經(jīng)皮冠狀動脈瘺栓塞術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者女性，58歲，因“反復(fù)胸悶、心悸3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶，位于胸骨中下段，呈壓榨樣，伴心悸，休息5-10分鐘后可自行緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，日?；顒蛹纯烧T發(fā)，持續(xù)時(shí)間延長至15-20分鐘，休息后緩解不明顯，遂來我院就診。門診行心電圖檢查提示“竇性心律，ST-T段輕度壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）”，以“冠狀動脈疾??？”收入心血管內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者入院前3個(gè)月出現(xiàn)活動后胸悶、心悸，無胸痛、氣促、頭暈、黑矇等癥狀。近1周癥狀加重，發(fā)作頻率增加至每日3-4次，夜間偶有胸悶不適，影響睡眠。發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，身高160-，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神可，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心率88次/分，律齊，心音有力，胸骨左緣第3-4肋間可聞及3/6級連續(xù)性機(jī)器樣雜音，P?不亢進(jìn)。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、高脂血癥病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史。家族史：父親患有冠心病，母親健康，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日門診）：竇性心律，心率85次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波低平。2.心臟超聲（2025年3月11日）：左心房內(nèi)徑38mm，左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，左心室收縮末期內(nèi)徑35mm，射血分?jǐn)?shù)62%。冠狀動脈瘺（右冠狀動脈-右心室瘺），瘺口直徑約4mm，右冠狀動脈近中段擴(kuò)張，內(nèi)徑約6mm，左冠狀動脈未見明顯異常。各心腔大小及室壁運(yùn)動未見明顯異常，瓣膜形態(tài)及功能未見異常。3.冠狀動脈CTA（2025年3月12日）：右冠狀動脈起源正常，近中段明顯擴(kuò)張，最大內(nèi)徑約7mm，遠(yuǎn)端走行迂曲，于右心室前壁近心尖部形成瘺口，瘺口直徑約4.2mm，造影劑經(jīng)瘺口流入右心室。左冠狀動脈主干、前降支、回旋支及其分支未見明顯狹窄或擴(kuò)張。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月10日）：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白128g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.01ng/ml。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.3mg/L。（五）護(hù)理評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，均在正常范圍，但需警惕術(shù)后血壓波動。2.意識狀態(tài)：神志清楚，精神可，對疾病認(rèn)知程度一般，存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。3.心血管系統(tǒng)：胸悶、心悸癥狀明顯，胸骨左緣第3-4肋間可聞及3/6級連續(xù)性機(jī)器樣雜音，心電圖提示ST-T段改變，心臟超聲及冠狀動脈CTA明確冠狀動脈瘺診斷。4.心理狀態(tài)：患者因?qū)膊〖笆中g(shù)不了解，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠欠佳。5.自理能力：日常生活自理能力評分（Barthelx）90分，可獨(dú)立完成日?；顒?，但活動后易出現(xiàn)胸悶、心悸。（六）護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與冠狀動脈瘺導(dǎo)致心肌供血不足、心功能潛在受損有關(guān)。2.焦慮：與對疾病性質(zhì)、手術(shù)過程及預(yù)后不了解有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏經(jīng)皮冠狀動脈瘺栓塞術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理相關(guān)知識。4.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與介入手術(shù)穿刺、使用抗凝藥物有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與介入手術(shù)操作、留置靜脈導(dǎo)管有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心律失常、心包填塞、栓塞（如腦栓塞、肺栓塞）、穿刺部位血腫或假性動脈瘤等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理問題：氣體交換受損護(hù)理措施：（1）囑患者臥床休息，減少活動量，避免劇烈運(yùn)動及情緒激動，減輕心肌耗氧。（2）給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），改善心肌供氧。（3）密切監(jiān)測患者胸悶、心悸癥狀變化，記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。（4）遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，如心電圖、心臟超聲等，評估心功能情況。（5）備好急救藥品及設(shè)備，如硝酸甘油、除顫儀等，以防病情變化。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前胸悶、心悸癥狀得到緩解，活動耐力有所提高，無呼吸困難等氣體交換障礙表現(xiàn)。2.護(hù)理問題：焦慮護(hù)理措施：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解焦慮的原因及程度。（2）向患者及家屬詳細(xì)介紹經(jīng)皮冠狀動脈瘺栓塞術(shù)的手術(shù)原理、過程、安全性及成功案例，減輕其對手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂。（3）鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）保持病室環(huán)境安靜、舒適，保證患者充足的睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備及治療。3.護(hù)理問題：知識缺乏護(hù)理措施：（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備等）、術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)要點(diǎn)。（2）針對患者提出的問題，耐心給予解答，確保其理解。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，如深呼吸、有效咳嗽等，為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬掌握經(jīng)皮冠狀動脈瘺栓塞術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理相關(guān)知識，能正確配合各項(xiàng)操作。4.護(hù)理問題：有出血的風(fēng)險(xiǎn)、有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施：（1）術(shù)前完善凝血功能、血常規(guī)等檢查，評估患者出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）指導(dǎo)患者術(shù)前避免服用抗凝藥物（如阿司匹林等），遵醫(yī)囑調(diào)整高血壓用藥。（3）做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前1天清潔穿刺部位（雙側(cè)腹gu溝區(qū)）皮膚，剃毛，并用碘伏消毒，預(yù)防感染。（4）術(shù)前更換清潔病號服，保持穿刺部位皮膚清潔干燥。（5）遵醫(yī)囑術(shù)前給予抗生素皮試，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)得到評估和控制，無感染跡象出現(xiàn)。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理問題：有出血的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施：（1）術(shù)后密切觀察穿刺部位有無出血、滲血、血腫形成，定時(shí)觸摸穿刺側(cè)足背動脈搏動，觀察下肢皮膚溫度、顏色及感覺。（2）穿刺部位用沙袋壓迫6-8小時(shí)，囑患者穿刺側(cè)下肢制動24小時(shí)，避免彎曲、活動過度。（3）監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，避免血壓過高導(dǎo)致穿刺部位出血，遵醫(yī)囑合理使用降壓藥物。（4）觀察患者有無牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、黑便等全身出血傾向，定期復(fù)查凝血功能、血常規(guī)。（5）指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，必要時(shí)給予緩瀉劑。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后無穿刺部位出血、血腫及全身出血傾向。2.護(hù)理問題：有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施：（1）保持穿刺部位敷料清潔干燥，若敷料潮濕、污染及時(shí)更換。（2）遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，連續(xù)監(jiān)測3天。（3）保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，減少探視人員，避免交叉感染。（4）指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后無發(fā)熱、穿刺部位感染等感染跡象。3.護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥（心律失常、心包填塞、栓塞等）護(hù)理措施：（1）術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切觀察心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，如室早、室速、房顫等，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生處理。（2）觀察患者有無胸痛、呼吸困難、血壓下降、頸靜脈怒張等心包填塞癥狀，定期復(fù)查心臟超聲。（3）監(jiān)測患者意識狀態(tài)、肢體活動情況，觀察有無頭痛、頭暈、肢體麻木、無力等栓塞癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（5）鼓勵患者術(shù)后早期床上活動，定時(shí)翻身，避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致血栓形成。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后無心律失常、心包填塞、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。4.護(hù)理問題：舒適度改變（穿刺部位疼痛、下肢制動不適等）護(hù)理措施：（1）評估患者穿刺部位疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如布洛芬）緩解疼痛。（2）協(xié)助患者調(diào)整舒適的臥位，在穿刺側(cè)下肢下方墊軟枕，減輕下肢制動引起的不適。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體活動（非穿刺側(cè)），如踝關(guān)節(jié)屈伸、肌肉收縮等，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕不適。（4）給予患者心理安慰，分散其注意力，緩解疼痛及不適。護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后舒適度得到提高，疼痛及不適癥狀減輕。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護(hù)士立即進(jìn)行全面評估，建立護(hù)理病歷，制定護(hù)理計(jì)劃。入院當(dāng)日，遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），囑患者臥床休息，減少活動。監(jiān)測生命體征每4小時(shí)1次，體溫波動在36.3-36.6℃，脈搏80-88次/分，呼吸18-20次/分，血壓128-135/78-82mmHg。患者主訴活動后仍有胸悶、心悸，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)其避免情緒激動，減少活動量，并密切觀察癥狀變化。針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動與患者及家屬溝通，詳細(xì)介紹疾病知識及手術(shù)相關(guān)信息，展示成功案例圖片及視頻，耐心解答患者提出的“手術(shù)會不會有危險(xiǎn)”“術(shù)后恢復(fù)需要多久”等問題。通過溝通，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與護(hù)士交流。為保證患者充足睡眠，夜間給予病室拉簾，保持安靜，患者睡眠質(zhì)量較前改善。術(shù)前1天，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容：術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水6小時(shí)；雙側(cè)腹gu溝區(qū)皮膚準(zhǔn)備；術(shù)前晚給予肥皂水灌腸；遵醫(yī)囑停用硝苯地平緩釋片，改為短效降壓藥物控制血壓。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，并演示床上排尿、排便方法，患者均能掌握。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，凝血功能、血常規(guī)等指標(biāo)正常，抗生素皮試（頭孢呋辛）陰性。術(shù)前當(dāng)日晨，測量患者生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓132/80mmHg。協(xié)助患者更換病號服，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（地西泮5mgim）?；颊咔榫w穩(wěn)定，無明顯焦慮，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理過程患者于2025年3月13日在*局麻下行經(jīng)皮冠狀動脈瘺栓塞術(shù)，手術(shù)過程順利，于14:00返回病房。術(shù)后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。返回病房時(shí)患者神志清楚，精神可，主訴穿刺部位輕微疼痛，無胸悶、心悸、呼吸困難等不適。穿刺部位用沙袋壓迫，穿刺側(cè)下肢制動。1.出血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：術(shù)后密切觀察穿刺部位，發(fā)現(xiàn)敷料干燥，無出血、滲血。每小時(shí)觸摸穿刺側(cè)足背動脈搏動，搏動有力，下肢皮膚溫度、顏色正常，感覺良好。監(jiān)測血壓波動在125-130/75-80mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予短效降壓藥物控制血壓。術(shù)后2小時(shí)，患者主訴穿刺部位有輕微滲血，立即通知醫(yī)生，給予更換敷料，并重新加壓包扎，之后未再出現(xiàn)滲血。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便，給予乳果糖口服液10mlpoqd預(yù)防便秘。術(shù)后復(fù)查凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.0秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.10，活化部分凝血活酶時(shí)間36秒，無明顯異常。2.感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5givgttq12h預(yù)防感染，連續(xù)使用3天。每日監(jiān)測體溫4次，體溫均在36.2-36.7℃之間，無發(fā)熱。保持穿刺部位敷料清潔干燥，術(shù)后第2天更換敷料時(shí)，穿刺部位皮膚無紅腫、滲液，無感染跡象。病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，限制探視人員，保持環(huán)境清潔。3.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，心率波動在75-85次/分，心律齊，未出現(xiàn)心律失常。密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難等癥狀，患者未主訴不適。術(shù)后6小時(shí)復(fù)查心臟超聲：冠狀動脈瘺栓塞術(shù)后，瘺口未見明顯殘余分流，各心腔大小及室壁運(yùn)動正常，無心包積液。監(jiān)測患者意識狀態(tài)清楚，肢體活動自如，無頭痛、頭暈等栓塞癥狀。術(shù)后12小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行床上非穿刺側(cè)肢體活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、肌肉收縮等，促進(jìn)血液循環(huán)。4.舒適度護(hù)理：患者術(shù)后主訴穿刺部位疼痛，疼痛評分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpo，30分鐘后疼痛緩解，疼痛評分降至1分。協(xié)助患者調(diào)整臥位，在穿刺側(cè)下肢下方墊軟枕，減輕下肢制動引起的不適。術(shù)后6小時(shí)，患者主訴下肢麻木，責(zé)任護(hù)士為其進(jìn)行下肢按摩（非穿刺部位），促進(jìn)血液循環(huán)，麻木癥狀逐漸緩解。5.飲食與活動護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，患者無惡心、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，之后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、易消化食物，避免辛辣刺激性食物。術(shù)后24小時(shí)，解除穿刺部位沙袋壓迫，協(xié)助患者在床上坐起，逐漸床邊站立、行走，活動量循序漸進(jìn)，患者無不適反應(yīng)。6.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mgpoqd、氯吡格雷片75mgpoqd抗血小板治療，低分子肝素鈣注射液4000IUihq12h抗凝治療（使用3天）。向患者講解藥物作用、用法及注意事項(xiàng)，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑等不良反應(yīng)。繼續(xù)給予降壓藥物控制血壓，血壓穩(wěn)定在120-130/70-80mmHg。7.心理護(hù)理：術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)成功，瘺口已成功栓塞，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者表達(dá)術(shù)后感受，給予心理支持和安慰。患者情緒穩(wěn)定，積極配合術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次經(jīng)皮冠狀動脈瘺栓塞術(shù)個(gè)案護(hù)理中，通過全面的術(shù)前評估、系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃制定及細(xì)致的術(shù)后護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)前胸悶、心悸癥狀得到緩解，焦慮情緒減輕，順利完成手術(shù)。術(shù)后無穿刺部位出血、感染、心律失常、心包填塞、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，穿刺部位疼痛及下肢制動不適得到有效緩解，患者舒適度提高。術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年3月18日出院，出院時(shí)患者無胸悶、心悸等不適，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位愈合良好。患者及家屬對護(hù)理工作滿意度較高，評分98分。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.術(shù)后疼痛管理不夠精準(zhǔn)：患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位疼痛，給予止痛藥物后疼痛緩解，但在疼痛評估時(shí)，僅采用數(shù)字評分法，未結(jié)合患者的表情、肢體語言等進(jìn)行綜合評估，可能存在疼痛評估不夠全面的情況。2.康復(fù)指導(dǎo)深度不足：術(shù)后雖然對患者進(jìn)行了飲食、活動等康復(fù)指導(dǎo)，但指導(dǎo)內(nèi)容較為籠統(tǒng)，未根據(jù)患者的具體情況（如高血壓病史）制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，對患者出院后的長期康復(fù)管理關(guān)注不夠。3.患者及家屬健康宣教的持續(xù)性有待加強(qiáng)：術(shù)前、術(shù)后雖進(jìn)行了健康宣教