（2025版）中國(guó)成人癌痛診療指南精準(zhǔn)診療，守護(hù)生命質(zhì)量目錄第一章第二章第三章引言與概述癌痛評(píng)估與診斷規(guī)范化藥物治療目錄第四章第五章第六章非藥物治療措施特殊人群管理患者管理與隨訪引言與概述1.指南制定背景與目的隨著癌癥發(fā)病率逐年上升，約60%-80%的中晚期患者伴隨中重度疼痛，現(xiàn)有診療規(guī)范存在地域差異性和技術(shù)滯后性，亟需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提升醫(yī)療質(zhì)量。癌痛診療需求迫切部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)癌痛評(píng)估不充分、藥物使用不規(guī)范，導(dǎo)致患者疼痛控制率不足50%，新版指南旨在為臨床決策提供循證依據(jù)。臨床實(shí)踐亟需指導(dǎo)結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展（如WHO階梯療法優(yōu)化）及中國(guó)患者特點(diǎn)（如藥物代謝差異），制定更符合國(guó)情的個(gè)體化方案。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)本土化晚期癌痛高發(fā):晚期腫瘤患者癌痛發(fā)生率高達(dá)74%，顯著高于其他階段（抗腫瘤治療42%、生存者30.5%），凸顯終末期疼痛管理的緊迫性。治療伴隨疼痛:抗腫瘤治療期間近半數(shù)患者（42%）出現(xiàn)疼痛，提示手術(shù)/放化療等干預(yù)手段本身可能成為疼痛源。生存者疼痛持續(xù):癌癥治愈后仍有30.5%患者存在疼痛，反映慢性癌痛管理的長(zhǎng)期性挑戰(zhàn)?？刂迫笨陲@著:結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)（鎮(zhèn)痛不足率42%-82%），當(dāng)前實(shí)際疼痛緩解率與患者需求存在明顯差距。癌痛定義與流行病學(xué)推廣"四維評(píng)估法"（強(qiáng)度、性質(zhì)、情感影響、功能限制），引入電子化疼痛日記和AI輔助分析工具，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。強(qiáng)化神經(jīng)病理性疼痛的鑒別診斷，推薦使用DN4量表結(jié)合影像學(xué)檢查，提高診斷準(zhǔn)確率至85%以上。修訂三階梯用藥方案：對(duì)輕中度疼痛首選低劑量強(qiáng)阿片類藥物（如羥考酮）替代弱阿片類，減少用藥轉(zhuǎn)換環(huán)節(jié)。新增介入治療指征：對(duì)藥物抵抗性疼痛（如胰腺癌疼痛），早期聯(lián)合神經(jīng)阻滯或鞘內(nèi)泵植入，有效率提升至70%-90%。建立"疼痛管理小組"標(biāo)準(zhǔn)配置（腫瘤科+麻醉科+心理科），制定個(gè)性化治療路徑，使患者滿意度提高35%。整合中醫(yī)藥療法：將針灸、耳穴壓豆等非藥物療法納入輔助治療推薦，降低阿片類藥物用量20%-30%。精準(zhǔn)評(píng)估體系階梯治療優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作模式核心診療原則更新癌痛評(píng)估與診斷2.疼痛病因及類型需明確疼痛是軀體性（如骨轉(zhuǎn)移）、內(nèi)臟性（如器官受壓）或神經(jīng)病理性（如化療后周圍神經(jīng)病變），不同類型需針對(duì)性治療。疼痛發(fā)作特征記錄疼痛性質(zhì)（鈍痛、刺痛、燒灼感等）、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率及加重/緩解因素（如體位、活動(dòng)）。既往治療史評(píng)估患者已使用的止痛藥物（種類、劑量、療效）、非藥物療法（如放療、神經(jīng)阻滯）及不良反應(yīng)（如阿片類藥物便秘）。心理社會(huì)因素篩查焦慮、抑郁情緒，了解家庭支持力度及患者對(duì)疼痛的認(rèn)知，避免心理因素加重痛感。01020304全面疼痛評(píng)估要素常用評(píng)估工具應(yīng)用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）：量化疼痛強(qiáng)度（0-10分）及對(duì)生活質(zhì)量的影響（如睡眠、活動(dòng)能力），適用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療效果。數(shù)字評(píng)分法（NRS）：通過(guò)0-10分直觀反映疼痛程度，便于快速評(píng)估，尤其適用于文化程度較低患者。DN4量表：針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的篩查工具，包含10項(xiàng)癥狀描述（如麻木、電擊樣痛），總分≥4分提示神經(jīng)病理性疼痛可能。需區(qū)分原發(fā)灶壓迫（如胰腺癌侵犯腹腔神經(jīng)叢）、骨轉(zhuǎn)移（機(jī)械性疼痛）或治療副作用（如放療后纖維化）。腫瘤相關(guān)疼痛排除關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出等共病，避免誤診導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)痛治療。非腫瘤性疼痛分析突發(fā)疼痛是否與活動(dòng)、給藥間隔相關(guān)，或提示疾病進(jìn)展（如新發(fā)脊髓壓迫）。爆發(fā)性疼痛誘因聯(lián)合影像學(xué)（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（腫瘤標(biāo)志物）及病理結(jié)果，綜合判斷疼痛根源。多學(xué)科協(xié)作診斷疼痛原因鑒別診斷規(guī)范化藥物治療3.三階梯用藥原則詳解根據(jù)WHO三階梯原則，輕度疼痛首選非阿片類（如對(duì)乙酰氨基酚），中度疼痛采用弱阿片類（如曲馬多），重度疼痛使用強(qiáng)阿片類（如嗎啡）。需動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整階梯。階梯式遞進(jìn)治療強(qiáng)調(diào)緩釋制劑按時(shí)給藥而非按需給藥，維持穩(wěn)定血藥濃度。例如硫酸嗎啡緩釋片需每12小時(shí)給藥，芬太尼透皮貼劑每72小時(shí)更換。按時(shí)給藥機(jī)制強(qiáng)阿片類需從低劑量開(kāi)始，根據(jù)NRS評(píng)分逐步調(diào)整。爆發(fā)痛時(shí)可追加即釋嗎啡（基礎(chǔ)劑量的10%-20%），同時(shí)重新評(píng)估緩釋制劑劑量。個(gè)體化劑量滴定呼吸抑制防控初始用藥24小時(shí)內(nèi)需密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＜8次/分需干預(yù)），備納洛酮注射液（0.4mg/ml）用于緊急逆轉(zhuǎn)。老年患者建議劑量減半。不良反應(yīng)管理便秘發(fā)生率＞90%，需預(yù)防性使用滲透性瀉藥（如聚乙二醇4000）；惡心嘔吐可用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）控制。用藥途徑優(yōu)化優(yōu)先選擇口服和透皮貼劑，吞咽困難者可改用直腸栓劑或皮下注射。避免肌注給藥以減少局部刺激。耐藥性處理長(zhǎng)期使用后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果下降時(shí)，可采用阿片輪換策略（如嗎啡轉(zhuǎn)為羥考酮），劑量按等效換算表調(diào)整并降低25%以規(guī)避交叉耐受。阿片類藥物使用規(guī)范神經(jīng)病理性疼痛聯(lián)合抗驚厥藥（加巴噴丁起始劑量100mgtid，最大3600mg/日）或三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林25mg睡前服），需警惕頭暈、嗜睡副作用。加用雙膦酸鹽（唑來(lái)膦酸4mg靜脈滴注）抑制破骨細(xì)胞，配合地塞米松（4-8mg/日）減輕炎癥反應(yīng)。選擇性COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布200mgbid）可減少前列腺素介導(dǎo)的內(nèi)臟敏化，與阿片類有協(xié)同作用。骨轉(zhuǎn)移疼痛內(nèi)臟痛管理輔助藥物選擇策略非藥物治療措施4.神經(jīng)阻滯療法通過(guò)精準(zhǔn)注射局麻藥或神經(jīng)破壞劑阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，適用于頑固性內(nèi)臟痛或骨轉(zhuǎn)移痛，需在影像引導(dǎo)下由疼痛?？漆t(yī)師操作。射頻消融治療利用高頻電流產(chǎn)生熱效應(yīng)破壞腫瘤周圍痛覺(jué)神經(jīng)，尤其適用于椎體轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的機(jī)械性疼痛，術(shù)中需同步進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)。脊髓電刺激術(shù)（SCS）植入電極至硬膜外腔，通過(guò)電流干擾疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有效率可達(dá)60-70%，需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證患者。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)通過(guò)植入泵將阿片類藥物直接輸送至蛛網(wǎng)膜下腔，用藥量?jī)H為口服劑量的1/300，顯著減少全身副作用，但需定期維護(hù)設(shè)備。介入治療技術(shù)應(yīng)用物理與心理療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：通過(guò)皮膚電極產(chǎn)生低頻脈沖電流，促進(jìn)內(nèi)啡肽釋放，適用于輕中度體表痛，每日治療30-45分鐘需持續(xù)2周以上。認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者建立疼痛認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)，包括注意力轉(zhuǎn)移、活動(dòng)節(jié)奏調(diào)整等，需心理治療師進(jìn)行8-12次結(jié)構(gòu)化干預(yù)。冥想與放松訓(xùn)練：通過(guò)引導(dǎo)式呼吸法和漸進(jìn)性肌肉放松降低交感神經(jīng)興奮性，研究顯示可使疼痛評(píng)分降低1-2分，推薦每日練習(xí)20分鐘。輸入標(biāo)題中藥貼敷療法針灸鎮(zhèn)痛選取合谷、足三里等穴位進(jìn)行電針刺激，通過(guò)激活下行抑制系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，Meta分析顯示對(duì)癌痛VAS評(píng)分平均降低1.8分。隔姜灸關(guān)元、氣海等穴位提升機(jī)體痛閾，適用于惡病質(zhì)患者的虛寒型疼痛，但血小板低下者禁用以免燙傷出血。運(yùn)用滾法、按法等手法松解肌肉痙攣，改善氣血運(yùn)行，尤其適用于化療后周圍神經(jīng)病變，操作時(shí)需避開(kāi)骨轉(zhuǎn)移病灶區(qū)域。采用蟾酥、延胡索等制成膏劑外敷痛處，通過(guò)透皮吸收發(fā)揮局部抗炎作用，需注意皮膚過(guò)敏測(cè)試及每8小時(shí)更換敷料。艾灸溫通療法推拿經(jīng)絡(luò)調(diào)理中醫(yī)適宜技術(shù)推薦特殊人群管理5.定期評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整采用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）每周監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注藥物相互作用（如華法林與NSAIDs聯(lián)用的出血風(fēng)險(xiǎn)）。階梯式藥物調(diào)整針對(duì)老年患者肝腎功能減退的特點(diǎn)，推薦從低劑量阿片類藥物起始，采用“低起點(diǎn)、慢增量”策略，避免藥物蓄積導(dǎo)致的毒性反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合結(jié)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）、抗驚厥藥（如加巴噴?。┡c弱阿片類藥物，減少單一藥物用量，降低跌倒、認(rèn)知障礙等風(fēng)險(xiǎn)。非藥物干預(yù)整合將物理治療（如熱敷）、認(rèn)知行為療法納入方案，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松或心血管疾病的老年患者。老年癌痛個(gè)體化方案終末期患者關(guān)懷治療對(duì)于預(yù)期生存期＜4周的患者，優(yōu)先選用芬太尼透皮貼或嗎啡即釋劑型，24小時(shí)內(nèi)完成疼痛控制目標(biāo)。阿片類藥物快速滴定同步處理疼痛與呼吸困難、譫妄等終末期癥狀，推薦聯(lián)合小劑量氟哌啶醇控制躁動(dòng)，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。癥狀群綜合管理建立ACP（預(yù)先護(hù)理計(jì)劃）討論機(jī)制，明確治療目標(biāo)從“治愈”轉(zhuǎn)向“舒適照護(hù)”，減少無(wú)效醫(yī)療干預(yù)。家屬溝通與倫理決策高?；颊吆Y查工具應(yīng)用SOAPP-R（阿片類藥物濫用篩查表）評(píng)估既往物質(zhì)濫用史，對(duì)評(píng)分≥8分者啟用尿藥物檢測(cè)和處方監(jiān)測(cè)程序。多學(xué)科協(xié)作監(jiān)管組建包含疼痛科、精神科、社工的團(tuán)隊(duì)，對(duì)疑似成癮病例實(shí)施“處方鎖定”和定期心理干預(yù)。緩釋劑型優(yōu)先策略首選羥考酮緩釋片、美沙酮等不易被濫用的劑型，避免即釋型阿片類藥物長(zhǎng)期處方。納洛酮急救配套為居家使用阿片類藥物的高風(fēng)險(xiǎn)患者配備鼻噴納洛酮，培訓(xùn)家屬識(shí)別呼吸抑制并實(shí)施急救。藥物成癮風(fēng)險(xiǎn)管控患者管理與隨訪6.疼痛評(píng)分工具標(biāo)準(zhǔn)化推薦使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）或視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）定期評(píng)估患者疼痛強(qiáng)度，每日至少記錄1次，中重度疼痛需每4-6小時(shí)復(fù)評(píng)，確保鎮(zhèn)痛方案調(diào)整的精準(zhǔn)性。多維度評(píng)估體系除疼痛強(qiáng)度外，需結(jié)合患者睡眠質(zhì)量、日?；顒?dòng)能力及情緒狀態(tài)（如焦慮/抑郁量表）進(jìn)行綜合評(píng)估，識(shí)別潛在的非軀體性疼痛因素。個(gè)體化滴定策略根據(jù)患者對(duì)阿片類藥物的反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，初始用藥后24-48小時(shí)內(nèi)需密切隨訪，避免鎮(zhèn)痛不足或藥物過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)痛效果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)所有使用阿片類藥物的患者需預(yù)防性給予緩瀉劑（如聚乙二醇），若出現(xiàn)頑固性便秘可聯(lián)合使用促腸動(dòng)力藥或調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。便秘的預(yù)防與干預(yù)輕中度癥狀首選5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊），無(wú)效時(shí)聯(lián)用地塞米松；頑固性嘔吐需評(píng)估是否需減少阿片劑量或換用非阿片類藥物。惡心嘔吐的階梯處理一旦發(fā)生呼吸頻率<8次/分或SpO?<90%，立即停用阿片類藥物，給予納洛酮0.1-0.2mg靜脈推注，必要時(shí)重復(fù)給藥直至呼吸穩(wěn)定。呼吸抑制的緊急應(yīng)對(duì)若出現(xiàn)幻覺(jué)、肌陣攣等中樞癥狀，需排除其他病因后考慮阿片輪換或加用輔助藥物（如加巴噴?。?。神經(jīng)毒性管理不良反應(yīng)處理流程用藥依從性強(qiáng)