機(jī)器人輔助肺袖狀切除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，62歲，退休教師，因“咳嗽伴痰中帶血2月余”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄駹顟B(tài)尚可，自主體位，查體合作。入院時體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重68kg，體重x22.9kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳白色黏痰，偶有痰中帶鮮紅色血絲，量少，無胸悶、氣促、胸痛、發(fā)熱等不適。自行口服“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解，咳嗽頻率逐漸增加，痰中帶血次數(shù)增多。1周前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示“左肺上葉支氣管開口處占位性病變，考慮中央型肺癌伴左肺上葉阻塞性肺炎”。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“左肺占位”收入胸外科。患者自發(fā)病以來，食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前減輕約3kg。（三）既往史既往有高血壓病史8年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）身體評估1.一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神略顯焦慮，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。3.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對稱，無畸形。左側(cè)呼吸動度較右側(cè)稍減弱，左肺叩診呈輕度濁音，右肺叩診清音。左肺呼吸音較右肺減弱，可聞及少量濕性啰音，右肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形，四肢無水腫，關(guān)節(jié)活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月3日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT示：左肺上葉支氣管開口處見一大小約3.5-×2.8-的軟組織密度腫塊，邊界欠清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，左肺上葉支氣管管腔狹窄，遠(yuǎn)端肺組織見斑片狀模糊影，考慮阻塞性肺炎；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)胸腔未見積液。2025年3月11日我院胸部增強(qiáng)CT復(fù)查示：左肺上葉中央型占位，大小約3.6-×2.9-，侵犯左肺上葉支氣管開口，左肺上葉阻塞性肺炎較前無明顯變化，縱隔淋巴結(jié)未見腫大（短徑均＜1-），雙側(cè)胸腔無積液。2.支氣管鏡檢查：2025年3月12日我院支氣管鏡檢查示：左肺上葉支氣管開口黏膜充血、水腫，可見菜花樣新生物，阻塞管腔約80%，取活檢3塊。病理報告提示：（左肺上葉支氣管）鱗狀細(xì)胞癌，中分化。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18.5μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.3mg/L。4.肺功能檢查：2025年3月13日肺功能示：用力肺活量（FVC）3.2L，占預(yù)計值85%；第1秒用力呼氣容積（FEV?）2.5L，占預(yù)計值82%；FEV?/FVC78%；一氧化碳彌散量（DLco）占預(yù)計值75%。提示肺功能輕度受損，可耐受手術(shù)。5.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，射血分?jǐn)?shù)65%。（六）心理社會評估患者為退休教師，文化程度較高，對疾病有一定認(rèn)知，但得知診斷為肺癌后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后。家屬對患者關(guān)心體貼，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用，但同樣對手術(shù)存在擔(dān)憂?；颊呱缃环秶^廣，朋友較多，能獲得一定的社會支持。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。2.氣體交換受損：與腫瘤阻塞支氣管導(dǎo)致阻塞性肺炎、手術(shù)切除部分肺組織有關(guān)。3.清理呼吸道無效：與術(shù)后疼痛不敢咳嗽、痰液黏稠、氣道分泌物增多有關(guān)。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、胸腔閉式引流管刺激有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降、呼吸道分泌物潴留有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、食欲下降有關(guān)。7.知識缺乏：與對機(jī)器人輔助肺袖狀切除術(shù)的手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后注意事項不了解有關(guān)。8.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與手術(shù)時間長、術(shù)后臥床、*局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。2.患者氣體交換功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，呼吸困難癥狀緩解。3.患者能有效咳嗽咳痰，呼吸道通暢，無肺部感染發(fā)生。4.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。5.患者術(shù)后無感染征象，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。6.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持正常。7.患者及家屬掌握機(jī)器人輔助肺袖狀切除術(shù)的相關(guān)知識及術(shù)前術(shù)后注意事項。8.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施針對上述護(hù)理問題，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，涵蓋術(shù)前、術(shù)后各個階段，確?；颊叩玫饺?、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患者入院后因擔(dān)心病情及手術(shù)，焦慮情緒明顯。責(zé)任護(hù)士主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其顧慮，向患者詳細(xì)介紹機(jī)器人輔助肺袖狀切除術(shù)的優(yōu)勢，如手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等，展示同類手術(shù)成功案例，增強(qiáng)患者信心。同時，告知患者術(shù)前術(shù)后的配合要點(diǎn)，讓患者對治療過程有清晰的認(rèn)識。鼓勵家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持。通過以上措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合各項檢查和治療。2.呼吸道準(zhǔn)備患者左肺上葉存在阻塞性肺炎，呼吸道分泌物較多。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，方法為：患者取坐位或半坐臥位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日訓(xùn)練3-4次，每次15-20分鐘。同時，給予霧化吸入治療，生理鹽水20mL+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg，每日2次，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，控制肺部感染。經(jīng)過3天的呼吸道準(zhǔn)備，患者咳嗽咳痰能力明顯提高，左肺濕性啰音減少。3.術(shù)前檢查及準(zhǔn)備協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、肺功能、心電圖、心臟彩超、胸部CT等，密切關(guān)注檢查結(jié)果，及時向醫(yī)生匯報異常情況。術(shù)前1日完成皮膚準(zhǔn)備，范圍為上至鎖骨上窩，下至臍水平，前至對側(cè)鎖骨中線，后至對側(cè)肩胛下角，剃除毛發(fā)，并用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒。術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，遵醫(yī)囑給予聚乙二醇電解質(zhì)散口服行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前晚給予地西泮5mg口服，幫助患者睡眠。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物；給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染。4.健康宣教向患者及家屬詳細(xì)講解機(jī)器人輔助肺袖狀切除術(shù)的手術(shù)過程、手術(shù)時間、麻醉方式等。告知患者術(shù)前需去除義齒、眼鏡、手表等物品，女患者需取下發(fā)ka。術(shù)后可能會留置胸腔閉式引流管、導(dǎo)尿管、靜脈輸液管等，向患者及家屬說明各引流管的目的、護(hù)理要點(diǎn)及注意事項，如保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落等。指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行腹式呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，告知術(shù)后早期活動的重要性及活動方法，如術(shù)后6小時可在床上翻身，24小時后可下床活動等。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年3月16日在全身麻醉下行機(jī)器人輔助左肺上葉袖狀切除術(shù)。術(shù)中護(hù)理人員密切配合手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)前核對患者信息，協(xié)助患者取右側(cè)臥位，妥善固定體位，確?；颊呤孢m且不影響手術(shù)操作。建立靜脈通路，保證輸液通暢，遵醫(yī)囑給予麻醉藥物和其他所需藥物。密切監(jiān)測患者的生命體征，如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。術(shù)中嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免肺水腫的發(fā)生。手術(shù)過程順利，歷時約4小時，術(shù)中出血約150mL，未輸血。（三）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護(hù)室，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（氧流量4L/min）。密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。術(shù)后2小時患者體溫37.8℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴），30分鐘后復(fù)測體溫37.5℃。術(shù)后6小時患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度96%。2.呼吸道護(hù)理術(shù)后呼吸道護(hù)理是重點(diǎn)，目的是保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。①持續(xù)吸氧：根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。②霧化吸入：術(shù)后6小時開始給予霧化吸入，生理鹽水20mL+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg，每日3次，每次15分鐘，以稀釋痰液，減輕氣道黏膜水腫。③有效咳嗽咳痰：協(xié)助患者取半坐臥位，用雙手按壓患者胸部傷口，減輕咳嗽時的疼痛，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰。每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進(jìn)痰液排出。術(shù)后第一天患者痰液較多且黏稠，咳嗽時疼痛明顯，經(jīng)霧化吸入和協(xié)助咳嗽后，咳出較多黃色黏痰，肺部啰音較前減少。術(shù)后第三天患者痰液明顯減少，能自主有效咳嗽咳痰。3.胸腔閉式引流管護(hù)理患者術(shù)后留置左側(cè)胸腔閉式引流管一根，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落。引流瓶置于患者胸部以下60-80-處，保持引流系統(tǒng)密閉。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時記錄一次。術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約200mL；術(shù)后第二天引流液顏色變淺，量約100mL；術(shù)后第三天引流液為淡黃色清亮液體，量約50mL。觀察引流管水柱波動情況，正常水柱波動范圍為4-6-，若水柱波動消失或出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。每日更換引流瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后第四天，患者生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難，引流液量＜50mL/天，復(fù)查胸部X線片示左肺復(fù)張良好，無胸腔積液，遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管。拔管后密切觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，觀察傷口有無滲液、滲血。4.疼痛護(hù)理術(shù)后疼痛會影響患者的呼吸、咳嗽和休息，不利于術(shù)后恢復(fù)。采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術(shù)后6小時患者疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，30分鐘后復(fù)測疼痛評分3分。術(shù)后第一天開始給予口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時一次，聯(lián)合非藥物止痛措施，如聽音樂、分散注意力等。術(shù)后第二天患者疼痛評分2分，術(shù)后第三天疼痛評分1分，逐漸減少止痛藥物用量，術(shù)后第五天停用口服止痛藥物。5.切口護(hù)理患者手術(shù)切口為左側(cè)胸壁3個機(jī)器人操作孔和1個輔助操作孔，切口均用無菌敷料覆蓋。每日觀察切口有無滲血、滲液、紅腫等感染征象，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第三天更換切口敷料時，見切口愈合良好，無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫。術(shù)后第七天拆線，切口甲級愈合。6.體位與活動護(hù)理術(shù)后6小時協(xié)助患者在床上翻身，取半坐臥位，以利于呼吸和引流。術(shù)后12小時協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢活動，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后24小時協(xié)助患者下床活動，先在床邊坐起，適應(yīng)后再站立、行走，逐漸增加活動量。術(shù)后第一天活動時間10-15分鐘，每日2次；術(shù)后第二天活動時間20-30分鐘，每日3次；術(shù)后第三天活動時間30-40分鐘，每日3次?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、胸悶、氣促等癥狀，如有異常及時停止活動并給予相應(yīng)處理。7.飲食護(hù)理術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫開水。術(shù)后第一天給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，觀察患者有無腹脹、腹痛等癥狀。術(shù)后第二天給予半流質(zhì)飲食，如粥、面條、蒸蛋等。術(shù)后第三天給予軟食，逐漸過渡到普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患者少量多餐，保證每日蛋白質(zhì)、熱量和維生素的攝入。術(shù)后一周患者食欲良好，體重較術(shù)前無明顯變化，白蛋白水平41g/L。8.導(dǎo)尿管護(hù)理患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管一根，妥善固定導(dǎo)尿管，避免扭曲、受壓、脫落。每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口2次，保持尿道口清潔干燥。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，記錄24小時尿量。術(shù)后第一天患者尿量約1500mL，尿液清亮。術(shù)后第二天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔管后協(xié)助患者定時排尿，觀察患者排尿情況，無尿潴留發(fā)生。9.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）肺部感染：密切觀察患者體溫、咳嗽咳痰情況、肺部啰音及血常規(guī)指標(biāo)。術(shù)后患者體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例逐漸恢復(fù)正常，咳嗽咳痰逐漸減輕，肺部啰音消失，未發(fā)生肺部感染。（2）肺不張：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及胸部X線片情況。術(shù)后每日協(xié)助患者有效咳嗽咳痰、翻身拍背、霧化吸入，患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，復(fù)查胸部X線片示左肺復(fù)張良好，無肺不張發(fā)生。（3）乳糜胸：觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)，如引流液為乳白色，應(yīng)考慮乳糜胸的可能。術(shù)后患者引流液顏色逐漸由暗紅色變?yōu)榈S色清亮液體，無乳糜胸發(fā)生。（4）深靜脈血栓形成：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等癥狀。術(shù)后鼓勵患者早期活動，四肢進(jìn)行功能鍛煉，患者未發(fā)生深靜脈血栓形成。（四）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（2）活動指導(dǎo)：逐漸增加活動量，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，可進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動，每次活動時間不宜過長，以不感到疲勞為宜。術(shù)后3個月內(nèi)避免大笑、劇烈咳嗽等增加胸腔壓力的動作。（3）傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免抓撓傷口，如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就醫(yī)。術(shù)后1個月內(nèi)避免洗澡時傷口長時間浸泡。（4）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時服藥，如高血壓患者繼續(xù)規(guī)律口服降壓藥物，不可自行停藥或增減藥量。（5）復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復(fù)查胸部CT、血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)，如有不適及時就醫(yī)。2.心理支持出院時再次與患者及家屬溝通，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，讓患者及家屬感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持?；颊呒凹覍賹Τ鲈汉蟮淖o(hù)理要點(diǎn)表示理解和掌握，情緒良好。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，采用個性化的心理干預(yù)措施，通過溝通交流、介紹手術(shù)優(yōu)勢和成功案例等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.呼吸道管理精細(xì)化：術(shù)前給予霧化吸入、有效咳嗽咳痰訓(xùn)練等呼吸道準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)霧化吸入、翻身拍背、協(xié)助咳嗽等護(hù)理措施，確保了患者呼吸道通暢，預(yù)防了肺部感染和肺不張的發(fā)生。3.疼痛管理規(guī)范化：采用數(shù)字評分法評估患者疼痛程度，及時給予止痛藥物治療，并聯(lián)合非藥物止痛措施，有效控制了患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)了患者的呼吸、咳嗽和休息。4.早期活動指導(dǎo)及時：術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，制定了合理的活動計劃，循序漸進(jìn)地增加活動量，預(yù)防了深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后早期營養(yǎng)支持力度不足：患者術(shù)后第一天開始給予流質(zhì)飲食，但飲食種類相對單一，營養(yǎng)供給不夠全面。在患者術(shù)后恢復(fù)過程中，應(yīng)更早地引入營養(yǎng)評估工具，根據(jù)患者的營養(yǎng)