經(jīng)導管主動脈瓣植入術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，78歲，因“活動后胸悶氣促2年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，未予重視。1個月前上述癥狀加重，日?；顒尤绱┮?、如廁即感胸悶氣促，伴乏力、頭暈，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛、咯血。為求進一步診治，就診于我院心內(nèi)科，門診以“主動脈瓣狹窄（重度）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重近1個月下降約3kg。（二）既往史與個人史既往有高血壓病史15年，最高血壓170/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”聯(lián)合“格列美脲片2mgqd”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖10-12mmol/L；冠心病病史5年，曾于2020年行冠狀動脈支架植入術（具體部位及支架數(shù)量不詳），術后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mgqd”“氯吡格雷片75mgqd”“阿托伐他汀鈣片20mgqn”。否認慢性支氣管炎、胃潰瘍等病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：吸煙40年，每日約20支，已戒煙5年；飲酒30年，每日約半斤白酒，已戒酒3年。婚育史、家族史無特殊。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/82mmHg，身高165-，體重62kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界向左下擴大，心率88次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及4/6級收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱但對稱。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率88次/分，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.心臟超聲（2025年3月11日）：主動脈瓣葉增厚、鈣化，瓣口面積0.7-2，跨瓣壓差95mmHg，提示主動脈瓣狹窄（重度）；左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室收縮末期內(nèi)徑42mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）45%；左心房內(nèi)徑40mm，室間隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm；肺動脈收縮壓35mmHg；各房室腔大小基本正常，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，主動脈瓣中度反流。3.實驗室檢查（2025年3月10日）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)180×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原3.2g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿酸420μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖（空腹）7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；BNP（腦鈉肽）1200pg/ml。4.其他檢查：胸部X線片（2025年3月10日）：心影增大，以左心室為主，肺紋理增多、增粗，未見明顯實變影；頸動脈超聲（2025年3月12日）：雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄約30%，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄約25%；冠脈造影（2025年3月13日）：左主干未見明顯狹窄，前降支近段可見30%狹窄，回旋支中段可見40%狹窄，右冠狀動脈近段可見35%狹窄，未見支架內(nèi)再狹窄。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與主動脈瓣重度狹窄導致左心功能不全、肺淤血有關。2.心輸出量減少與主動脈瓣狹窄導致心臟射血受阻、左心室收縮功能下降有關。3.有感染的風險與手術創(chuàng)傷、侵入性操作、機體抵抗力下降有關。4.有出血的風險與手術過程中使用抗凝藥物、穿刺部位多有關。5.焦慮與對手術過程不了解、擔心手術效果及預后有關。6.知識缺乏與對經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVR）的相關知識、術后康復及自我護理知識不了解有關。7.潛在并發(fā)癥：心律失常、急性腎損傷、腦卒中、血管并發(fā)癥（如穿刺部位血腫、假性動脈瘤）等。（二）護理目標1.患者胸悶氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者心功能改善，血壓、心率維持在正常范圍，LVEF有所提高。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)、C反應蛋白等感染指標正常。4.患者手術前后無明顯出血傾向，穿刺部位無血腫、出血等并發(fā)癥。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握TAVR手術相關知識、術后康復及自我護理知識。7.患者住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和有效處理。（三）護理措施1.氣體交換受損的護理措施：（1）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸悶氣促癥狀變化，監(jiān)測血氧飽和度，每2小時1次，必要時持續(xù)心電監(jiān)護。（2）給予患者半坐臥位或端坐位，減少回心血量，減輕肺部淤血。（3）根據(jù)血氧飽和度情況給予鼻導管或面罩吸氧，氧流量2-4L/min，維持血氧飽和度在95%以上。（4）遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）、正性肌力藥物（如多巴胺）等，減輕心臟負荷，改善心功能。（5）限制患者活動量，急性期臥床休息，逐漸增加活動量，避免劇烈活動。2.心輸出量減少的護理措施：（1）嚴密監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓、心率變化，每1小時1次，記錄24小時出入量。（2）避免情緒激動、勞累等誘發(fā)心功能不全的因素。（3）遵醫(yī)囑給予降壓、降糖、調(diào)脂、改善心肌供血等藥物治療，嚴格控制血壓、血糖、血脂水平。（4）飲食指導：給予低鹽、低脂、低糖飲食，控制液體攝入量，每日液體入量控制在1500ml以內(nèi)。（5）觀察患者有無頭暈、乏力、尿量減少等心輸出量不足的表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生處理。3.有感染風險的護理措施：（1）保持病室環(huán)境清潔，空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作技術，尤其是在進行靜脈穿刺、導尿、換藥等操作時。（3）觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，體溫超過38.5℃時及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予降溫處理。（4）加強口腔護理，每日2次，保持口腔清潔。（5）術前遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，術后根據(jù)病情繼續(xù)使用抗生素。4.有出血風險的護理措施：（1）術前評估患者凝血功能，告知患者及家屬手術前后抗凝藥物的使用方法及注意事項。（2）術后密切觀察穿刺部位有無出血、血腫，敷料是否干燥，每30分鐘觀察1次，持續(xù)2小時后改為每1小時觀察1次，6小時后改為每2小時觀察1次。（3）觀察患者有無皮膚黏膜出血點、瘀斑，牙齦出血，鼻出血，嘔血，黑便，血尿等出血表現(xiàn)。（4）遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血功能，根據(jù)INR值調(diào)整抗凝藥物劑量。（5）指導患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止穿刺部位出血。5.焦慮的護理措施：（1）主動與患者溝通交流，了解患者的焦慮原因，給予心理疏導和安慰。（2）向患者及家屬詳細介紹TAVR手術的過程、優(yōu)點、成功率及術后康復情況，展示成功案例，增強患者的信心。（3）創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，保證患者充足的睡眠。（4）鼓勵患者家屬給予患者情感支持，多陪伴患者。6.知識缺乏的護理措施：（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種形式，向患者及家屬介紹TAVR手術的相關知識，包括手術原理、手術方式、術前準備、術后護理等。（2）向患者及家屬講解術后用藥的目的、劑量、用法、不良反應及注意事項。（3）指導患者術后飲食、活動、休息等康復知識，告知患者術后定期復查的重要性及復查項目。（4）耐心解答患者及家屬的疑問，確?；颊呒凹覍倮斫獠⒄莆障嚓P知識。7.潛在并發(fā)癥的護理措施：（1）心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心電圖變化，注意有無室性早搏、室速、房顫等心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（2）急性腎損傷：監(jiān)測患者尿量、腎功能變化，每小時記錄尿量，每日監(jiān)測肌酐、尿素氮等指標，保證充足的腎灌注，避免使用腎毒性藥物。（3）腦卒中：觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況，有無頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（4）血管并發(fā)癥：密切觀察穿刺部位有無血腫、假性動脈瘤，觀察下肢血液循環(huán)情況，包括皮膚溫度、顏色、感覺、足背動脈搏動等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.心理護理：患者入院后因?qū)κ中g不了解，擔心手術風險及預后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠差。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽患者的顧慮，向患者及家屬詳細介紹TAVR手術的優(yōu)勢、我院手術團隊的經(jīng)驗及成功案例，并邀請術后康復良好的患者與該患者交流，分享經(jīng)驗。通過一系列心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量有所改善。2.術前準備：（1）完善各項檢查：協(xié)助患者完成心電圖、心臟超聲、冠脈造影、血常規(guī)、凝血功能、生化檢查等術前檢查，確保檢查結(jié)果準確無誤，并及時將檢查結(jié)果匯報給醫(yī)生。（2）皮膚準備：術前1天為患者進行雙側(cè)腹gu溝、會陰部皮膚清潔及備皮，預防手術部位感染。（3）腸道準備：術前1天晚給予患者聚乙二醇電解質(zhì)散口服行腸道清潔，術前6小時禁食、禁飲，防止術中嘔吐、誤吸。（4）藥物準備：術前遵醫(yī)囑停用氯吡格雷片5天，改為低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每12小時1次，行橋接治療；繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、降壓藥、降糖藥等。（5）其他準備：術前訓練患者床上排便、排尿，避免術后尿潴留；準備好術中所需的藥品、器械及急救物品。3.病情觀察：術前密切觀察患者胸悶氣促癥狀、生命體征及血氧飽和度變化，患者入院時血氧飽和度92%，給予鼻導管吸氧2L/min后，血氧飽和度維持在95%-97%；血壓波動在130-140/80-85mmHg，心率80-90次/分，呼吸20-22次/分。遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mg口服，每日1次，患者尿量增加，胸悶氣促癥狀有所緩解。（二）術后護理1.術后即刻護理：患者于2025年3月15日在全麻下行經(jīng)導管主動脈瓣植入術，手術歷時120分鐘，術后安返心臟重癥監(jiān)護室（CCU）。術后即刻給予持續(xù)心電監(jiān)護、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測?；颊叻凳視r神志清楚，體溫36.8℃，心率78次/分，有創(chuàng)血壓125/75mmHg，中心靜脈壓8-H?O，血氧飽和度98%（面罩吸氧4L/min）。雙側(cè)腹gu溝穿刺部位壓迫止血，敷料干燥，無出血、血腫。遵醫(yī)囑給予多巴胺注射液5μg/（kg·min）靜脈泵入，維持血壓穩(wěn)定；給予頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次，預防感染；給予補液、營養(yǎng)支持等治療。2.術后24小時護理：（1）生命體征監(jiān)測：每30分鐘監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫及血氧飽和度1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時1次?；颊咝g后2小時心率波動在75-85次/分，血壓120-130/70-80mmHg，呼吸18-20次/分，體溫36.5-37.2℃，血氧飽和度97%-99%。術后6小時停用多巴胺注射液，血壓維持在125/75mmHg左右。（2）穿刺部位護理：每30分鐘觀察雙側(cè)腹gu溝穿刺部位有無出血、血腫，敷料是否干燥，足背動脈搏動情況。術后4小時解除壓迫止血，穿刺部位無出血、血腫，足背動脈搏動良好，皮膚溫度、顏色正常。（3）尿量及腎功能監(jiān)測：每小時記錄尿量，術后24小時尿量約1800ml，尿色清亮。術后復查肌酐125μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，較術前有所下降，提示腎功能有所改善。（4）心電圖監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心電圖變化，術后未出現(xiàn)明顯心律失常。（5）飲食護理：術后6小時給予患者少量溫開水，無不適后逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，術后12小時改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。（6）活動護理：術后24小時內(nèi)臥床休息，協(xié)助患者翻身、按摩下肢，預防壓瘡及深靜脈血栓形成。3.術后1-3天護理：（1）病情觀察：患者胸悶氣促癥狀明顯緩解，可在床上坐起活動，無頭暈、乏力等不適。生命體征穩(wěn)定，體溫36.5-37.0℃，心率70-80次/分，血壓120-130/70-80mmHg，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-99%（鼻導管吸氧2L/min）。術后第2天停用面罩吸氧，改為鼻導管吸氧2L/min；術后第3天停用鼻導管吸氧，血氧飽和度維持在96%以上。（2）穿刺部位護理：每日更換穿刺部位敷料，觀察有無紅腫、滲液，穿刺部位愈合良好，無感染跡象。（3）實驗室檢查：術后第1天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細胞比例68%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)170×10?/L；凝血功能：INR1.3；生化檢查：肌酐120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血糖（空腹）7.2mmol/L，BNP600pg/ml。術后第3天復查BNP400pg/ml，較術前明顯下降。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd（術后服用6個月）、阿托伐他汀鈣片20mgqn、硝苯地平控釋片30mgqd、二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列美脲片2mgqd。向患者及家屬講解藥物的作用、用法、不良反應及注意事項，確?；颊甙磿r按量服藥。（5）活動護理：術后第1天協(xié)助患者在床上坐起、活動四肢；術后第2天協(xié)助患者床邊站立、緩慢行走；術后第3天患者可在病房內(nèi)自由活動，活動量逐漸增加，但避免劇烈活動。（6）飲食護理：給予低鹽、低脂、低糖易消化飲食，少量多餐，避免暴飲暴食。鼓勵患者多進食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類等，促進身體康復。4.術后4-7天護理：（1）病情觀察：患者無胸悶氣促、頭暈、乏力等不適癥狀，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常。生命體征穩(wěn)定，各項實驗室指標基本正常。術后第5天復查心臟超聲：主動脈瓣跨瓣壓差25mmHg，瓣口面積1.8-2，LVEF50%，較術前明顯改善。（2）并發(fā)癥觀察：住院期間患者未出現(xiàn)感染、出血、心律失常、急性腎損傷、腦卒中、血管并發(fā)癥等嚴重并發(fā)癥。（3）健康宣教：向患者及家屬詳細講解術后康復注意事項，包括飲食、活動、用藥、復查等。指導患者術后避免劇烈運動、重體力勞動，逐漸增加活動量；保持心情舒暢，避免情緒激動；注意個人衛(wèi)生，預防感染；按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥；定期復查心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、凝血功能、生化檢查等，術后1個月、3個月、6個月、1年各復查1次，如有不適及時就診。（4）出院指導：患者術后7天病情穩(wěn)定，各項指標正常，準予出院。出院時為患者發(fā)放出院指導手冊，告知患者出院后注意事項及聯(lián)系x，以便患者隨時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：本次護理過程中，充分發(fā)揮了心內(nèi)科醫(yī)生、CCU護士、麻醉科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生等多學科團隊的協(xié)作作用，術前共同評估患者病情，制定個性化的手術及護理方案；術中密切配合，確保手術順利進行；術后共同監(jiān)測患者病情變化，及時處理各種問題，提高了護理質(zhì)量和患者的治療效果。2.個性化護理計劃：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況、心理狀態(tài)等，制定了個性化的護理計劃，針對患者的氣體交換受損、心輸出量減少、焦慮等護理診斷，采取了有效的護理措施，滿足了患者的個體化需求，促進了患者的康復。3.細致的病情觀察：術后密切觀察患者的生命體征、病情變化、穿刺部位情況、實驗室指標等，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生處理，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。例如，術后密切監(jiān)測患者的腎功能變化，通過保證充足的腎灌注、避免使用腎毒性藥物等措施，患者術后腎功能較術前有所改善，未發(fā)生急性腎損傷。（二）護理不足1.術后早期活動指導不夠細化：雖然術后按照護理計劃逐漸增加了患者的活動量，但在活動指導的細節(jié)方面還存在不足，如活動的強度、時間、頻率等沒有根據(jù)患者的具體感受進行及時調(diào)整，導致患者在術后第2