混合外部固定裝置的應(yīng)用個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致左小腿疼痛、畸形、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2025年3月15日急診入院?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，被動(dòng)體位。入院主訴：左小腿劇烈疼痛，無(wú)法站立及行走，*局部腫脹明顯。既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)及外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，入院后已戒酒。家族史無(wú)特殊。（二）現(xiàn)病史與入院查體患者2小時(shí)前在工地3米高處作業(yè)時(shí)不慎墜落，左側(cè)下肢先著地，當(dāng)即感左小腿劇烈疼痛，迅速出現(xiàn)腫脹、畸形，無(wú)法活動(dòng)。同伴緊急撥打120，送至我院急診。急診行左小腿X線檢查示：左脛腓骨中下段粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯，可見(jiàn)骨碎片。急診予左小腿夾板臨時(shí)固定、患肢抬高、冷敷等處理后，以“左脛腓骨中下段粉碎性骨折”收住骨科病房。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。左小腿明顯腫脹，較對(duì)側(cè)增粗約4-，小腿中下段可見(jiàn)明顯畸形，*局部皮膚張力高，皮溫略高于對(duì)側(cè)，未見(jiàn)皮膚破損及開(kāi)放性傷口。左小腿中下段壓痛（+++），叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)。左踝關(guān)節(jié)及足趾活動(dòng)受限，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（搏動(dòng)強(qiáng)度3級(jí)），足背皮膚感覺(jué)正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。其余肢體未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：①左小腿正側(cè)位X線片（2025-03-15，急診）：左脛骨中下段可見(jiàn)粉碎性骨折線，骨折塊分離移位，骨折斷端成角約15°；腓骨中下段亦見(jiàn)骨折線，斷端移位不明顯。②左下肢CT平掃+三維重建（2025-03-15，住院后）：進(jìn)一步明確左脛骨中下段粉碎性骨折，骨折塊大小約5塊，最大骨折塊約4-×2-，骨折斷端累及髓腔，周圍軟組織腫脹，未見(jiàn)明顯血管神經(jīng)受壓征象；腓骨骨折斷端對(duì)位尚可。③左下肢血管超聲（2025-03-16）：左下肢gu動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血流信號(hào)正常，未見(jiàn)血栓形成，靜脈回流尚可。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-15）：WBC11.2×10?/L，N75.3%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.5g/L；生化檢查：ALT45U/L，AST38U/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L，GLU5.6mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Ca2?2.3mmol/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）25mg/L，血沉（ESR）30mm/h。（四）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者外傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：①左脛腓骨中下段粉碎性骨折（AO分型：42-C3型）；②高血壓2級(jí)（很高危組）。病情評(píng)估：患者目前骨折為粉碎性，不穩(wěn)定，需手術(shù)治療；存在骨折后疼痛、肢體腫脹，有發(fā)生骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；患者因突然受傷及擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮情緒；作為建筑工人，擔(dān)心術(shù)后肢體功能恢復(fù)對(duì)工作的影響。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷有關(guān)。2.肢體腫脹：與骨折后*局部出血、組織水腫有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與外部固定裝置壓迫、肢體腫脹有關(guān)。4.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與肢體制動(dòng)、血流緩慢有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后肢體功能恢復(fù)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)混合外部固定裝置的護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、外部固定針道有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：①患者疼痛評(píng)分控制在≤3分（NRS評(píng)分法）；②左小腿腫脹在術(shù)后1周內(nèi)明顯減輕，皮膚張力恢復(fù)正常；③固定裝置針道無(wú)紅腫、滲液，皮膚完整無(wú)破損；④術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥；⑤術(shù)后8-12周骨折達(dá)到臨床愈合，逐步恢復(fù)肢體功能。2.心理維度：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理，對(duì)疾病預(yù)后有信心。3.社會(huì)功能維度：患者出院前掌握混合外部固定裝置的自我護(hù)理方法及功能鍛煉要點(diǎn)，術(shù)后6個(gè)月能回歸輕體力工作。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理：重點(diǎn)關(guān)注疼痛管理、腫脹控制、并發(fā)癥預(yù)防（如骨筋膜室綜合征監(jiān)測(cè)）、心理疏導(dǎo)及術(shù)前準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理：①密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化；②加強(qiáng)混合外部固定裝置的護(hù)理，包括針道護(hù)理、固定強(qiáng)度檢查；③疼痛與腫脹管理；④肢體功能鍛煉指導(dǎo)；⑤并發(fā)癥預(yù)防與觀察；⑥心理護(hù)理與健康教育。3.出院指導(dǎo)：制定個(gè)性化的家庭護(hù)理計(jì)劃及功能鍛煉方案，定期隨訪。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理：入院后即遵醫(yī)囑予左小腿夾板臨時(shí)固定，抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕疼痛。評(píng)估患者疼痛程度，采用NRS評(píng)分法，入院時(shí)評(píng)分為7分。遵醫(yī)囑予口服塞來(lái)昔布膠囊200mg，每日2次，用藥后30分鐘復(fù)查疼痛評(píng)分降至4分。同時(shí)采用非藥物鎮(zhèn)痛措施，如聽(tīng)舒緩音樂(lè)、深呼吸放松訓(xùn)練，每4小時(shí)評(píng)估疼痛一次，確保疼痛評(píng)分控制在≤5分。2.腫脹控制：除患肢抬高外，入院后48小時(shí)內(nèi)予左小腿冷敷，每次20-30分鐘，每2小時(shí)一次，使用冰袋時(shí)用毛巾包裹，避免凍傷皮膚。每日測(cè)量小腿周徑（髕骨下緣10-處），入院時(shí)左小腿周徑為38-，右小腿為34-。密切觀察肢體末梢血液循環(huán)，包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、感覺(jué)及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，每2小時(shí)記錄一次，確保末梢循環(huán)良好。3.骨筋膜室綜合征監(jiān)測(cè)：向患者及家屬宣教骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)，如患肢劇烈疼痛加劇、麻木、感覺(jué)異常、被動(dòng)活動(dòng)足趾時(shí)疼痛明顯等。每小時(shí)觀察一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑完善術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等，排除手術(shù)禁忌證。4.心理護(hù)理：患者入院后表現(xiàn)出明顯焦慮，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其顧慮，向其介紹混合外部固定裝置的優(yōu)點(diǎn)（如創(chuàng)傷小、固定可靠、可早期功能鍛煉）、手術(shù)過(guò)程及成功案例，緩解其焦慮情緒。邀請(qǐng)同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心。通過(guò)焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)估，入院時(shí)患者SAS評(píng)分為65分（中度焦慮），術(shù)前1天復(fù)查評(píng)分為45分（輕度焦慮）。5.術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時(shí)、禁飲6小時(shí)；術(shù)前晚予肥皂水灌腸；備皮范圍為左下肢（自髂前上棘至足趾），確保皮膚清潔無(wú)破損；遵醫(yī)囑予術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g預(yù)防感染；監(jiān)測(cè)血壓，術(shù)前血壓控制在130-140/80-90mmHg。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)患者于2025年3月17日在硬膜外麻醉下行“左脛腓骨中下段粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位+混合外部固定裝置固定術(shù)”，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約2小時(shí)，術(shù)中出血約300ml，未輸血。術(shù)后安返病房，左小腿已安裝混合外部固定裝置，由4枚直徑5mm的Schanz釘（脛骨近端2枚、遠(yuǎn)端2枚）及碳纖維連接桿組成，針道處用無(wú)菌敷料覆蓋。1.生命體征監(jiān)測(cè)與病情觀察術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP及血氧飽和度，每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)一次。術(shù)后2小時(shí)患者BP135/85mmHg，P82次/分，R19次/分，T36.7℃，血氧飽和度98%。觀察傷口引流情況（術(shù)中放置負(fù)壓引流管1根），記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后24小時(shí)引流液約80ml，呈淡紅色，術(shù)后48小時(shí)引流液減少至20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。觀察左小腿腫脹情況，術(shù)后第一天左小腿周徑為40-（較術(shù)前略有增加，考慮為術(shù)后反應(yīng)性水腫），術(shù)后第三天開(kāi)始逐漸減輕。2.混合外部固定裝置護(hù)理（1）針道護(hù)理：這是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)后第一天開(kāi)始，每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒針道周圍皮膚，范圍為針道周圍5-，每針道消毒3次，消毒后用無(wú)菌紗布覆蓋，保持針道干燥清潔。觀察針道有無(wú)紅腫、滲液、膿性分泌物及疼痛加劇，每日記錄針道情況。術(shù)后第三天，患者左脛骨近端內(nèi)側(cè)針道出現(xiàn)少量淡黃色滲液，無(wú)紅腫及疼痛，考慮為針道反應(yīng)，予增加消毒頻次至每日4次，更換敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，3天后滲液消失。（2）固定裝置檢查：每日檢查外部固定架的螺絲是否松動(dòng)、連接桿是否變形，確保固定牢固。術(shù)后一周內(nèi)避免患肢負(fù)重，告知患者及家屬不要自行調(diào)整固定架的松緊度。術(shù)后兩周復(fù)查X線片，示骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，固定裝置位置正常，無(wú)松動(dòng)。（3）皮膚護(hù)理：觀察固定裝置壓迫部位的皮膚情況，如小腿后側(cè)、踝關(guān)節(jié)外側(cè)等，墊以軟棉墊保護(hù)，防止壓瘡發(fā)生。每日協(xié)助患者翻身2-3次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。3.疼痛與腫脹管理術(shù)后疼痛評(píng)估：術(shù)后6小時(shí)患者NRS疼痛評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑予靜脈推注帕瑞昔布鈉40mg，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入（藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml），速率為2ml/h，患者疼痛評(píng)分維持在2-3分。術(shù)后48小時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服塞來(lái)昔布膠囊200mg，每日2次，至術(shù)后一周疼痛基本緩解，評(píng)分維持在≤2分。腫脹管理：術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，高于心臟水平20-30-，持續(xù)至術(shù)后一周。術(shù)后48小時(shí)后予左小腿熱敷，每次20-30分鐘，每日3次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕腫脹。術(shù)后第三天左小腿周徑降至39-，術(shù)后一周降至36-，基本接近對(duì)側(cè)。4.肢體功能鍛煉指導(dǎo)根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，分階段指導(dǎo)功能鍛煉：（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行左足趾的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次；進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即大腿肌肉用力繃緊、放松，每次保持5-10秒，每組20次，每日3組。鍛煉時(shí)注意避免影響骨折固定。（2）術(shù)后4-7天：在前期鍛煉基礎(chǔ)上，增加踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每次10分鐘，每日3次；指導(dǎo)患者使用助行器進(jìn)行床邊站立訓(xùn)練，患肢不負(fù)重，每次站立5-10分鐘，每日2次。站立時(shí)注意保護(hù)患者，防止跌倒。（3）術(shù)后2周-1個(gè)月：逐漸增加踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻訓(xùn)練；開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，從被動(dòng)屈伸逐漸過(guò)渡到主動(dòng)屈伸，每次15分鐘，每日2次；患肢可逐漸承受部分體重（約10-20kg），根據(jù)患者耐受情況調(diào)整。（4）術(shù)后1-3個(gè)月：復(fù)查X線片，若骨折斷端有骨痂形成，可逐漸增加患肢負(fù)重重量，過(guò)渡到完全負(fù)重；加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，改善行走姿勢(shì)；指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、上下樓梯等。鍛煉過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)不適，如疼痛加劇、頭暈等，及時(shí)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度。每周評(píng)估肢體功能恢復(fù)情況，記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力分級(jí)。5.并發(fā)癥預(yù)防與觀察（1）深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，持續(xù)2周。指導(dǎo)患者穿戴醫(yī)用彈力襪（左下肢），至術(shù)后1個(gè)月。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。每日觀察左下肢有無(wú)腫脹加劇、皮膚溫度升高、淺靜脈擴(kuò)張等DVT表現(xiàn)，每周復(fù)查下肢血管超聲，術(shù)后2周復(fù)查超聲未見(jiàn)血栓形成。（2）感染預(yù)防：除針道護(hù)理外，遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，術(shù)后使用3天。觀察患者體溫變化，每日測(cè)體溫4次，術(shù)后體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃，無(wú)發(fā)熱。監(jiān)測(cè)血常規(guī)及CRP，術(shù)后第三天血常規(guī)WBC8.5×10?/L，N68%，CRP15mg/L，均恢復(fù)正常。（3）其他并發(fā)癥：觀察有無(wú)骨折延遲愈合、不愈合，定期復(fù)查X線片；觀察有無(wú)固定針?biāo)蓜?dòng)、斷裂，每日檢查固定裝置；觀察有無(wú)神經(jīng)損傷，監(jiān)測(cè)足背皮膚感覺(jué)及足趾活動(dòng)情況。6.心理護(hù)理與健康教育術(shù)后患者因擔(dān)心固定裝置的安全性及功能恢復(fù)進(jìn)度，仍有輕度焦慮。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通，告知其術(shù)后恢復(fù)情況，如腫脹減輕、疼痛緩解、骨折對(duì)位良好等，增強(qiáng)其信心。鼓勵(lì)患者積極參與功能鍛煉，分享鍛煉成果，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加、可站立等，提高其積極性。術(shù)后一周SAS評(píng)分降至35分（無(wú)焦慮）。健康教育貫穿整個(gè)住院過(guò)程，內(nèi)容包括：①混合外部固定裝置的護(hù)理要點(diǎn)，如針道消毒方法、固定裝置檢查注意事項(xiàng)；②功能鍛煉的具體方法、頻次及強(qiáng)度；③飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)骨折愈合；④戒煙戒酒的重要性，告知患者吸煙會(huì)影響骨折愈合，指導(dǎo)其戒煙；⑤高血壓管理，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓穩(wěn)定。（三）出院護(hù)理干預(yù)患者于2025年3月31日出院，共住院16天。出院時(shí)情況：左小腿腫脹基本消退，周徑35-；混合外部固定裝置固定牢固，針道無(wú)紅腫、滲液；左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：背伸15°，跖屈30°；左下肢肌力：gu四頭肌肌力4級(jí)，脛前肌肌力4級(jí)；能使用助行器患肢部分負(fù)重行走（約30kg）；血壓控制在135/85mmHg左右。出院指導(dǎo)：①家庭針道護(hù)理：每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒針道2次，保持干燥，如有滲液、紅腫及時(shí)就醫(yī)；②功能鍛煉：繼續(xù)按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，逐漸增加患肢負(fù)重，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；③飲食：保持高蛋白、高鈣飲食，多飲水，預(yù)防便秘；④復(fù)查：出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月返院復(fù)查X線片及下肢功能，不適隨診；⑤高血壓管理：繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片，每日監(jiān)測(cè)血壓并記錄，血壓異常及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者術(shù)后疼痛程度，采用多模式鎮(zhèn)痛方法（靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服藥物、非藥物措施），有效控制疼痛，提高患者舒適度。疼痛評(píng)分從術(shù)后6分降至2分以下，患者滿意度較高。2.針道護(hù)理精細(xì)化：建立針道護(hù)理記錄單，每日詳細(xì)記錄針道情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理針道反應(yīng)，避免感染發(fā)生。通過(guò)規(guī)范的消毒及護(hù)理，患者針道反應(yīng)在3天內(nèi)得到控制，無(wú)針道感染。3.功能鍛煉分階段指導(dǎo)：結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定詳細(xì)的分階段功能鍛煉計(jì)劃，由被動(dòng)到主動(dòng)、由不負(fù)重到負(fù)重，循序漸進(jìn)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。出院時(shí)患者已能部分負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力均有明顯改善。4.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、康復(fù)師密切協(xié)作，共同制定患者的治療及康復(fù)方案。康復(fù)師每日指導(dǎo)患者功能鍛煉，調(diào)整鍛煉強(qiáng)度，確保鍛煉的安全性和有效性。（二）護(hù)理不足與原因分析1.早期功能鍛煉指導(dǎo)的深度不足：術(shù)后1-3天，在指導(dǎo)患者gu四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練時(shí)，僅告知患者動(dòng)作要領(lǐng)，但未使用肌力訓(xùn)練儀等輔助設(shè)備進(jìn)行客觀評(píng)估，無(wú)法準(zhǔn)確了解患者肌肉收縮的力度及效果。原因：對(duì)功能鍛煉的客觀評(píng)估重視不夠，輔助設(shè)備使用不熟練。2.心理評(píng)估頻次不足：雖然術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了焦慮評(píng)估，但在患者功能鍛煉遇到困難時(shí)（如術(shù)后一周踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度x緩慢），未及時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者短暫的情緒波動(dòng)。原因：對(duì)患者心理狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化關(guān)注不夠，評(píng)估時(shí)機(jī)不夠靈活。3.出院后延續(xù)性護(hù)理