急診科多發(fā)性創(chuàng)傷救治規(guī)范演講人：日期:06后續(xù)管理與康復(fù)目錄01急救準(zhǔn)備與響應(yīng)02初步評估與分類03緊急救治措施04診斷與監(jiān)測規(guī)范05多學(xué)科協(xié)作機(jī)制01急救準(zhǔn)備與響應(yīng)設(shè)備與資源檢查急救設(shè)備完整性驗證每日需核查心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)等核心設(shè)備的運行狀態(tài)，確保電池電量充足、管路無破損，并配備足量耗材如氣管插管套裝、靜脈穿刺包等。藥品儲備動態(tài)管理血液制品快速通道建立急救藥品清單（如腎上腺素、胺碘酮、止血藥物），實施"先進(jìn)先出"原則，定期檢查藥品有效期和儲存條件，避免高溫或光照導(dǎo)致失效。與血庫建立實時聯(lián)動機(jī)制，確保O型Rh陰性血、血小板、新鮮冰凍血漿等能30分鐘內(nèi)送達(dá)，同時配備快速輸血加溫裝置防止低體溫癥。123由高年資急診醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)全局決策（如手術(shù)指征判斷）、協(xié)調(diào)多科會診（神經(jīng)外科、胸外科等），并記錄關(guān)鍵時間節(jié)點以優(yōu)化流程。創(chuàng)傷組長核心職責(zé)指定熟練掌握纖支鏡插管、環(huán)甲膜切開術(shù)的麻醉醫(yī)師專職負(fù)責(zé)氣道，同時配備第二人協(xié)助吸痰、給氧及監(jiān)測血氧飽和度。氣道管理專員配置主操作者建立中心靜脈通路（如鎖骨下靜脈穿刺），助手同步進(jìn)行動脈血氣分析、加壓輸血，兩者需通過標(biāo)準(zhǔn)化口令確保操作同步。循環(huán)支持雙人協(xié)作團(tuán)隊組建與分工應(yīng)急預(yù)案啟動標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷評分系統(tǒng)觸發(fā)當(dāng)患者ISS（損傷嚴(yán)重度評分）≥16分或存在兩項以上生命體征異常（如GCS≤8、收縮壓<90mmHg）時，自動激活全院創(chuàng)傷響應(yīng)。特殊傷情優(yōu)先處置對張力性氣胸、心包填塞等"黃金半小時"急癥，允許跳過常規(guī)評估直接進(jìn)行胸腔閉式引流或心包穿刺，事后補(bǔ)錄醫(yī)療文書。批量傷員分級響應(yīng)根據(jù)START分類法（紅/黃/綠/黑標(biāo)簽），優(yōu)先處理紅標(biāo)患者，同時啟動備用手術(shù)室和ICU床位預(yù)占機(jī)制，確保資源合理分配。02初步評估與分類ABCDE法則應(yīng)用首先確保患者氣道通暢，檢查是否存在異物阻塞、舌后墜或頜面部損傷，必要時采用托下頜、氣管插管或環(huán)甲膜穿刺等緊急措施。氣道評估與處理（Airway）評估胸廓運動、呼吸頻率及氧飽和度，識別張力性氣胸、連枷胸等致命性損傷，立即進(jìn)行胸腔穿刺減壓或輔助通氣。呼吸功能維持（Breathing）通過GCS評分、瞳孔反應(yīng)及肢體活動評估意識狀態(tài)，排除顱內(nèi)高壓或脊髓損傷，必要時啟動神經(jīng)保護(hù)措施。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（Disability）徹底檢查全身有無隱蔽性損傷，同時注意保溫避免低體溫，防止二次傷害。暴露與環(huán)境控制（Exposure）快速判斷脈搏、血壓及毛細(xì)血管充盈時間，控制活動性出血，建立靜脈通路并輸注晶體液或血液制品以維持有效循環(huán)血量。循環(huán)狀態(tài)管理（Circulation）生理參數(shù)評分基于心率、血壓、呼吸頻率及GCS評分等動態(tài)指標(biāo)，采用RTS（修訂創(chuàng)傷評分）或APACHEII系統(tǒng)量化損傷程度。解剖損傷分類實驗室與影像學(xué)輔助創(chuàng)傷嚴(yán)重度分級通過AIS（簡明損傷定級）或ISS（損傷嚴(yán)重度評分）系統(tǒng)對頭部、胸腹、四肢等部位損傷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分級，指導(dǎo)后續(xù)治療決策。結(jié)合血紅蛋白、乳酸值及CT、超聲等影像結(jié)果，綜合判斷內(nèi)出血、器官破裂等隱匿性損傷的嚴(yán)重性。優(yōu)先級排序流程針對氣道梗阻、大出血或心包填塞等危及生命的損傷，需在黃金時間內(nèi)實施緊急手術(shù)或介入治療。立即救治組（紅色標(biāo)簽）對骨折、非活動性出血等可暫緩處理的損傷，在穩(wěn)定生命體征后優(yōu)先完善檢查并制定手術(shù)計劃。對無自主呼吸、瞳孔散大且ISS評分極高的極重度創(chuàng)傷患者，經(jīng)多學(xué)科評估后可能轉(zhuǎn)為姑息治療。延遲處理組（黃色標(biāo)簽）軟組織挫傷或輕微裂傷等非致命傷患者，在資源緊張時可暫緩處置，但需持續(xù)監(jiān)測病情變化。輕傷觀察組（綠色標(biāo)簽）01020403臨終關(guān)懷組（黑色標(biāo)簽）03緊急救治措施氣道控制與呼吸支持快速評估氣道通暢性通過觀察胸廓運動、聽診呼吸音及監(jiān)測血氧飽和度，判斷是否存在氣道梗阻或呼吸衰竭，必要時立即進(jìn)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。高級氣道管理技術(shù)對嚴(yán)重頜面部創(chuàng)傷或頸椎損傷患者，采用可視喉鏡或纖維支氣管鏡輔助插管，避免二次損傷，同時確保氧合指數(shù)維持在安全范圍。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整根據(jù)血氣分析結(jié)果動態(tài)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率及PEEP值，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，尤其關(guān)注ARDS高危患者。優(yōu)先選擇骨髓輸液或中心靜脈置管，保證快速輸注晶體液、膠體液或血制品，維持有效循環(huán)血容量。大血管通路建立采用限制性液體復(fù)蘇策略，結(jié)合輸血比例（如1:1:1的紅細(xì)胞、血漿、血小板），糾正創(chuàng)傷性凝血病，避免稀釋性凝血功能障礙。損傷控制性復(fù)蘇對活動性出血患者，聯(lián)合應(yīng)用加壓包扎、止血帶及血管栓塞術(shù)，骨盆骨折患者需優(yōu)先使用骨盆固定帶減少失血量。外科止血與介入栓塞循環(huán)穩(wěn)定與止血技術(shù)休克管理策略休克類型鑒別通過乳酸水平、中心靜脈壓及超聲心動圖區(qū)分低血容量性、心源性及分布性休克，針對性選擇血管活性藥物或容量復(fù)蘇方案。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)對難治性休克患者啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊協(xié)作，整合外科、重癥醫(yī)學(xué)及影像學(xué)資源，必要時行急診手術(shù)或介入治療以控制出血源。目標(biāo)導(dǎo)向治療以平均動脈壓（MAP）＞65mmHg、尿量＞0.5ml/kg/h及乳酸清除率為指標(biāo)，動態(tài)調(diào)整治療方案，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致腹腔高壓綜合征。04診斷與監(jiān)測規(guī)范2014影像學(xué)檢查指南04010203X線檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥針對疑似骨折、氣胸或異物存留的患者優(yōu)先選擇X線檢查，但對于孕婦或需反復(fù)檢查者需評估輻射風(fēng)險。脊柱損傷需結(jié)合臨床判斷是否需補(bǔ)充CT掃描。CT掃描的多模態(tài)應(yīng)用頭部創(chuàng)傷首選非增強(qiáng)CT排除顱內(nèi)出血，胸腹部聯(lián)合創(chuàng)傷建議全腹增強(qiáng)CT以評估臟器損傷及活動性出血，同時三維重建技術(shù)可輔助判斷復(fù)雜骨折類型。超聲快速評估（FAST）重點排查腹腔游離液體（如脾破裂）、心包填塞等急癥，床旁超聲具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高的優(yōu)勢，尤其適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。MRI的局限性及特殊場景MRI不適用于急性期金屬異物或生命體征不穩(wěn)患者，但脊髓損傷或隱匿性腦挫裂傷的亞急性期評估可提供高分辨率軟組織對比。實驗室監(jiān)測指標(biāo)血氣分析與電解質(zhì)動態(tài)監(jiān)測01創(chuàng)傷后酸中毒（pH<7.2）、乳酸水平>4mmol/L提示組織灌注不足，需緊急干預(yù)；血鉀異?？赡芾^發(fā)于擠壓傷或輸血并發(fā)癥。凝血功能全套（PT/APTT/FIB/D-Dimer）02創(chuàng)傷性凝血?。═IC）表現(xiàn)為PT延長、纖維蛋白原降低，D-Dimer顯著升高需警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。血常規(guī)與輸血閾值03血紅蛋白<70g/L或活動性出血時考慮輸血，血小板<50×10?/L需補(bǔ)充血小板，白細(xì)胞計數(shù)升高可能提示隱匿性感染。肝腎功能與心肌酶譜04ALT/AST升高提示肝挫傷，肌酐上升需排除橫紋肌溶解；肌鈣蛋白升高可能合并心臟挫傷或冠脈事件。生命體征追蹤要求心率>120次/分或<50次/分、SpO?<90%需啟動預(yù)警，心律失常（如房顫、室速）可能繼發(fā)于電解質(zhì)紊亂或心肌損傷。對于休克或需血管活性藥物維持的患者，動脈置管可實時監(jiān)測血壓波動，MAP<65mmHg提示循環(huán)衰竭風(fēng)險。每1-2小時評估一次，GCS下降≥2分需緊急排查顱內(nèi)血腫擴(kuò)大或腦疝形成，瞳孔對光反射消失為腦干受壓征象。尿量<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足，CVP<5cmH?O或>12cmH?O分別提示容量不足或心功能不全，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略調(diào)整。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)參數(shù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測指征格拉斯哥昏迷評分（GCS）動態(tài)記錄尿量與中心靜脈壓（CVP）05多學(xué)科協(xié)作機(jī)制多學(xué)科聯(lián)合會診制度放射科需優(yōu)先處理創(chuàng)傷患者CT/MRI檢查，檢驗科實施快速血氣分析、凝血功能檢測等關(guān)鍵項目，并通過電子病歷系統(tǒng)實時同步數(shù)據(jù)至各會診科室。影像學(xué)與實驗室協(xié)同決策層級與責(zé)任劃分設(shè)立創(chuàng)傷救治首席醫(yī)師負(fù)責(zé)制，統(tǒng)籌各?？埔庖姴⒆罱K確定手術(shù)優(yōu)先級，避免因?qū)？埔庖姏_突延誤救治。建立創(chuàng)傷中心主導(dǎo)的神經(jīng)外科、胸外科、骨科等多?？坡?lián)合響應(yīng)機(jī)制，確保嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在黃金救治期內(nèi)獲得全面評估。會診流程需明確?？祈憫?yīng)時限、檢查結(jié)果共享方式及治療方案整合標(biāo)準(zhǔn)。?？茣\協(xié)調(diào)SBAR標(biāo)準(zhǔn)化交接模板采用“現(xiàn)狀-背景-評估-建議”結(jié)構(gòu)化交接模式，確?；颊呱w征、已執(zhí)行處置、待解決問題等信息在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊間無縫傳遞。交接內(nèi)容需包含血流動力學(xué)狀態(tài)、用藥記錄、影像學(xué)異常及潛在并發(fā)癥風(fēng)險。雙人核查與電子記錄交接時需由交接雙方共同核對患者身份、治療方案及管路狀態(tài)，并在電子病歷系統(tǒng)中完成交接簽字，實現(xiàn)責(zé)任可追溯。緊急情況應(yīng)急預(yù)案針對交接期間突發(fā)心臟驟停、大出血等狀況，制定即時呼叫復(fù)蘇團(tuán)隊、啟動大量輸血協(xié)議等標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)對流程。創(chuàng)傷團(tuán)隊交接流程轉(zhuǎn)診與通訊標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷中心分級轉(zhuǎn)診指征院際通訊數(shù)據(jù)包直升機(jī)/救護(hù)車轉(zhuǎn)運規(guī)范明確Ⅰ級創(chuàng)傷中心接收標(biāo)準(zhǔn)（如ISS評分≥16、連枷胸合并休克），基層醫(yī)院需通過專用創(chuàng)傷通訊平臺上傳患者傷情視頻、影像資料及初步處置記錄，由接收方遠(yuǎn)程指導(dǎo)穩(wěn)定措施。制定轉(zhuǎn)運前患者氣道管理、循環(huán)支持及骨折固定檢查清單，轉(zhuǎn)運團(tuán)隊需配備便攜式呼吸機(jī)、輸血設(shè)備及實時生命體征監(jiān)測系統(tǒng)。開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化電子轉(zhuǎn)診單，強(qiáng)制包含創(chuàng)傷機(jī)制、GCS評分、液體復(fù)蘇量、血管活性藥物使用等核心數(shù)據(jù)字段，確保信息傳遞完整性與時效性。06后續(xù)管理與康復(fù)重癥監(jiān)護(hù)過渡生命體征監(jiān)測與穩(wěn)定患者從急診轉(zhuǎn)入ICU后需持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧等指標(biāo)，確保生命體征平穩(wěn)，同時評估器官功能恢復(fù)情況，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或血管活性藥物使用。感染防控與營養(yǎng)支持嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和抗生素使用規(guī)范，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染；根據(jù)患者代謝狀態(tài)制定個性化腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)方案，促進(jìn)組織修復(fù)。多學(xué)科協(xié)作診療組織創(chuàng)傷外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸治療師等多學(xué)科團(tuán)隊會診，綜合評估神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及凝血功能，優(yōu)化治療方案?？祻?fù)計劃制定早期康復(fù)介入在患者病情穩(wěn)定后48小時內(nèi)啟動康復(fù)評估，包括肌力測試、關(guān)節(jié)活動度測量及吞咽功能篩查，由康復(fù)醫(yī)師制定階梯式訓(xùn)練計劃。個性化功能訓(xùn)練心理與社會支持針對脊髓損傷患者設(shè)計神經(jīng)肌肉電刺激方案，對骨折患者采用漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練，結(jié)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)改善平衡與協(xié)調(diào)能力。引入臨床心理師進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查，開展認(rèn)知行為療法；社工協(xié)助解決家庭陪