅腦膜炎；2型糖尿病；高血壓病2級(jí)（很高危組）。2.鑒別診斷：①病毒性腦炎（如單純皰疹病毒性腦炎）：多有口唇皰疹史，腦脊液中紅細(xì)胞增多，頭顱MRI可見(jiàn)顳葉異常信號(hào)，與本例不符；②結(jié)核性腦膜炎：常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，腦脊液糖和氯化物降低明顯，抗酸染色陽(yáng)性，本例可排除；③化膿性腦膜炎：腦脊液外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高且以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)明顯升高，糖降低，本例腦脊液特點(diǎn)不支持。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高與西尼羅病毒感染引起的中樞性發(fā)熱有關(guān)。2.急性疼痛（頭痛）與腦膜刺激征及顱內(nèi)壓輕度升高有關(guān)。3.意識(shí)障礙與病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致腦功能受損有關(guān)。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)模糊、煩躁不安有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲下降及機(jī)體高消耗狀態(tài)有關(guān)。6.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)熱導(dǎo)致出汗增多、攝入減少有關(guān)。7.焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不明有關(guān)。8.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)西尼羅腦膜炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在48-72小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下，一周內(nèi)恢復(fù)正常體溫。2.患者頭痛癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。3.患者意識(shí)障礙程度減輕，GCS評(píng)分逐漸提高至15分，定向力恢復(fù)正常。4.患者住院期間無(wú)墜床、跌倒、碰撞等意外傷害發(fā)生。5.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，血清白蛋白水平在正常范圍內(nèi)。6.患者體液平衡維持良好，尿量每日在1500-2000ml，皮膚彈性良好，無(wú)脫水征。7.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理工作。8.患者及家屬掌握西尼羅腦膜炎的相關(guān)知識(shí)、康復(fù)注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定系統(tǒng)性護(hù)理措施，包括病情觀察、對(duì)癥護(hù)理、用藥護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、安全護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)等方面，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，促進(jìn)患者康復(fù)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每1-2小時(shí)評(píng)估患者GCS評(píng)分，觀察意識(shí)清晰度、定向力、反應(yīng)能力變化。使用意識(shí)狀態(tài)評(píng)估表記錄，若GCS評(píng)分下降1分及以上，立即報(bào)告醫(yī)生。入院當(dāng)天患者GCS評(píng)分為12分，嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)；入院后第2天，GCS評(píng)分升至13分，可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，但仍有定向力障礙；第5天GCS評(píng)分達(dá)到14分，定向力基本恢復(fù)；第7天GCS評(píng)分15分，意識(shí)清楚。2.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘至1小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次，并記錄于體溫單。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，每15-30分鐘測(cè)量一次。入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓152/95mmHg；經(jīng)降溫處理后，入院6小時(shí)體溫降至38.3℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg；入院48小時(shí)體溫降至37.8℃，生命體征逐漸平穩(wěn)。3.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：密切觀察患者有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔變化等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。每日評(píng)估頸抵抗程度及Kernig征、Brudzinski征變化。入院時(shí)患者頸抵抗明顯，Kernig征陽(yáng)性；入院后第3天，頸抵抗減輕，Kernig征弱陽(yáng)性；第7天，頸抵抗消失，Kernig征、Brudzinski征均轉(zhuǎn)為陰性。4.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、腦脊液、血糖等指標(biāo)，觀察病情變化趨勢(shì)。入院后第3天復(fù)查腦脊液：壓力180mmH?O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)80×10?/L，淋巴細(xì)胞占80%，蛋白質(zhì)定量0.45g/L，糖定量3.3mmol/L，氯化物122mmol/L，較入院時(shí)明顯改善。第7天復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常。（二）對(duì)癥護(hù)理1.高熱護(hù)理：采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法。物理降溫包括溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底；使用冰袋冷敷頭部（冰袋外裹毛巾，避免凍傷），每30分鐘更換一次部位。藥物降溫遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，體溫超過(guò)39.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基比林2ml肌內(nèi)注射。同時(shí)保持病室通風(fēng)良好，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml（根據(jù)心腎功能調(diào)整）。記錄降溫效果及患者反應(yīng)，避免降溫過(guò)快導(dǎo)致虛脫。2.頭痛護(hù)理：保持病室安靜，光線柔和，減少探視，避免聲光刺激。指導(dǎo)患者采取舒適臥位，頭偏向一側(cè)，抬高床頭15-30°，以減輕顱內(nèi)壓。遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每日2次，以降低顱內(nèi)壓緩解頭痛；給予對(duì)乙酰氨基酚緩釋片0.6g口服，每12小時(shí)一次，緩解疼痛。使用疼痛評(píng)估x（VAS）每4小時(shí)評(píng)估頭痛程度，記錄用藥效果。入院時(shí)患者頭痛VAS評(píng)分8分，用藥1小時(shí)后降至5分；入院后第2天VAS評(píng)分降至3分；第4天頭痛基本緩解，VAS評(píng)分1分。3.意識(shí)障礙護(hù)理：保持呼吸道通暢，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物，防止誤吸。每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，預(yù)防口腔感染。定期翻身拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防壓瘡及肺部感染。觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度，評(píng)估脫水情況，及時(shí)補(bǔ)充水分。（三）安全護(hù)理1.防墜床與跌倒：病床上安裝床檔，拉起兩側(cè)床檔，防止患者躁動(dòng)時(shí)墜床。床旁放置呼叫器，方便患者及家屬呼叫。地面保持干燥清潔，避免水漬；病室通道無(wú)障礙物，光線充足?；颊咭庾R(shí)模糊時(shí)，安排家屬24小時(shí)陪護(hù)；無(wú)家屬陪護(hù)時(shí)，增加巡視次數(shù)，每15-30分鐘巡視一次?；颊呦麓不顒?dòng)時(shí)，需有護(hù)理人員或家屬協(xié)助，穿防滑鞋，避免單獨(dú)行動(dòng)。2.防碰撞與自傷：清除病床上及床旁尖銳物品，如剪刀、指甲刀等，防止患者煩躁時(shí)自傷或傷害他人。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用約束帶，約束帶采用棉制品，松緊適宜，以能伸入一指為宜，每2小時(shí)松解一次，觀察約束部位皮膚情況，避免出現(xiàn)皮膚損傷。（四）用藥護(hù)理1.抗病毒藥物：目前西尼羅病毒感染無(wú)特效抗病毒藥物，遵醫(yī)囑給予利巴韋林0.5g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，療程7天。用藥前告知患者及家屬藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。用藥過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。本例患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.降顱壓藥物：甘露醇125ml快速靜脈滴注，每日2次。用藥前檢查藥液有無(wú)結(jié)晶，如有結(jié)晶需加熱溶解并放涼后使用。靜脈滴注時(shí)選擇粗直血管，使用留置針，確保輸液通暢，避免藥液外滲導(dǎo)致組織壞死。用藥后觀察患者尿量及顱內(nèi)壓變化，記錄24小時(shí)出入量。3.解熱鎮(zhèn)痛藥物：布洛芬混懸液、對(duì)乙酰氨基酚緩釋片等，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量及時(shí)間服用，避免過(guò)量服用導(dǎo)致胃腸道不適或肝腎功能損害。觀察用藥后體溫及頭痛緩解情況，記錄用藥效果。4.降糖藥物：患者既往有2型糖尿病，入院后血糖波動(dòng)較大，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素（基礎(chǔ)量12U/日，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整）。每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)食，避免低血糖發(fā)生。入院后第5天，患者血糖控制穩(wěn)定，改為口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）。5.降壓藥物：繼續(xù)服用硝苯地平控釋片30mgqd，每日監(jiān)測(cè)血壓，觀察血壓變化情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)采用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為3分，存在中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況變化。2.飲食指導(dǎo)：患者意識(shí)模糊期間，給予鼻飼流質(zhì)飲食，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如能全力），初始劑量為500ml/日，分4-6次給予，每次100-150ml，溫度38-40℃。逐漸增加劑量至1500-2000ml/日，滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求。意識(shí)清楚后，改為半流質(zhì)飲食，如米粥、面條、蛋羹等，逐漸過(guò)渡到軟食。飲食宜清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素及熱量，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵(lì)患者少食多餐，每日5-6餐。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重一次，每周復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。入院時(shí)患者體重62kg，血清白蛋白35g/L；入院后第7天，體重61.5kg，血清白蛋白37g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（六）體液平衡護(hù)理1.液體攝入：鼓勵(lì)患者多飲水，意識(shí)模糊時(shí)通過(guò)鼻飼管補(bǔ)充水分，每日液體攝入量控制在2000-2500ml（根據(jù)體溫、出汗量及尿量調(diào)整）。2.液體輸出監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、鼻飼量、輸液量、尿量、糞便量及出汗量等。觀察尿量顏色、性狀，正常尿量每日1500-2000ml，尿色淡黃色。3.脫水征觀察：觀察患者皮膚彈性、眼窩凹陷程度、口唇濕潤(rùn)度等，評(píng)估有無(wú)脫水。入院時(shí)患者皮膚彈性尚可，口唇略干燥；經(jīng)補(bǔ)液后，皮膚彈性良好，口唇濕潤(rùn)，無(wú)脫水征。（七）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.家屬心理護(hù)理：患者病情危重，家屬存在明顯焦慮情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與家屬溝通，每日向家屬詳細(xì)介紹患者病情變化、治療方案及護(hù)理措施，解答家屬疑問(wèn)，給予心理支持。鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽(tīng)其訴求，給予安慰與鼓勵(lì)，幫助家屬樹(shù)立治療信心。通過(guò)溝通交流，家屬焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護(hù)理工作。2.患者心理護(hù)理：患者意識(shí)清楚后，因?qū)膊×私廨^少，出現(xiàn)恐懼、緊張情緒。護(hù)理人員用溫和、親切的語(yǔ)言與患者溝通，向患者講解疾病的病因、治療過(guò)程及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，多數(shù)患者預(yù)后良好。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解不良情緒，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。3.健康指導(dǎo)：①疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解西尼羅腦膜炎的傳播途徑（主要通過(guò)蚊蟲叮咬傳播）、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施。②預(yù)防措施指導(dǎo)：告知患者及家屬做好防蚊措施，如使用蚊帳、蚊香、驅(qū)蚊劑，穿長(zhǎng)袖衣褲，避免在蚊蟲活躍時(shí)段（黃昏至黎明）戶外活動(dòng)。③康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足睡眠；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理飲食，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查血糖、血壓及神經(jīng)系統(tǒng)功能；如出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識(shí)異常等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。④用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致到位：護(hù)理人員嚴(yán)格按照病情觀察計(jì)劃，密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、顱內(nèi)壓變化及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，入院后第2天，患者GCS評(píng)分由12分升至13分，護(hù)理人員及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整了抗病毒藥物劑量，促進(jìn)了患者病情恢復(fù)。2.對(duì)癥護(hù)理措施有效：針對(duì)患者高熱、頭痛等癥狀，采取了物理降溫與藥物降溫相結(jié)合、甘露醇降顱壓等措施，有效緩解了患者癥狀?；颊唧w溫在48小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下，頭痛癥狀在4天內(nèi)基本緩解，提高了患者的舒適度。3.安全護(hù)理措施得力：通過(guò)安裝床檔、加強(qiáng)巡視、清除尖銳物品等措施，患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒、碰撞等意外傷害，確保了患者安全。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)扎實(shí)：護(hù)理人員重視患者及家屬的心理護(hù)理，通過(guò)有效溝通與心理支持，緩解了患者及家屬的不良情緒。同時(shí)，詳細(xì)的健康指導(dǎo)幫助患者及家屬掌握了疾病知識(shí)及自我護(hù)理方法，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.鼻飼護(hù)理存在不足：患者意識(shí)模糊期間給予鼻飼飲食，在鼻飼過(guò)程中，曾出現(xiàn)一次胃潴留（鼻飼前回抽胃液量達(dá)150ml），主要原因是鼻飼速度過(guò)快、單次鼻飼量過(guò)多。雖及時(shí)減慢鼻飼速度、減少單次鼻飼量后癥狀緩解，但反映出護(hù)理人員在鼻飼護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者胃腸耐受情況評(píng)估不夠準(zhǔn)確。2.康復(fù)護(hù)理介入較晚：患者意識(shí)清楚后，康復(fù)護(hù)理介入時(shí)間較晚，在入院后第5天才開(kāi)始進(jìn)行肢體功能鍛煉指導(dǎo)，錯(cuò)過(guò)了早期康復(fù)干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，可能