第三腦室病灶切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，48歲，因“間斷頭痛3個月，加重伴惡心嘔吐1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)額顳部脹痛，呈持續(xù)性，休息后可稍緩解，無頭暈、視物模糊、肢體抽搐等癥狀，未予重視。1周前頭痛癥狀明顯加重，呈搏動性疼痛，伴惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日約2-3次，同時出現(xiàn)視物模糊，行走時偶有步態(tài)不穩(wěn)。為求進一步診治來我院就診，門診行頭顱MRI檢查提示：第三腦室內(nèi)可見一類圓形占位性病變，大小約2.5-×2.0-×1.8-，T1WI呈等低信號，T2WI呈等高信號，增強掃描呈不均勻強化，病灶邊界尚清，周圍腦組織可見輕度水腫帶，腦室系統(tǒng)輕度擴張。門診以“第三腦室占位性病變”收入神經(jīng)外科。（二）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。生于原籍，無長期外地旅居史，無煙酒不良嗜好，已婚，育有一子，家人均體健，家族中無類似疾病及遺傳性疾病史。（三）入院時體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重60kg。意識清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球各向運動可，視物模糊，粗測視力雙側(cè)均為0.6。額紋對稱，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中。頸軟，無抵抗。四肢肌力均為5級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。Romberg征陰性，指鼻試驗、跟膝脛試驗準(zhǔn)確。腦膜刺激征陰性。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：頭顱MRI（2025年3月9日，我院門診）：第三腦室內(nèi)見類圓形占位性病變，大小約2.5-×2.0-×1.8-，T1WI等低信號，T2WI等高信號，增強掃描不均勻強化，邊界清，周圍腦組織輕度水腫，腦室系統(tǒng)輕度擴張。頭顱CT（2025年3月10日，入院后）：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶，第三腦室內(nèi)可見高密度影，腦室系統(tǒng)輕度擴張。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖5.2mmol/L。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）入院診斷第三腦室占位性病變（考慮顱咽管瘤可能性大）；輕度腦積水。（六）病情評估患者目前主要存在的問題：①頭痛、惡心嘔吐，與顱內(nèi)壓增高有關(guān)；②視物模糊，與病灶壓迫視神經(jīng)有關(guān)；③焦慮，與對疾病性質(zhì)、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)；④知識缺乏，缺乏疾病相關(guān)知識及術(shù)前術(shù)后注意事項。患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，但存在顱內(nèi)壓增高癥狀，需密切觀察病情變化，做好術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防顱內(nèi)壓進一步升高導(dǎo)致腦疝等嚴重并發(fā)癥。二、護理計劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護理計劃與目標(biāo)1.護理計劃（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征變化，尤其是頭痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，惡心嘔吐的次數(shù)、量及性質(zhì)，視物模糊的變化情況。每2小時測量一次生命體征，觀察瞳孔大小、對光反射，若出現(xiàn)意識改變、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓增高加重表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生。（2）顱內(nèi)壓增高護理：指導(dǎo)患者臥床休息，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持病室安靜、整潔，避免聲光刺激，減少探視。限制液體入量，每日液體入量控制在1500-2000ml，勻速輸注，避免短時間內(nèi)大量輸液。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每8小時一次，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。觀察用藥后反應(yīng)，如尿量、有無電解質(zhì)紊亂等。（3）飲食護理：給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。指導(dǎo)患者少食多餐，避免過飽，以減輕胃腸道負擔(dān)，減少惡心嘔吐的發(fā)生。（4）心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，向患者及家屬詳細講解疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)過程。介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和成功案例，增強患者及家屬的信心，緩解患者的焦慮情緒。鼓勵患者家屬給予患者心理支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線片等，確保手術(shù)安全。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天剃除頭部毛發(fā)，清潔頭皮，更換干凈病號服。③胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，以排空腸道，防止術(shù)中嘔吐物誤吸及術(shù)后腹脹。④呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，術(shù)前戒煙，預(yù)防術(shù)后肺部感染。⑤物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的物品，如引流袋、監(jiān)護儀、吸痰器等。⑥藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抗膽堿，減少呼吸道分泌物。2.護理目標(biāo)（1）患者術(shù)前顱內(nèi)壓增高癥狀得到有效控制，頭痛、惡心嘔吐癥狀減輕或消失。（2）患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。（3）患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)前注意事項。（4）術(shù)前各項準(zhǔn)備工作完善，患者順利進行手術(shù)。（二）術(shù)后護理計劃與目標(biāo)1.護理計劃（1）病情觀察：術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU，給予特級護理，密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征變化，每15-30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次。觀察患者有無頭痛、嘔吐、視物模糊、肢體活動障礙等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦水腫等并發(fā)癥。監(jiān)測顱內(nèi)壓，維持顱內(nèi)壓在正常范圍（成人正常顱內(nèi)壓為70-200mmH?O）。（2）體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免頭部劇烈轉(zhuǎn)動，防止引流管脫落或引起顱內(nèi)出血。（3）引流管護理：妥善固定腦室引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、折疊。引流袋高度應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定，一般高于側(cè)腦室平面10-15-，以維持正常的顱內(nèi)壓。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，正常引流液為無色透明或淡黃色，術(shù)后1-2天內(nèi)可呈血性，以后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色。若引流液突然增多或減少、顏色異常（如鮮紅色、混濁等），應(yīng)及時報告醫(yī)生。嚴格執(zhí)行無菌操作，引流袋每日更換一次，更換時動作輕柔，防止空氣進入顱內(nèi)。（4）并發(fā)癥預(yù)防與護理：①顱內(nèi)出血：術(shù)后24-48小時是顱內(nèi)出血的高發(fā)期，密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢、頭痛劇烈等癥狀，提示可能發(fā)生顱內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。②腦水腫：術(shù)后3-5天為腦水腫高峰期，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇、呋塞米等脫水藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。保持病室安靜，避免患者情緒激動，防止顱內(nèi)壓升高。③感染：保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲液、滲血等感染跡象。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，監(jiān)測體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時給予物理降溫或藥物降溫。加強呼吸道護理，定時翻身拍背，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，預(yù)防肺部感染。④尿崩癥：顱咽管瘤術(shù)后易發(fā)生尿崩癥，密切監(jiān)測患者尿量、尿比重變化，若每小時尿量超過200ml，尿比重低于1.005，提示可能發(fā)生尿崩癥，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予垂體后葉素等藥物治療，并注意補充電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。⑤應(yīng)激性潰瘍：觀察患者有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑等抑酸藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。（5）營養(yǎng)支持：術(shù)后早期給予腸外營養(yǎng)支持，通過靜脈輸注營養(yǎng)液，滿足患者的營養(yǎng)需求。待患者胃腸功能恢復(fù)后（一般術(shù)后1-2天），逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，少量多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。（6）康復(fù)護理：術(shù)后早期指導(dǎo)患者進行被動肢體活動，如肢體按摩、關(guān)節(jié)屈伸等，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。待患者病情穩(wěn)定后，鼓勵患者進行主動肢體活動，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者進行視力、視野的訓(xùn)練，促進視力恢復(fù)。（7）心理護理：術(shù)后患者可能會因病情變化、疼痛等原因出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，主動與患者溝通交流，給予心理支持和安慰。向患者及家屬講解術(shù)后恢復(fù)過程中的注意事項，及時告知患者病情好轉(zhuǎn)的情況，增強患者的信心，鼓勵患者積極配合康復(fù)治療。2.護理目標(biāo)（1）患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識清楚，無顱內(nèi)出血、腦水腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。（2）引流管通暢，引流液顏色、性質(zhì)、量正常，順利拔管。（3）患者營養(yǎng)狀況良好，胃腸功能恢復(fù)正常。（4）患者肢體活動功能逐漸恢復(fù)，視力有所改善。（5）患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，能積極配合術(shù)后治療和康復(fù)護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程與干預(yù)患者于2025年3月10日10:00入院，入院后立即安置于安靜、整潔的病室，抬高床頭15-30°。責(zé)任護士密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征變化，每2小時測量一次，入院時意識清楚，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。患者主訴頭痛明顯，VAS評分7分，伴惡心，未嘔吐。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，滴注后1小時患者頭痛癥狀有所緩解，VAS評分降至5分。入院當(dāng)天下午，責(zé)任護士與患者及家屬進行溝通交流，患者表示對手術(shù)風(fēng)險感到擔(dān)憂，情緒焦慮。護士向患者及家屬詳細講解了第三腦室病灶切除術(shù)的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及科室的成功案例，同時鼓勵患者家屬多給予患者關(guān)心和支持。通過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合治療。飲食方面，指導(dǎo)患者進食清淡、易消化的食物，如米粥、面條等，患者進食良好，無惡心嘔吐。遵醫(yī)囑完善各項術(shù)前檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查結(jié)果均正常。術(shù)前1天，為患者進行頭部皮膚準(zhǔn)備，剃除全部頭發(fā)，清潔頭皮，更換干凈病號服。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，患者排便順利。術(shù)前12小時（3月12日00:00）禁食，4小時（3月12日6:00）禁飲。術(shù)前30分鐘（3月12日8:30）遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。患者于3月12日9:00被送入手術(shù)室。（二）術(shù)后護理過程與干預(yù)患者于3月12日16:00手術(shù)結(jié)束，返回神經(jīng)外科ICU，給予特級護理。術(shù)后患者意識呈嗜睡狀態(tài)，呼喚可醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg，顱內(nèi)壓監(jiān)測為120mmH?O。妥善固定腦室引流管，引流袋高于側(cè)腦室平面15-，引流液為淡紅色血性液體，量約50ml。術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，定時翻身拍背，防止壓瘡和肺部感染。3月13日8:00，患者意識轉(zhuǎn)為清醒，主訴頭痛，VAS評分6分，無惡心嘔吐。引流液顏色較前變淡，為淡粉色，量約120ml。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每8小時一次。監(jiān)測電解質(zhì)，血鉀3.4mmol/L，血鈉136mmol/L，給予口服補鉀治療。指導(dǎo)患者進行被動肢體活動，按摩雙下肢，防止深靜脈血栓形成。3月14日，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，顱內(nèi)壓100mmH?O。引流液為淡黃色清亮液體，量約80ml?；颊呖勺孕羞M食少量流質(zhì)飲食，無腹脹、嘔吐等不適。遵醫(yī)囑減少甘露醇用量，改為每12小時一次。切口敷料清潔干燥，無紅腫、滲液。3月15日，患者頭痛癥狀明顯減輕，VAS評分降至3分。腦室引流管通暢，引流液量約50ml，顏色淡黃色。遵醫(yī)囑夾閉腦室引流管，觀察24小時，患者無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。3月16日，醫(yī)生查房后決定拔除腦室引流管，拔管后觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，無異常。患者可進食半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，進食良好。3月17日，患者轉(zhuǎn)入普通病房，給予一級護理?；颊咭暳τ兴纳疲譁y視力雙側(cè)均為0.8。指導(dǎo)患者進行主動肢體活動，如坐起、站立、行走等，患者肢體活動功能良好，無活動障礙。監(jiān)測尿量、尿比重，每小時尿量約150ml，尿比重1.010，無尿崩癥表現(xiàn)。3月18日，患者生命體征平穩(wěn)，無頭痛、嘔吐等不適癥狀。切口愈合良好，無感染跡象?；颊咔榫w穩(wěn)定，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。遵醫(yī)囑停止抗生素治療。3月20日，患者病情穩(wěn)定，各項檢查結(jié)果正常，醫(yī)生同意出院，給予出院指導(dǎo)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前顱內(nèi)壓增高護理到位：通過抬高床頭、限制液體入量、遵醫(yī)囑使用脫水藥物等措施，有效控制了患者術(shù)前顱內(nèi)壓增高癥狀，減輕了患者的痛苦，為手術(shù)的順利進行奠定了良好基礎(chǔ)。在護理過程中，密切觀察患者頭痛、惡心嘔吐等癥狀的變化，及時調(diào)整護理措施，取得了較好的效果。2.心理護理及時有效：針對患者術(shù)前的焦慮情緒，責(zé)任護士主動與患者及家屬溝通交流，詳細講解疾病相關(guān)知識和手術(shù)情況，給予心理支持和安慰，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)治療。術(shù)后也及時關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予鼓勵和支持，促進了患者的心理康復(fù)。3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及時：術(shù)后密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如嚴格執(zhí)行引流管護理常規(guī)，保持引流管通暢，觀察引流液的變化，預(yù)防了顱內(nèi)感染和顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。同時，加強呼吸道護理、營養(yǎng)支持和康復(fù)護理，促進了患者的整體康復(fù)。（二）護理不足1.術(shù)前健康宣教不夠全面：在術(shù)前健康宣教過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識和術(shù)前注意事項，但對于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的具體方法和時間安排講解不夠詳細，導(dǎo)致患者及家屬對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的認識不足，在術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練中配合度有待提高。2.術(shù)后疼痛管理有待加強：術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛癥狀時，雖然給予了相應(yīng)的藥物治療，但在疼痛評估的頻率和疼痛干預(yù)的及時性方面還有待加強。有時對患者疼痛的細微變化觀察不夠敏銳，未能及時調(diào)整疼痛護理措施，導(dǎo)致患者在一定程度上承受了疼痛的困擾。3.與多學(xué)科團隊溝通協(xié)作不夠緊密：在患者